腹腔间隔室综合征 高腹内压综合症课件

腹腔间隔室综合征

（abdominalcompartmentsyndromeACS）概述1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词，用来描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍2004年一个前瞻性多中心（6.13ICU）临床调查研究表明，IAP>12mmHg占58.8%，表现为ACS的占8.2%国外文献报道ACS死亡率高达29%～62%

IAH是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。3

1、概念

（各种原因）腹腔压力（intra-abdominalpressure，IAP）出现持续升高并且>２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压（abdominalperfusionpressure，APP）＜60mmHg)，同时合并有IAH相关的新的器官功能障碍/衰竭。腹内高压(intra-abdominalhypertension,IAH)：指持续或反复的IAP病理性升高(≥12mmHg)

危重患者的正常腹内压(IAP)大约是5—7mmHg腹腔灌注压(APP}：平均动脉压-腹内压

APP≥60mmHg及以上具有良好的预后判断价值。

（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS2007.03）5

2、病因腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克。6

3.1病理生理之心血管下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。IAH可以明显增加心脏后负荷。

导致心搏出量减少及代偿性心率增加。

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3.2病理生理之呼吸功能

IAP16-30mmHg时肺实质即开始受压，导致肺总通气量、功能残气量及残气量下降，通气血流比例失调和通气不足，分别引起低氧血症和高碳酸血症；膈肌升高导致静态和动态肺顺应性下降；肺泡氧张力下降和胸内压增加可导致肺血管阻力增加。

IAH最终引发以高通气压力、低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加。

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3.3病理生理之腹腔脏器

除肾上腺外，其他腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少。肠道对腹内压升高最为敏感。除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内脏水肿进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。腹内压继续升高还可导致肠坏死（常在回肠和右半结肠），此种坏死常无动脉血栓形成证据。10

5、临床表现与诊断

ACS的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症(如气道压>45cmH2O，PaCO2>50mmHg)伴少尿，尿量<0.5ml/(kg·h)，中心静脉压(CVP)升高。后期体征是腹胀、为渐进性急性发展的严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。伴对称性全腹膨胀和腹肌紧张。少尿或无尿和氮质血症、呼吸衰竭、肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征。14

6、ACS治疗6.液体复苏

过量液体输入为IAH／ACS的独立危险因素和继发性ACS的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防止过量输液(GradelB)；对IAH患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继发性ACS(GradelC)。

ACS时患者血流动力学监测指标正确解读6、ACS治疗7.血液滤过治疗

有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤方法治疗IAH伴少尿和无尿患者的报道。8.机械通气任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑IAH/ACS可能。推荐使用压力控制模式，适当的PEEP。6、ACS治疗9.经皮插管腹腔减压治疗

B超或CT引导下经皮插管减压术被证实能有效降低lAP和纠正IAH／ACS导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术。建议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等IAH或继发性ACS患者，可考虑实施经皮插管减压术(Grade2C)。17

6、ACS治疗10.剖腹减压术

外科腹腔减压术作为ACS的标准疗法（唯一、确定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAH，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡胶“bogota”袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究。故建议对其他疗法无效的ACS患者行手术剖腹减压术(GradeIB)；对具有多种IAH／ACS危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术(GradeIC)。

亦有认为只要腹内压＞35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗指征7、危险因素/预防

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①腹壁顺应性减弱：见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高；一期腹部筋膜闭合术(abdominalsurgerywithprimaryfascialclosure)；大面积创伤／烧伤；俯卧时床头高度>30°；高体重指数(BMI)和中央型肥胖。②胃肠内容物增加：胃轻瘫、肠梗阻和结肠