医疗质控本记录参考模板

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模板编写说明与要求

一、本模板以住院科室质控本格式，模拟某住院手术科室3月份、第一季度的质量改良编写，住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季（半年、年）剖析都可参照此基本方法撰写。

二、3月的前三项内容：核心制度履行状况、统计数据、病历质控是靠各科平时的质控活动来填的，本模板不逐个填完，只填后边要剖析的几个数据，实质履行时，各科要自行填满进行剖析。

三、第四项“科室质量改良会”记录，就是靠各科按规范流程开完每个月改良会后，将会中的有关问题分：文字记录部分，即第（一）

点；数据剖析或表述部分，即后边的第（二）（三）（四）（五），共两个部分进行记录。就是说，按规定流程开好改良会，是写好质控记录的基本前提，要摘要点来记，不可以一古脑地所有记在文字记录部分。

四、各科参照模板实质填写记录时，必定要在文字表述方面每个月都有所变化，切忌一模一样、一个面貌，要努力反应科室质控的真切状况。

五、各科已写好的质控记录，必定要打印出纸质资料，有关人员（包含科主任、质管员）要在相应的地点手工署名，必定要按月次序寄存在一个活页文件夹中。

六、各科改良会前的准备不要太复杂，但只需大家在科主任的率领下，每个月的某天是真切地集中坐到一同，用鱼骨图、品管圈的方式，畅所欲言、集思广益，问题的摆出、方法的想出自但是然就丰富了，写起质控记录来就很轻松，最重要的是，全科像这样真切坐到一同，的确能够实打实地解决科室的质量问题，而不会是只走形式了。

七、以下内容，不过一个基本线条，限于专业水平易认知能力，会有不妥之处，仅作参照，各科所写已基本切合模板格式的，就不用大改了。各科务必表现专业特点、专业用语、个性表述，把自己的工作用自己的语言写出来，全院就丰富多彩了。

若有更好，请供应给大家一同交流。（红色字为要点提示内容）WORD格式--可编写-

×××××××医院

临床医疗质量与安全管理

连续改良记录本

年度：2017

科室：某科室

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科室质量与安全管理连续改良工作小组工作制度

一、科室应成立质量与安全管理连续改良工作小组（简称质管小组），科主任为第一责任人，全面负责科室医疗、护理、院感及其余质量与安全管理工作，各小构成员职责应予明确分工。

二、科室质管小组应联合本专业特点及发展趋向，拟订及订正本科室疾病诊断惯例、药物使用规范并组织实行；拟订及订正本科室的各项工作制度、流程及人员岗位职责。

三、科室质管小组应每天监测质量与安全状况，敦促岗位工作人员实时记录在相应的平时记录本（表）上，医、护质控员每个月一定对工作质量进行全面剖析评论，并特意负责填写质量与安全管理连续改良记录本。

四、科主任应每个月主持起码召开一次有全科人员参加的质量改良会，仔细剖析评论本科室质量动向，对需改良的内容提出整顿举措，并仔细做好记录。

五、科室应按要求展开包含病历在内的各样医疗文书的自查，各业务主管部门应增强对科室环节质量的检查，提出整顿建议并查察落真相况，看管记录应实时供应各科室存档。

六、科室记录资料应妥当保留，并按医疗部、护理部、

院感办等部门的要求对口报送每季度、半年、整年的小结或

总结。

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科室质量与安全管理目标

1、

2、

...

（总数一般在15个左右，应包含医、护、院感等要点

指标，应与院级目标、部门拟订的一致目标相适应）

（此页是要求各科新增的部分，必定要打印出来放在

这个地点！）

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科室医疗质量与安全（病案）管理组织及分工

组长：

副组长：

成员：

秘书：

分工：

、主任名：全面负责科室质量与安全管理与改良工作，主持召开月质量改良会，监察各成员扎实展开分管的质控工作。

2、

3、护士长名：辅助科主任管理护理、院感、急救设施、

药品等方面的质控工作。

4、

5、秘书名：，兼任医疗质管员，负责医疗质控本填写、

科级管理目标监测剖析、科室资料盒规范管理工作，辅助科

主任督办有关整顿事项的落实。

6、

7、

8、

（此页是要求各科调整的部分，必定要打印出来放在

这个地点！）

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科室医疗质量与安全管理年度工作计划

一、增强各项管理制度要点是核心制度、要点流程的学习培训并规范履行。

二、严格依照诊断操作技术规范规程展开诊断服务工作，提升诊断服务水平。

三、增强三基三严学习培训，人人掌握基本操作技术如徒手心肺复苏，急救、生命支持类设施操作。

四、做好科室质管小组工作，经过自查，主动发现问题，连续改良质量。

五、踊跃配合、仔细落实主管部门的看管检查和整顿要

求。

六、规范住院首页填报、病历书写。

七、严格履行手术、用药平分级受权规定，坚持做好依法执业。

八、增强医护交流和协作，做好患者十大安全目标管理，提升患者满意度。

（此计划需因科而异，一般以大类型事项来逐条表述，可多可少，一般许多于6条，但必定要以写者自己的口语来自然地表达，切勿异口同声、完好照抄）

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每个月医疗质量与安全控制要点

一月：患者十大安全目标（假设）

二月：

三月：

四月：

五月：

六月：

七月：

八月：

九月：

十月：

十一月：

十二月：

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月医疗质量与安全管理连续改良记录

一、医疗核心制度履行状况（由质管员平时填写）项目优良差项目优良差首诊负责制度核对制度三级查房制度手术安全核查制度√会诊制度手术分级管理制度分级护理制度新技术和新项目准入制度值班和换班制度紧急值报告制度疑难病例议论制度病历管理制度急危重患者急救制度抗菌药物分级管理制度术前议论制度临床用血审查制度死亡病例议论制度信息安全管理制度质管员（署名）：（打印后手工署名）科主任（署名）：（打印后手工署名）

二、住院病历质控表（门急诊科室要质控门急诊病历，平时抽查填写）

科内医疗小抽查层级抽查病历号存在问题描绘组组别

第一小组副组长

（副主任）

抽

查

第二小组

第三小组（每小组抽查份病历）

组长

（科主任）

点

评

第四小组

（各科自查后填写问题项）

（打印后手工署名）

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三、临床科室医疗统计数据（第1页，共2页）

统计项目统计值统计项目统计值出院人次I类切口甲级愈合率%手术人次I类切口味染率%均匀住院日甲级病案率%自动出院人数门诊处方合格率%死亡人数术中迅速（冰冻）切片送检数此中：围手术期死亡人数临床主要诊断、病理诊断切合率非预期重返手术室再手术数住院时间超出30天的患者人数2此中：非预期再手术死亡人数医嘱合格率住院危大病人急救次数恶性肿瘤术前疾病诊断与术后病理诊断符合率%此中：急救成功次数入出院诊断切合率死亡患者数抗菌药物使用率住院病人危重急救成功率门（急）患者抗菌药物处方比率病床周转次数抗菌药物使用强度（DDDs）78病床使用率%使用限制级抗菌药物前微生物标本送检率住院重生儿数使用特别级抗菌药物前微生物标本送检率此中：住院重生儿死亡数I类切口手术预防抗菌药物使用比率门急诊急危大病人急救数I类切口手术预防抗菌药物使时间切合率门急诊急危大病人急救成功数药品收入占医疗收入比率（药占比）34%门急诊急危大病人急救成功率上报医疗安全不良事件例数6产妇数急救设施（物件）完满率此中：阴道临盆数非预期的24/48小时重返重症医学科例数剖宫产数呼吸机有关肺炎的预防例数产妇产伤数呼吸机有关肺炎发生例数此中：器材辅助阴道临盆产伤数中心静脉置管有关血流感染发生例数非器材辅助阴道临盆产伤数留置导管有关泌尿感染发生例数重生儿产伤数重症患者压疮发生例数要点疾病总数人工气道脱出例数

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此中：要点疾病2周再住院数重症患者死亡例数要点疾病1月再住院数特别使用级抗菌药物种；药物名称：手术总例数重症医学科转入转出患者与标准的切合率此中：三级手术例数以下为急诊科专项统计指标四级手术例数急诊留观时间>72小时人数要点手术总数接受急诊诊断的总例数此中：重返手术室再手术数此中：死亡例数择期手术术前住院日>3天例数进入急诊急救室总人数择期手术术后并发症发生数1此中：死亡例数此中：术后并发症致使死亡数急诊分诊与急诊就诊患者例数之比手术前后诊断切合率急诊高危患者在“绿色通道”逗留时间输血例次急诊高危患者收住院比率（%）此中：输血反响发生例次对急诊创伤患者实行“严重程度评估”的比重（已评估例数/患者总数）输血适应征合格率

成份输血比率

自体输血比率

（第2页，共2页）

注：1、数据根源于信息科统计室、病案科首页信息、科内统计等，有些一定是科内的手工记录和采集整理；

2、公共指标各科填写；专科指标本科室填写；

3、各个科室都有专科指标，此中，仅对急诊科特别指了然另需填写的专项

指标，急诊高危患者指以下5类：切合住院指征的外伤性脑血肿，外伤性胸、腹

腔内出血，开放性骨关节损害，急性心肌梗死，急性脑梗死与脑出血。

（以上数据中的公共部分，依据每个月初发送的上月各科数据表尽量填

写完好，从中找出变化较大的、或与科级管理目标不符的数据在改良

会长进行议论剖析）

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四、科内质量与安全管理连续改良会议记录

召开时间：3月4日18时

主持人（科主任）：主任名

记录员：医疗质管员名

参加人员（全科医护人员）：

（签到）（打印后手工署名）

讲话记录（简要记录主要讲话人的概要）：

一、科主任名：这个月收治的病人许多，平时质控的压力也要大些，各位简要地谈一下，只谈问题。

二、质管成员讲话（依据分管事项表述，要点谈存在的问题、剖析原由）

1、某副主任名：病历抽查三组9份，问题病历8份，问题11个，和上月相当，

主假如三级查房、知情赞同书方面的问题，重视不足、过后不补是主要原由。

2、某护士长名：核对制度履行有松动，医护有6人次在核对时，只对单，不问

人，记录上出缺项，主假如培训查核不到位，对制度的要点因素掌握不全面。

3、某副主任名：住院超30天的病人有2例，进行了科内议论并上报，一例多部位骨折需延伸住院，一例是车祸受害方稍微骨裂、病情稳固，后者将与交警联系赶快出院。一例择期手术出现并发症，DDD与药占比超标。

4、某医疗质控员名：科室平时统计数据中的问题数据某副主任已讲了，但药占比是科级质管目标，比上月超标3%，与该手术并发症控制用药许多、少量医生用药还不规范有关，应惹起重视。

5、某护理质控员：本月护理院感的平时质控状况可，手卫生允从性方面，整月中有7人次的医生有所放松，作为手术科室医生，应更为重视此点。

6、某医生成员名：临床路径入组率可，但入构成功率都略有降落，原由是过于着重入组率，把变异可能性大的患者也归入，使成功率降落。

三、科主任；问题反应较全面，当前集中精力先解决药占比超标、核对制度履行不好两个问题，畅所欲言谈方法。

四、全科讲话综述（讲话人质管成员6，其余职工2）

1、增强学习，要点是学后查核；2、增强看管，主任护士长亲身抓，要点是将违规行为归入二级分派；3、增强演示，护士长、某老师（高年资护士名）各带一个组，每周集中医护演示解说一次全程的核对过程。

五、科主任总结：按大家所讲的三点举措，特别是举措的要点，各分管成员去组织落实，由我直接检查改良收效。此外，其余常有问题，各分管成员自行抓紧整顿，争取下月有所好转。

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注：

1、作记录时要按规定流程的五步分一二三四五大点来记。

2、讲话记录必定要擅长从讲话人较长的话中提“筋”来表达。

3、不是每个成员的讲话都要记，只记谈出问题的人的讲话即可。

4、全科讲话时，能够进行综述，直接记大家共同提到的且有效的举措，讲话人

方面则只写成员几个、其余职工几个就行。

（以上的“注”不占页）

（一）本月质控要点工作小结

本月质控要点是患者十大安全目标，在月初就进行了重申。核对制度方面有6人次存在缺点，原由是对制度培训查核不到位，责任心不够强。医护之间的有效交流做得比较好。手术安全核查方面，经过上月的整顿，三方履行及记录有了改良。手卫生允从性与正确率保持在院定目标赞同范围内。特别药物使用方面，本专业控制尚可。紧急值方面，查出有2例接获报告与处理时间的记录不规范，实时进行了纠正。摔倒、坠床、压疮控制理想。不良事件上报6例，没有Ⅰ、Ⅱ级事件，月尾进行了剖析。在鼓舞患者参加医疗安全方面，经过增强医患交流、优良护理服务、完美有关文书，有了显然改良，需要进一步稳固。

（二）医疗核心制度“差”履行状况剖析

（可运用鱼骨图管理工具，逐个剖析致使一个或多个制度差履行的原由。所有管理工具应用时可手工绘制，也可在此电子文档上绘制后打印纸质放进文件夹，下同）

（1）核对制度“差”履行根因剖析本月发生6人次，原由剖析如图，制度了解程度低、看管不力分别为3、2例，占83.3%，是主要原由

（2）/（没有第2就打斜杠）制度“差”履行根因剖析

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（三）住院病历质控剖析

病历质控不合格原由剖析（可运用摆列图管理工具，以出现频次由高到低摆列，频次之和达到80%的问题即为主要问题）

此处略，以改良会记录中分管病历质控的某副主任讲话中提到的8份问题病历中

表现的11个问题进行分类，如分为知情赞同5个、三级查房4个、病程记录1

个、出院小结1个，原由剖析不过是从人即医和病人、法即制度、环即业务量、测即看管等方面找责随意识、培训、查核、看管、病人配合、业务量增加等影响因子，但必定要归位正确、逻辑清楚、有所变化。管理工具方面，可直接用摆列

图找主因。就是11个问题中，因培训不到位致使问题发生的有4个，因看管不

力致使问题发生的占2个，因责随意识不强致使问题发生的占2个，这就是近

80%的所谓主要原由了，节余3个能够其余影响因子各1个来列举。

（四）医疗统计数据剖析

本月变化趋向显然的数据对照（可直接运用直方图或分层法管理工具，将本月与先期进行对照）与原由剖析

此处略，如DDD值，固然本月78已过高，但上月也比较高，在此只提一下要改良即可，其余数据变化不大的，也只略提。这里只关注改良会要要点改良的药占比，将本月的32%与上月的29%进行一个直方图对照，用改良会中提到的原由再表述一遍就行。

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（五）其余事项综述

择取科内医护人员填写的各种学习培训、病例议论、安全管理、院感管理、设施管理、统计或登记等各项特意记录本，以及职能部门上月工作质量查核中发生扣分的主要存在的问题。

此处略。就是将改良会中提到的众多问题中，对（二）（三）（四）的规定动作已写完后剩下的问题，在此更详细一点地表达，如手卫生。

假如质量通告、或其余部门的看管反应资猜中还提到了上述“各种学习培训...

特意记录本”中存在的主要问题，也要在此简要写一点即可。

但一条总原则是：所写所剖析，必定不要杜撰，必定是科室真切的状况，展现再多问题也不用担忧，把举措整实一点。

（六）本月整顿举措

1、上月整顿举措落真相况简述

此处略，上月写了几条，此处就应该对应地写这几条落实的收效。

2、本月整顿举措

（针对上述1个小结、3个剖析、1个综述中存在问题的综合整顿举措）

1）增强核对制度、病历书写规范的学习查核，提升了解程度；

2）增强看管，将核对制度的违规行为归入二级分派；

3）规范病历书写、药占比控制，有关指标不达标的，按医院管理制度直接惩罚到人；

4）护士长和高年资护士名带组，每周集中医护演示解说一次全程的核对过程，

提升履行力。

5）关注手卫生规范，经过随机抽查，进一步提能手卫生允从性和洗手正确率。

6）控制变异性大的病程入组标准，保证路径病种入组率与成功率双达标。

注：此处写出的整顿举措个数是：科主任在改良会上总结的条数+（二）（三）（四）（五）中主要问题的最主要整顿举措。就是，要点重申的整顿举措与平时

看管的