医院妇科常见疾病分级诊疗指南

PAGEPAGE31妇科常见疾病分级诊疗指南外阴及阴道炎症外阴及阴道炎是妇科最常见的疾病，各年龄组均可发革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌、革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌、兼性厌氧菌、支原体及假丝酵母菌。正常阴道的酸性环境pH≤4.（多在3.8-4.4。外阴及阴道炎症的共通特点是性质及瘙痒程度不同。细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病滴虫性阴道炎症状分泌物轻度瘙痒白色，均质，腥臭重度瘙痒，烧灼感白色，豆腐渣样分泌物增多，轻度瘙痒稀薄、脓性、特点pH味＞4.5＜4.5泡沫状＞4.5胺试验阳性阴性可为阳性显微镜线索细胞，极少白芽生孢子及假阴道毛滴虫，检查细胞菌丝，少量白细多量白细胞胞一级医院可以经过症状、体征、妇科检查、分泌物检查初步判断查或处理。二级医院体等特殊感染者，可转上级医院进一步治疗。三级医院由具有丰富临床经验的副主任医师及以上职称的医师接诊。进行病史、查体、分泌物检查等扶助检查，必要时行分泌物支原体、衣原体等特殊菌种培养，进一步明确诊断，症状好转、病情稳定后，可转二级医院随诊。盆腔炎性疾病泌物增多，甚至发热、寒战。盆腔炎性疾病诊断标准最低标准宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附件标准体温超过38.3℃（口表）红细胞沉降率升高血C-反映蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特异标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎MRI伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象一级医院一步检查或处理。二级医院接受转诊患者，进行症状、体征进一步问诊，必要时行C-可转上级医院进一步治疗。三级医院由具有丰富临床经验的副主任医师及以上职称的医师转二级医院继续治疗。子宫内膜异位症子宫内膜异位症是子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位。异位内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和壁层腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见。临床主要表现为持续性加重的盆腔粘连、下腹痛、痛经、不孕、月经异常等。超声、CA125病理检查方可确诊。一级医院续进一步诊治。二级医院（如CA125等激素、口服避孕药等药物治疗或手术治疗。关于于深部浸润型子宫内膜异位症、特殊部位病灶、诊断不清、合并且其他疾病或无条件检查者，可上级医院进一步治疗。三级医院由有经验的副高级及以上级别医师接诊由二级医院转根据指南制定治疗方案。诊断明确、治疗方案确定、病情稳定后，可转下级医院继续治疗。生殖器官发育异常是子宫发育异常，其次是宫颈及阴道。2013年欧洲ESHRE/ESGE生殖道发育异常分类U0宫U1宫a.T型子宫b.幼稚子宫c.其他U2宫不完全完全性U3宫不完全完全性c.双角纵隔U4宫a.伴残角宫腔（交通/不交通）b（腔/无残角）U5a（双侧或单全侧）b.无残角宫腔（双侧/单侧始基子宫或发育不全）U6型主型子宫异常主型子宫异常亚型宫颈/阴道异常并且存分型C0正常宫颈C1纵隔宫颈C2双（正常）C3单宫颈发育不全C4宫颈发育不全V0 正常阴道V1 隔V2 阻塞性阴道纵隔V3 阴道横隔或/处女膜闭锁V4 阴道发育不全一级医院能。可疑者转二级医院继续进一步诊治。二级医院（MRI）等，诊断生殖器官发育异常及其类型。根据分型进一步治疗。三级医院由有经验的副高级及以上级别医师接诊由二级医院转转下级医院继续治疗。盆底功能障碍女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持薄垂分度（POP-Q分度法：分 内度0 无脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp-3cmC、2cmC值＜（TVL-2cm）Ⅰ 脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值＜-1cmⅡ 1cm，即量化值＞-1cm，但＜+1cmⅢ 1cm2cm，即量化值＞1cm，但＜（TVL-2cm）Ⅳ 垂超过阴道总长度-2cm，即量化值>（TVL-2cm）一级医院者，转二级医院进一步诊治。二级医院满意者，可转上级医院进一步治疗。三级医院由有经验的副高级及以上级别医师接诊。有手术指征案。手术后病情稳定者，可转下级医院继续随诊。外阴肿瘤主要有上皮来源的外阴乳头瘤、汗腺腺瘤及中胚叶来源的纤（intraeptithelialneoplasia，VIN）是一组外阴病变的病理学诊断名称，囊括外阴鳞状上皮内瘤变和外阴非鳞状上皮（PagetⅠ期病变限于外阴ⅠA 肿瘤最大经线≤2cm1.0mm，无淋巴结转移ⅠB 肿瘤最大经线＞2cm1.0mm或会阴，无淋巴结转移Ⅱ期任何大小的肿瘤侵犯至会阴邻近结构（1/3阴道、肛门），无淋巴结转移Ⅲ期任何大小的肿瘤有或无侵犯至会阴邻近结构（1/31/3），有腹股沟-股淋巴结转移ⅢA （i）1（≥5mm），或（ii）1-2移（＜5mm）ⅢB （i）≥2（≥5mm），或(ii)≥3移（＜5mm）ⅢC 阳性淋巴结伴囊外扩散Ⅳ期肿瘤侵犯其他区域（Ⅳ期肿瘤侵犯其他区域（2/32/3或远处转移ⅣA肿瘤侵犯至下列任何部位：（i）上尿道和（或）阴道粘膜、膀胱粘膜、直肠粘膜，或固定在骨盆壁，或（ii）腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成。ⅣB任何部位（囊括盆腔淋巴结）的远处转移一级医院肿物者转二级医院进一步诊治。二级医院院。三级医院经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的行CT、MRI、膀胱镜、直肠镜等检查，了解病疗后，可转二级医院随诊。宫颈疾病宫颈上皮内瘤(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)：CIN型，CINⅢ级指重度异型及原位癌。其他类型。巨检类型分外生型、内生型、溃疡型和颈管型。临床分期如下：Ⅰ肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体可以被忽略）ⅠA镜下浸润癌，间质浸润深度≤5.0mm，水平浸润范围≤7.0mmⅠ 间质浸润深度≤3.0mm，水平浸润范围≤7.0mmA1Ⅰ 间质浸润深度但不超过水平浸润范围A2 7.0mmⅠB 期Ⅰ 临床肉眼可见病灶最大直径≤4.0cmB1Ⅰ 临床肉眼可见病灶最大直径＞4.0cmB2肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下ⅡA 无宫旁组织浸润临床肉眼可见病灶最大直径≤4.0cmA1临床肉眼可见病灶最大直径＞4.0cmA2ⅡB 有鲜明宫旁组织浸润Ⅲ 肿瘤侵及盆壁和/或侵及阴道下1/3/无功能肾ⅢA 1/3，未侵及盆壁ⅢB 肿瘤侵及盆壁和/或导致肾盂积水或无功能肾Ⅳ 肿瘤超出真骨盆或（活检证实）状水肿不能分为Ⅳ期Ⅳ 肿瘤侵及临近器官AⅣ 肿瘤侵及远处器官B一级医院可以行常规妇科检查、宫颈癌细胞学筛查（TCT、宫颈处理。二级医院接受转诊患者行宫颈TCT、HPV检测，有阴道镜检查指征者行阴道镜检查必要时镜下宫颈活检若为CINⅠ－依照《临床诊疗指南-妇产科学分册(中华医学会编著人民卫生出版社)处理(2)若为CINⅢ或ⅠA1期宫颈浸润癌根据 临床诊疗指南-妇产科学分册 的治疗方案处理，有条件的医院可予治疗，无条件者转三级医院治疗。(3)若为ⅠA2期及以上的宫颈浸润癌转三级医院治疗。三级医院MRI医院随诊。子宫内膜癌子宫内膜不典范增生：指子宫内膜腺体增生并且有细胞不典范，表现为在单纯型或复杂型增生的基础上，腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加、1/3子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿型)和非雌激素依赖型(Ⅱ型)。雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌囊括浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌等。临床分期如下：Ⅰ期 癌局限于子宫ⅠA 肿瘤局限于内ⅠB 肿瘤浸润肌层<1/2肌ⅠC 肿瘤浸润肌层>1/2肌Ⅱ期 癌累及宫体和宫颈，但是没有子宫外转ⅡA 仅宫颈管腺体受累ⅡB 宫颈间质受累Ⅲ期 癌扩散到宫外，但是仍局限于真骨盆ⅢA 肿瘤侵犯浆膜面和/或附件和/或腹腔细胞学阳ⅢB 阴道转移ⅢC 转移至盆腔和/或腹主动脉旁淋巴Ⅳ期 癌侵犯膀胱或肠粘膜或远处转移ⅣA 肿瘤侵犯膀胱和/或肠粘膜ⅣB 肿瘤已有远处转移，囊括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移一级医院阴道排液者，或B二级医院B(1)若为子宫内膜息肉、子宫内膜单纯性或复杂性增生等良性病变，依照 临床诊疗指南-妇产科学分册 处理。(2)（3）为子宫内膜不典范增生或子宫内膜癌，转三级医院治疗。三级医院经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称CTMRI卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤囊括：①上皮性癌：分为浆液性、粘液性；最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，即库肯勃氏瘤。卵巢癌手术病理分期如下Ⅰ期 肿瘤局限于卵巢ⅠA 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹腔积液中未找到恶性细胞ⅠB 中未找到恶性细胞ⅠC 卵巢表面有肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液发现恶性细胞Ⅱ期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转ⅡA 蔓延和/或转移至子宫或输卵管ⅡB 蔓延至其他盆腔组织ⅡC ⅡA液或腹腔冲洗液发现恶性细胞Ⅲ期肿瘤侵及一侧或双侧卵巢，并且有组织学证实的盆腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结转移；肝脏表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜ⅢA肿瘤局限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹腔腹膜ⅢBⅢB2cm，淋巴结阴性ⅢC盆腔外腹膜转移灶直径＞2cm，和（或）区域淋巴结转移Ⅳ期肿瘤侵及一侧或双侧卵巢，并且有远处转移，有胸腔积液且胸腔种植细胞阳性，肝实质转移一级医院根据病史、妇科检查、B级医院处理。二级医院患者行妇科检查、B超及肿瘤标记物检测：(１)若囊肿＜5cm，妇科检查囊肿光滑活动，B肿瘤标记物正常，无症状者可３月后复查。(２)肿瘤标记物5cm、观察３月持续存在，或肿块≥5cm，应行开腹或腹腔镜探查术。(３)肿瘤标记物升高及盆腔包块固定，高度疑为卵巢恶性肿瘤者，转诊至三级医院。三级医院经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接受卵巢癌患者。手术后，需进行化疗者，原则上在三级医院进行相应处理，也可转具有化疗条件的下级医院。子宫肌瘤多发子宫肌瘤。子宫粘膜下肌瘤分型：①050％；③Ⅱ向肌层扩展＞50％。一级医院B(7.06.03-6次。(2)需手术治疗的子宫肌瘤患者，转二级医院。二级医院诊断为子宫肌瘤，若为下列情况，转诊至三级医院：①8cm；②宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及Ⅱ型子宫4④直径＞3cm性变者。三级医院南-妇产科学分册》予以相应处理。完成治疗后，可转下级医院随诊。妊娠滋养细胞疾病膜癌（简称绒癌）及胎盘部位滋养细胞肿瘤。侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则方面60%继发于葡萄胎妊娠，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。侵蚀性葡萄胎镜下可见水泡状组织浸入子宫肌层，有绒毛结构（或绒毛阴影）表现为异常阴道流血，经血行播散，肺转移最常见。滋养细胞肿瘤解剖学分期Ⅰ期 病变局限于子宫病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、Ⅱ期 阔韧带）Ⅲ期 病变转移至肺，有或无生殖系统病Ⅳ期 一切其他转移特殊类型的滋养细胞肿瘤。一级医院者，转二级医院进一步诊治。二级医院HCGX功能亢进及贫血等合并且症，应先关于症处理并且转至上级医院清宫。若考虑为恶性妊娠滋养细胞肿瘤应转至三级医院进一步诊治。三级医院问诊、查体及超声、HCG、XCT进行治疗。完成治疗、病情稳定后，可转下级医院随诊。绝经综合征绝经综合征指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所绝经更易发生绝经综合征。系统疾病等。一级医院注意除外相关症状的器质性病变及精神疾病。关于于确诊者，可给予心理疏导，鼓励建立健康生活方式，补充钙剂、维生二级医院经过病史、临床表现及扶助检查（FSH、E2等）绝经期综合征。并且进一步除外相关症状的器质性病变及精神疾病。有激素补充治疗的适应症、无禁忌症及慎用症时，可转至三级医院进一步诊治。关于于无法除外器质性疾病或精神疾病者转三级医院。三级医院除外相关症状的器质性病变及精神疾病，确诊绝经期综合征随诊。高催乳素血症高催乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）水平升高，大于1.14nmol/（25μg/L。当PRL水平轻度升高时，需反复测定确诊。垂体疾病是最常见的病因。临床主要表现为月经改变、溢乳与不孕不育，垂体腺瘤的压迫症状及其他。一级医院PRLPRLHPRL三级医院。二级医院经过病史、临床表现及扶助检查，诊断HPRL，并且行垂体MRI。可予药物治疗。关于于药物治疗效果欠佳、合并且垂体病变、或存在眼底改变时，转三级医院。三级医院需由有经验的妇科内分泌专科医师(副高医师以上)接受情稳定后，可转下级医院随诊。闭经哺乳期及绝经后不来月经属于生理现象。病理性闭经则原因复杂，不仅局限于生殖系统，也与全身多系统或某些特殊器原发性闭经指年龄＞14＞166经周期停滞3个周期以上。按生殖轴病变和功能失调部位分：下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性WHO水平正常或低下，催乳素（PRL）水平正常。Ⅲ型：FSH后再选择相关检查深入分析是哪一种疾病导致闭经并且给予相南实施救治：一级医院激素试验。孕激素试验阳性（用孕激素后有撤退性出血WHOⅡ型，可给予孕激素后半周期疗法。孕激素试验阴性者转二级医院。二级医院关于于一级医院转诊的原发性闭经者经过病史、查体、扶助检查了解是否为处女膜闭锁。如果为处女膜闭锁行处女膜切开成形术，如果不是处女膜闭锁转三级医院。继发性闭经、后无撤退性出血)，应反复一次试验，仍为阴性考虑为子宫性闭经。根据病史考虑需要进行宫腔镜检查者转三级医院。(E、P、FSH、LH、T、PRL)、甲状腺功能相关激素检测、肾上腺激素及相关检查、染色体检查、脑CT无条件则转诊三级医院。三级医院处理由二级医院转诊来的继发性闭经患者。需由有经验助检查，区分原发性闭经的病因部位，诊治性分化异常。关于于子宫性闭经者，可行宫腔镜检查，确定闭经原因。治疗困难的闭经应在三级医院进行。诊断明确、治疗方案确定、病情稳定后，可转下级医院继续治疗。异常子宫出血正常月经的定义囊括月经周期的频率和规律性、经期长421-3573-75-80ml。异常子宫出血是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。AUBPALM-COEIN9恶变和癌前病变，凝血障碍，排卵障碍，子宫内膜因素，医源性因素，未分类。一级医院AUBAUBAUBAUBAUBAUBHgb≥100g/