2022年医学专题-宫颈癌诊治新策略

宜昌市第一(dìyī)人民医院妇产科佐满珍

2014年9月子宫颈癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)诊治新策略第一页，共四十四页。CompanyLogo病例(bìnglì)再现处理(chǔlǐ)策略诊断(zhěnduàn)规范特殊情形处理第二页，共四十四页。CompanyLogo病历(bìnglì)摘要XXX，女，43岁，于2011年11月15日入院(rùyuàn)

主诉：体检发现子宫肌瘤6年余,经期延长2月既往(jìwǎnɡ)月经规律，7天/30天，量中，无痛经

近2月经期延长（10-15天），周期规则，有同房后阴道出血，色红，自行停止无腹痛、白带增多等不适，大小便、饮食、睡眠正常，无体重进行性下降末次月经2011年10月28日

门诊以“子宫肌瘤”收入院病例再现第三页，共四十四页。CompanyLogo病历(bìnglì)摘要既往(jìwǎnɡ)史：平素健康，无肝炎，结核等传染病史，无心脏病，高血压，肾炎等慢性病史，无手术外伤史，无过敏史，无输血史月经婚育史：20岁结婚，孕4产2，人流2次，顺产2次体格检查：T36℃P76次/分R20次/分

BP100/60mmHg，一般情况可心肺听诊无异常腹软，肝脾肋下未及，无压痛，无反跳痛无移动性浊音。第四页，共四十四页。CompanyLogo专科(zhuānkē)检查妇科检查：外阴：已婚型已产型阴道：畅，壁滑，阴道穹窿弹性好，少量白色分泌物，无异味宫颈：中度肥大，光滑，多发纳氏囊肿，后壁中段有突起，接触性出血宫体：后位，增大如孕两月余大小，质中，活动可，压痛（+）双侧附件区未触及明显异常三合(sānhé)诊:直肠粘膜光滑，两侧宫旁组织弹性可,两侧骶主韧带弹性可第五页，共四十四页。CompanyLogo入院(rùyuàn)时辅助检查15/11我院彩超示：TVS子宫平前位，宫体三径4.6×4.9×4.8cm，轮廓不规整，边界不光滑，子宫肌层回声不均匀，右侧壁肌层4.6×4.9cm低回声，边界清，明显向外突起内膜厚1.1cm，宫腔内可见“O”避孕环，位置正常宫颈可见多个无回声，较大者大小约0.9×0.5cm，宫颈内见范围3.4×2.5×1.5cm，边界尚清，形态不规则，其内及周边见血流信号(xìnhào)，，双附件未见明显包块回声，陶氏腔积液深1.4cm。超声提示：子宫右侧壁肌瘤宫颈低回声，伴低阻血供，考虑宫颈癌？建议进一步检查宫腔内避孕环位正常，宫颈多发囊肿第六页，共四十四页。CompanyLogo入院后还需做哪些(nǎxiē)辅助检查？血尿常规检查(jiǎnchá)

HGB：79g/L宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)细胞刮片宫颈细胞学检查正常

血生化检查凝血功能，血糖，肝肾功能影像学

B超未见异常尿常规正常

肝胆双肾心电图，胸片正常第七页，共四十四页。CompanyLogo还需做哪些辅助(fǔzhù)检查？乙肝三对、甲肝丙肝梅毒(méidú)、艾滋病抗体阴性阴道(yīndào)镜检+宫颈组织活检MRI（需先取宫内节育器）第八页，共四十四页。CompanyLogo辅助(fǔzhù)检查宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)表面光滑，多个小纳囊，无醋酸白色病变，宫口内洗肉水样组织，质脆，取内口组织送检16/11阴道(yīndào)镜检

第九页，共四十四页。CompanyLogo常见(chánɡjiàn)宫颈癌图象猪油状突起白色(báisè)上皮奇异血管醋酸白色病变(bìngbiàn)非典型血管

第十页，共四十四页。CompanyLogoCIN3白斑(báibān)镶嵌点状血管醋酸白色上皮粗大(cūdà)异型血管腺体开口及周围白环第十一页，共四十四页。MRI18/11核磁共振(hécíɡònɡzhèn)宫颈后壁见团块病灶向腔内突出，T1WI等低信号，T2W1稍高信号，弥散(mísàn)像呈高信号，边界清，子宫前壁见直径约4.2cm类圆形肿块向外突出，T1WI、T2W1均呈低信号。盆腔未见肿大淋巴结提示：子宫肌瘤、子宫颈癌Ⅰ期可能性大

第十二页，共四十四页。CompanyLogo宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)鳞状细胞癌18/11宫颈活检(huójiǎn)病理第十三页，共四十四页。CompanyLogo三日(sānrì)确诊子宫肌瘤宫颈鳞状细胞癌（几期？）依据：1、妇科检查：阴道穹窿弹性好，宫颈：中度肥大，光滑，多发纳氏囊肿，后壁中段有突起，接触性出血；宫体：后位，增大如孕两月余大小，质中，活动可，压痛（+）；三合(sānhé)诊:直肠粘膜光滑，两侧宫旁组织弹性可,两侧骶主韧带弹性可2、宫颈可见多个无回声，较大者大小约0.9×0.5cm，宫颈内见范围3.4×2.5×1.5cm，边界尚清，形态不规则，其内及周边见血流信号3、病检：宫颈鳞状细胞癌第十四页，共四十四页。CompanyLogo2009FIGO临床(línchuánɡ)分期I 癌灶局限在宫颈（不包括宫体）IA镜下浸润癌。肉眼所见癌灶，均为IB期

IA1间质浸润深度<3mm，宽度≤7mmIA2 间质浸润深度最深为3～5mm，宽度≤7mmIB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或镜下病灶＞IA2者

IB1肉眼可见癌灶最大直径≤4cm

IB2肉眼可见癌灶最大直径>4cmII 癌已超出子宫．但未达盆壁或未达阴道下1/3IIA 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润

IIA1 肉眼可见病灶最大径线≤4cmIIA2 肉眼可见病灶最大径线>4cm

IIB 癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润III

癌累及骨盆壁和（或）累及阴道下1/3，和（或）引起肾盂积水或肾无功能

IIIA 癌累及阴道下1/3，没有扩展到盆壁

IIIB 癌浸润达盆壁和（或）引起肾孟积水(jīshuǐ)或肾无功能

Ⅳ癌扩散超出真骨盆和（或）临床侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜

IVA 癌扩散到邻近器官

IVB 远处转移第十五页，共四十四页。CompanyLogo早期(zǎoqī)宫颈癌的诊断

临床面临的挑战

目前(mùqián)推荐三阶梯的诊断程序

如何早期(zǎoqī)诊断？病理学细胞学阴道镜第十六页，共四十四页。CompanyLogo早期(zǎoqī)宫颈癌的诊断阴道镜和细胞学的方法联合，对于宫颈癌早期诊断率达到98％～99.4％对于阴道镜检查不满意者应进一步行宫颈管诊刮宫颈管诊刮(ECC)

的主要目的是除外宫颈管内的隐匿性病变。其指征包括鳞柱交界部内移、可疑病变累及宫颈管以及(yǐjí)可疑腺癌第十七页，共四十四页。CompanyLogo早期(zǎoqī)宫颈癌的诊断宫颈锥切适应症阴道镜下不能观察到鳞-柱交界部ECC报告CINⅡ～Ⅲ阴道镜检查(jiǎnchá)怀疑隐匿型浸润，活检为CINⅢ细胞学检查和组织学检查结果差别过大可疑腺癌活检诊断微小浸润。第十八页，共四十四页。CompanyLogo宫颈癌治疗原则：早期宫颈癌IA1-IIA1期可以选择手术或放疗

IA1、IA2、IB1、IIA1期首选(shǒuxuǎn)手术术后具有危险因素（辅助放疗±含顺铂的化疗±近距离放疗IB2和IIA2首选含顺铂的同步放化疗，或者新辅助化疗+手术保留生育功能：IA1期宫颈锥切；IA2、IB1期肿瘤直径＜2cm根治宫颈广切+盆腔淋巴清扫术（同济科研：先化疗再行宫颈锥切+密切随访）晚期宫颈癌首选含顺铂的放化疗个人(gèrén)理解第十九页，共四十四页。CompanyLogo宫颈癌手术(shǒushù)分级1974年，Piver等曾描述了五型宫颈癌全子宫切除术的手术方式

Ⅰ型为经腹的筋膜外全子宫切除术（extrafascialhysterectomy），适用于无生育要求的IA1的宫颈癌患者Ⅱ型为改良的根治性全子宫切除术（modifiedradicalhysterectomy），适用于IA2的宫颈癌患者（手术的范围主要(zhǔyào)包括从跨越输尿管处结扎子宫动脉，从近侧端切除宫骶韧带以及切除1/2的主韧带仅选择性地切除增大的淋巴结）第二十页，共四十四页。CompanyLogo宫颈癌手术(shǒushù)分级Ⅲ型为根治性全子宫切除术（radicalhysterectomy），即常被称为Wertheim手术方式，最常采用，适用于ⅠB和ⅡA期的患者（从髂内动脉的分支处结扎子宫动脉，切除宫骶韧带3CM和切除上1/3阴道，系统性双侧盆腔(pénqiāng)淋巴结清扫术）IV型为扩大的根治性全子宫切除术（extendedradicalhysterectomy）很少采用，输尿管从膀胱子宫韧带完全解剖游离，牺牲膀胱上动脉，以及切除3/4的阴道Ⅴ型又称为部分盆腔廓清术：适用于放疗后中心性复发累及输尿管远端或膀胱。手术范围在根治性子宫切除的基础上切除受累的膀胱和输尿管。第二十一页，共四十四页。CompanyLogo手术方法(fāngfǎ)评估缺点:时间相对长、严重(yánzhòng)并发症中转开腹、费用、术者培训

传统开腹手术

腹腔镜手术：缺点(quēdiǎn)：伤口大，感染多、恢复慢优点:切口小，创伤小，干扰少，视野大，排气快，活动早、康复快优点：视野宽、暴露、缝扎止血彻底，触觉、预防各种手术并发症第二十二页，共四十四页。CompanyLogo特殊病人(bìngrén)的治疗保留生育功能的手术治疗术后的辅助治疗新辅助化疗复发(fùfā)或远处转移病例的治疗特殊情况下宫颈癌的处理第二十三页，共四十四页。CompanyLogo保留生育(shēngyù)功能的手术治疗

适宜是ⅠA1期

基本的条件有肿瘤的浸润必须(bìxū)＜3mm；无血管、淋巴管的浸润；锥切的内、外边缘阴性；宫颈管诊刮阴边缘阳性者残余浸润性病变的发生率为22％边缘阳性者应行重复锥切以除外深层浸润宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)锥切术第二十四页，共四十四页。CompanyLogo保留生育功能(gōngnéng)的手术治疗

trachelectomyDangent于1987年提出了保留生育功能的根治性子宫颈切除术，并于1994年首次报道了28例在腹腔镜下行淋巴结清除及经阴道的保留子宫的子宫颈根治术手术1997年，Smith又提出了开腹的根治性子宫颈切除术临床分期IA2或IB1期；肿瘤直径＜2cm；无血管、淋巴管的浸润(jìnrùn)；无淋巴结转移。根治性子宫颈切除术第二十五页，共四十四页。CompanyLogo根治性子宫颈切除术后处理一般建议在实施根治性子宫颈切除术后避孕

6～12个月分析107例接受根治性子宫颈切除术患者

术后的161次妊娠

早孕期的流产(liúchǎn)率为21％

中孕期流产率8％

早产率20％

足月产率50％第二十六页，共四十四页。CompanyLogo术后的辅助(fǔzhù)治疗取决于预后相关(xiāngguān)的高危因素

腹膜后淋巴结状态

原发瘤直径

肌层浸润的深度

血管-淋巴管间隙是否受累

宫旁组织浸润程度

阴道切缘

组织细胞类型第二十七页，共四十四页。CompanyLogo肿瘤(zhǒngliú)复发因素肿瘤复发的高度危险：

具有淋巴结阳性

宫旁或手术边缘阳性者中度危险的特点是淋巴结阴性，但具有原发瘤的高危特征

肿瘤的直径＞4cm

肌层浸润(jìnrùn)的深度＞1/2

血管-淋巴管间隙受累第二十八页，共四十四页。CompanyLogo新辅助(fǔzhù)化疗新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy）

所谓新辅助化疗是指在对某一肿瘤实施规范的治疗之前而进行的化疗。对于宫颈癌而言，在进行标准的手术或放射治疗前开始的化疗为新辅助化疗。目前在宫颈癌手术之前进行的新辅助化疗主要针对临床ⅠB2期、IIA2的患者，以缩小肿瘤的体积，增加手术的可切除性，可能改善(gǎishàn)患者的长期生存期。第二十九页，共四十四页。CompanyLogo新辅助(fǔzhù)化疗美国妇科肿瘤组（GOG）鳞癌：

DDP60mg/m2，iv第1天

长春新硷1.4mg/m2，iv第1天

博来霉素20mg/m2，iv6h，第1～3天

每10d一疗程，共3疗程

或PT方案(fāngàn)腺癌：

DDP25mg/m2，iv第1～3天丝裂霉素

10mg/m2iv第1天或PAF方案

DDP25mg/m2，iv第1～3天

ADM30mg/m2，iv第1天5-FU500mg/m2，iv第1～3天第三十页，共四十四页。CompanyLogo复发或远处(yuǎnchǔ)转移病例的治疗宫颈癌治疗后的复发与肿瘤的临床期别明显相关大多数复发出现在初治后的2年内。所谓中心性复发是指阴道顶端或盆腔的复发，无盆壁受累，可以手术也可以放疗，取决初次治疗选择(xuǎnzé)姑息性放疗可以用来治疗盆腔的疼痛或出血姑息性化疗可以用于对局部治疗无效的转移性或复发性病变的治疗。有效的药物包括，DDP的有效率约23％，异环磷酰胺约22％，紫杉醇约17％第三十一页，共四十四页。CompanyLogo特殊情况(qíngkuàng)下宫颈癌的处理妊娠期间宫颈癌的诊断和处理(chǔlǐ)发生率约为

1.2/10000妊娠。有学者放宽到产后的12个月之内，浸润癌的发生率约为4.54/10000妊娠妊娠期宫颈癌的症状包括阴道出血、阴道异常分泌物、性交后出血以及盆腔痛等，约有20％的患者无症状宫颈癌的三阶梯诊断仍适合于妊娠期患者，只是对检查者资质要求更高第三十二页，共四十四页。CompanyLogo1、妊娠(rènshēn)期间宫颈癌的诊断应在可疑的部位取活检，而不是常规的四点活检。不能行宫颈管诊刮不满意阴道镜者6～12周时重复检查1次。如阴道镜下活检提示微小浸润或可疑腺癌，患者处于中孕期，可以行锥切术明确(míngquè)诊断；如患者处于晚孕期，则可等待分娩后行锥切术活检。第三十三页，共四十四页。CompanyLogo妊娠(rènshēn)期间宫颈癌的诊断妊娠期孕妇处于良好的医疗监护下，易早期诊断64.3％患者在早孕期做出诊断；在中孕期诊断的患者中60.6％是ⅠB期。遗憾的是，由于(yóuyú)对症状的忽略，有51.6％的患者直到产后才做出诊断,肿瘤很可能已经进入晚期第三十四页，共四十四页。CompanyLogo妊娠期间(qījiān)宫颈癌的诊断临床对宫颈和宫旁组织的评估不够准确，影响正确的临床分期（妊娠期间宫颈和盆腔的结缔组织水肿变软）MRI是妊娠期可以选择的辅助检查，以帮助判断宫颈原发瘤的体积，宫颈以外(yǐwài)的病变，发现增大的淋巴结第三十五页，共四十四页。CompanyLogo妊娠(rènshēn)期间宫颈癌的处理ⅠA1期的患者，经过宫颈锥切术，边缘干净，有理由随诊孕期至足月其他期别患者的处理则取决于肿瘤的分期和孕周期待：有文献表明20～28周的患者，至少(zhìshǎo)是ⅠB期小体积肿瘤，治疗计划的延迟对预后无明显影响，但告之风险孕龄＞24周、或＜24周要求继续妊娠者，可以考虑新辅助化疗，等待胎儿成熟后，行剖宫产结束分娩，再根据相应的宫颈癌分期做出处理

第三十六页，共四十四页。CompanyLogo妊娠(rènshēn)期间宫颈癌的处理建议对于孕龄＜24周，不希望(xīwàng)继续妊娠患者的处理，ⅠB～ⅡA期，可以不处理胎儿，直接行根治性全子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术ⅡB～ⅣA期，先行外照射，胎儿自然流产或全子宫切除术，再行内照射循证医学的研究已经证明，妊娠期宫颈癌与非妊娠期宫颈癌的预后相同第三十七页，共四十四页。CompanyLogo2、子宫(zǐgōng)全切术后发现宫颈癌单纯子宫全切术后发现的宫颈浸润癌的处理放疗或根治性手术治疗通过影像学对全身的评估，无远处转移，对手术标本的病理核对，确认无高危因素，可以选择根治性宫旁切除(qiēchú)、阴道上部切除(qiēchú)和盆腔淋巴结清扫术手术的主要难度是膀胱结构的辨认，让患者取截石位，用一个金属的器械上顶残端以分辨和分离膀胱第三十八页，共四十四页。CompanyLogo3、残存(cáncún)宫颈癌的处理残存宫颈癌的处理原则与完整子宫的宫颈癌一样，主要取