西南医大危重病医学讲义第8章 血流动力学监测

第8章血流动力学监测血流动力学监测(hemodynamicmonitoring)是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉与临床治疗提供数字化的依据。分

类w无创伤性血流动力学监测(noninvasivehemodynamicmonitoring)：是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数。w创伤性血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring)：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。第一节

动脉压监测w无创伤性测量法ª手动测压法w摆动显示法w听诊法w触诊法ª自动测压法w自动间断测压法

w自动连续测压法

w有创伤性测量法w测量方法ª压力震荡法、柯氏音法、指套法、脉搏传导法w振荡原理ª袖带中压力传感器监测袖带的压力以及由于脉搏在袖带的压力下形成的振动信号，在袖带充气和放气过程中，放大器和微机以一定速率交替记录压力值和脉搏振动幅度，并计算ª振幅上升最大变化率对应的压力指数为收缩压，下降最大变化率对应的压力指数为舒张压，平均压为（2×舒张压+收缩压)/3ª手动测压法w优点：设备简单费用低、便于携带w缺点：费时费力、不能连续、不能自动报警w误差因素ª袖带ª听诊间歇

ª肥胖ª校对影响数据准确性的因素w袖带尺寸：w太大：血压偏低；太小或残留空气：血压偏高；合适：臂周长40%或上臂2/3w袖带位置：是否放在动脉并与心脏平齐，进出气口对准上臂内侧应直接绑在上臂w测量状态：\t"/kecheng/2013/_blank"休克、低血压、低温、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常、手臂移动、抖动w测量频率：不可连续测量，须间隔至少1分钟以上w测定制式：成人、儿童、婴儿w自动间断测压法(automatednonivasivebloodpressure,ANIBP/NIBP)ª原理：振荡技术ª优点：w无创伤、重复性好、操作简单、适用范围广w自动监测、报警w自动检测袖带大小确定充气量w与手动和直接测压法相关性好ª局限性w肢动、压迫袖套、低温、外周血管强烈收缩、血容量不足以及低血压时测量值受影响。w自动连续测压法ª优点：无创、可瞬时显示收缩压、舒张压、平均动脉压的数值和波形、与直接压法相关性好。ª缺点：影响因素多二、有创伤性动脉测量法w意义ª提供连续、瞬时直接动脉压ª利于采集血液标本ª通过压力波形初步判断心功能及心律情况w适应证ª各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术ª无法用无创血压监测的病人ª需反复抽动脉血做血气分析ª需行低温或控制性降压的手术w测量原理：以压力换能器为主体的测压装置，将血管内压力通过导管传导到体外的传感器上变换成电信号，经放大处理后转换为血压波形和数值显示w方法ª外周动脉穿刺：桡动脉、足背ª连接延长管和压力换能器ª调零、测压w测压途径注意事项、并发症及防治w注意事项：IAP值与NIBP值有差异、部位之间有差异、校对零点、定期校正监测仪w并发症：血栓、出血、\t"/kecheng/2013/_blank"动脉瘤、感染和动静脉瘘等。w预防：无菌、减少损伤、\t"/kecheng/2013/_blank"肝素稀释液冲洗

留置时间不宜过长。

第二节

中心静脉压监测w中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标ª正常值5～10cmH2O.适应证w严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人w各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑及腹部的大手术w需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人w需接受大量、快速输血补液的病人w需长时间使用血管收缩药物的病人。常用的测压途径w右颈内静脉w锁骨下静脉w颈外静脉w股静脉

影响CVP测定值的因素w导管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔静脉内w标准零点：右心房中部水平线作为理想的标准零点ª仰卧位：第四肋间腋中线水平ª侧卧位时：胸骨右缘第四肋间水平w胸内压：任何胸内压的改变，将影响CVP的测量值w测压系统的通畅度并发症与防治w感染w出血和血肿w气栓、血栓、\t"/kecheng/2013/_blank"气胸、\t"/kecheng/2013/_blank"血胸、\t"/kecheng/2013/_blank"心包压塞w神经损伤第三节肺动脉压监测w肺动脉压（pulmonaryarterialpressure，PAP)：在肺动脉干测得的压力ª正常值7～17mmHg。w肺小动脉压（pulmonaryarterial/capillarywedge

pressure，PAWP/PCWP)：在肺小动脉楔入部所测得的压力，又名肺毛细血管楔压ª正常值5～12mmHg。监测方法w测压途径w器材与仪器肺动脉导管测压的意义w中心静脉压(CVP)；w肺动脉收缩压,舒张压与平均动脉压(PAPs，PAPd，PAPm)；w肺动脉楔压(PCWP)；w心排出量(CO)，计算出心输出指数(CI)；w混合静脉血氧饱合度(SvO2)；w肺部或系统性血管阻力(PVRorSVR)适应证wARDS患者的诊治。w低血容量休克患者的扩容监测。w指导与评价血管活性药物治疗时的效果。w急性\t"/kecheng/2013/_blank"心肌梗死患者的预后估计。w区别心源性与非心源性\t"/kecheng/2013/_blank"肺\t"/kecheng/2013/_blank"水肿。并发症与防治

w心律失常：原因是导管尖端触及心内膜，故导管气囊应充气足量，严重时应退出心室并经导管注射\t"/kecheng/2013/_blank"利多卡因。w气囊破裂：多次使用、留置时间过长或频繁过度充气。当发现气囊破裂后不应再注气并严密监测有无气栓的发生。w肺动脉破裂出血：注意导管插入深度，不能快速、高压地向气囊充气。w其他并发症：感染、\t"/kecheng/2013/_blank"肺栓塞、导管打结等。第四节心排出量监测w心排出量（cardiacoutput，CO)

指一侧心室每分钟射出的总血量。CO是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。监测方法w温度稀释法w连续心排出量测定w多普勒心排出量监测w呼出和部分重吸入CO2测心排出量w心阻抗血流图w经肺温度稀释法连续心排出量测定（PiCCO)

第五节

经食道超声心动图

Transesophaguealechocardiography,TEEw将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检查，采用食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流联合应用，并与心电图相结合。TEE的优点w和心脏之间无肺组织，高频探头成像清晰w可以在术中连续监测w可不受人工机械瓣的影响w可以通过观察左室壁运动，监测心肌缺血w可以监测血流栓子和空气栓子w评定外科手术修复的效果TEE的并发症与预防wTEE属于微创伤性监测，可引起食管组织损伤、产生各种心律失常，严重的可发生\t"/kecheng/2013/_blank"感染性心内膜炎。w注意无菌，动作轻柔，密切观察心电图、血流动力学参数的变化，探头留置时间不宜过长，食管狭窄、食管气管瘘应列为禁忌证。第六节

周围循环监测w毛细血管充盈时间：正常2～3秒。w体温：中心温度与足趾温度差<2℃w尿量：正常30ml/hor0.5-1ml/kg.h第七节循环功能的判断w低血容量的判断w心泵功能的判断w心肌的氧供需判断CVP与