质控办质量管理核心制度培训授课用课件

质控办质量管理核心制度培训质控办质量管理核心制度培训1学习内容：医院质量管理体系质量与安全管理核心制度质量管理改进方法与技术工具学习内容：2医院三级质控体系医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全（伦理）管理委员会管理委员会病案管理委员会输血管理委员会药事管理与药物治疗学委员会护理质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医学装备委员会消防安全管理委员会社会治安综合治理委员会爱国卫生运动委员会生产安全委员会质量管理办公室医务科药剂科护理部感染管理科医疗设备科保卫科办公室各科室质量与安全管理小组特种设备科医院三级质控体系医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全（伦理3核心条款涉及内容一、医疗安全（不良）事件报告制度1.专家抽问范围：全院员工（临床、医技、行后人员），知晓率100%。2.定义：在临床诊疗活动及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担、可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作正常运行、影响医务人员人身安全的因素和事件。

（重点知晓）核心条款涉及内容一、医疗安全（不良）事件报告制度（重点知晓）4一、医疗安全（不良）事件报告制度（重点知晓）3.等级划分:Ⅰ级(警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（另外手术病人错误、部位错误、方式错误）Ⅱ级(不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（严重输血/输液反应、严重药物不良反应、重大用药错误、术前术后诊断在部位性质等上明显不符、非计划再次手术、麻醉不良事件、跌倒/坠床、压疮、医疗设备器械故障、环境和设施不良事件等）一、医疗安全（不良）事件报告制度（重点知晓）3.等级划分:5核心条款涉及内容Ⅲ级(未造成后果事件)：虽然发生错误，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级(隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。4.上报要求：原则鼓励上报，有奖励机制

强制上报：警告事件和不良后果事件

自愿上报：未造成后果事件和隐患事件5.统一收集部门：质控办6.报告流程（1）临床、医技部门：通过医师工作站网络直报（2）行政、后勤：采用纸质表上报7.统计分析要求：主管部门、各科室每季度统计分析。核心条款涉及内容Ⅲ级(未造成后果事件)：虽然发生错误，但未给6核心条款涉及内容二、重点病种急诊服务流程（重点知晓）1.哪些属于重点病种？急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇、高危新生儿2.急诊服务流程：评估、标识、护送、优先（特别是医技、后勤、窗口部门）。3.会诊时限：急会诊15分钟。4.重点病种相关科室医务人员熟悉本科室的重点病种急诊抢救流程（科室按照下发的资料组织培训）

核心条款涉及内容二、重点病种急诊服务流程（重点知晓）7标识标识8核心条款涉及内容三、危急值报告制度(重点知晓)：1.“危急值”定义：是表示危及患者生命的检查结果，如果迅速给予有效干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2.哪些医技科室有危急值:放射、超声、心电图、检验、病理、内镜室等。核心条款涉及内容三、危急值报告制度(重点知晓)：93.危急值的报告流程医技科室：第一步：应确认仪器设备是否运行正常，立即予以复查（必要时重新采集标本）第二步：两次结果吻合无误，第一时间通知临床科室，做好登记。临床科室：第一步：登记在《科室危急值报告登记本》上（完整、详细、无涂改）第二步：立即对危急值进行分析和评估，采取措施；必要时报告上级医师，请相关科室会诊；必要时告知家属，做好医患沟通；第三步：完善病程记录（包括报告人员、接到报告时间、医患沟通情及处理况等）第四步：做好交接班，及时追踪复查，效果评价，并记录。4.医技科室人员应掌握本专业的危急值项目、范围，5.每半年做一次危急值报告汇总分析。3.危急值的报告流程10核心条款涉及内容四、平均住院日管理（重点知晓）：1.医院采取措施：

入院前预约检查、提高门诊确诊率、平均住院日考核、临床路径管理、单病种管理、休息日开展择期手术、优质护理、新技术新项目开展、高峰期弹性工作制、规定时间内出具检查报告。

2.知晓医院下达的本科室平均住院日指标（具体多少日）。核心条款涉及内容四、平均住院日管理（重点知晓）：11核心条款涉及内容五、住院时间超过30天患者管理（重点知晓）：1.医院有对住院时间超过30天患者进行管理与评价的规定。2.管理规定：（1)病程记录中应有科室组织大查房的记录，体现病情评估分析、诊疗效果评价、诊疗计划调整情况等。（2）阶段小结不能代替大查房记录。（3）科室需组织对每例住院时间超过30天患者诊疗质量评价分析会，将讨论情况通过医师工作站上报。（4）每季度汇总分析全科的病例。（5）监管部门：医务科核心条款涉及内容五、住院时间超过30天患者管理（重点知晓）：12核心条款涉及内容六、科室质量与安全指标

1.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再次手术、术后并发症例数、平均住院日、平均费用等。（手术顺位前5位）

2.手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、肺部感染等）

3.患者安全类指标（跌倒/坠床、输血/输液反应、手术过程中异物遗留、医源性气胸、产伤等）

4.围手术期预防性抗菌药物的使用率、门急诊及住院抗菌药物使用率、使用强度等。5.住院重点疾病总例数、死亡例数、出院2周/31天内再入院例数、平均住院日、平均费用等。（疾病顺位前5位）

核心条款涉及内容六、科室质量与安全指标135.手术后感染例数6.单病种质量监测：知晓病种名称、监测指标有哪些。急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死、髋膝关节置换术、围术期预防感染、剖宫产。强调：围术期预防感染监测指标：术前预防选用、术前1小时内、手术时出血量及手术超过3小时、术后使用时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术：主要有单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产、腹股沟疝修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、椎间盘切除术或破坏术等。7.临床路径管理：知晓科室实施病种名称、监测指标有哪些。

入经率（≥50%）、入经后完成率（≥70%）、平均住院日、住院费用、再入院率、再手术率、并发症率、死亡率等。5.手术后感染例数14核心条款涉及内容七、非计划再次手术重点知晓：1.定义：是指在同一次住院期间，患者因原手术或特殊诊治操作的直接或间接并发症导致病人需进行计划外手术。2.原因：医源性、非医源性核心条款涉及内容七、非计划再次手术153.管理要求：（1）主管医生主动上报科主任，科室组织讨论，分析原因，制定二次手术计划。（2）讨论情况记录在病历和《疑难危重病例讨论记录本》上。（3）通过医师工作站上报《非计划再次手术上报表》至医务科（4）每季度汇总分析全科的非计划再次手术病例。4.监管部门：医务科5.“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。3.管理要求：16核心条款涉及内容八、手术安全核查制度（属于TimeOut的一种形式）1.核查三方：手术医师、麻醉医师和手术室护士2.核查时间点及主导核查人：麻醉实施前麻醉医师主导、手术开始前由医师主导和患者离开手术室前由护士主导。3.核查内容按照表中要求的逐一查对，每一步核查无误后方可进行下一步操作。三方确认后分别签名，不得提前填写核查表。4.住院患者《手术安全核查表》归入病历保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。核心条款涉及内容八、手术安全核查制度（属于TimeOut的17核心条款涉及内容九、手术风险评估制度（重点知晓）：1.手术风险分级：分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级2.手术风险分级依据：手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间三个关键变量3.手术风险分级的计算方法：Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）1分

Ⅳ类手术切口（污染手术）1分P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命1分P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者1分P6：脑死亡的患者1分

手术超过3小时完成组1分4.手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任报告，科内组织再次评估（必要时可组织院内会诊后再进行评估），落实预防干预措施，报医务科审批同意后方可手术。（目前我们医院绝大多数是0级手术）核心条款涉及内容九、手术风险评估制度（重点知晓）：18首诊负责制度1.首诊医师（科室）—第一次接诊的医师（科室）。2.对诊断尚未明确的患者应及时请示上级医师或有关科室医师会诊。3.危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送，需转院者应首先报告科主任并与所转医院联系安排后再予转院。4.任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝病人。

首诊负责制度1.首诊医师（科室）—第一次接诊的医师（科室）。19三级医师查房制度查房要求：病室安静，不准会客，不接私人。

三级医师老病人新病人主任医师（副主任医师）每周2次72小时内，危重患者即时查看主治医师每日1次48小时住院医师24小时负责制，早晚查房即时查看三级医师查房制度查房要求：病室安静，不准会客，不接私人20

死亡病例讨论死亡病例讨论于7天内进行科主任必须参加讨论：死亡诊断、死亡原因、临床治疗和护理上值得吸取的经验教训等讨论内容记录在病历和《死亡病例讨论记录本》上对于可能为重大医疗差错或事故，涉及多科诊疗的死亡病例，讨论前通知医务科及其他相关科室参加。死亡病例讨论死亡病例讨论于7天内进行21会诊制度会诊人员：

急诊——相关科室高年资主治及以上医师普通会诊——高年资主治及以上医师会诊时间：急会诊——15分钟内普通会诊——24小时内严禁让住院病人到门诊就诊以代替会诊会诊制度会诊人员：22危重病人抢救制度特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科、护理部及业务院长。重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告领导，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。对病情危重的患者，及时签署知情同意书，同时签发病危通知书。危重病人抢救制度特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务23术前讨论制度1.三级或以上、可能引起功能障碍或致残的、有严重合并症、尚在监管期的新开展手术（2年内）、特殊病人（高干、劳模、犯人等）、非计划再次手术的病例均需术前讨论。2.术前讨论内容：术前诊断与鉴别诊断依据、需进一步完善的辅助检查、手术指征与禁忌症、抗菌药物及高值耗材的选用、手术方式、麻醉方式、术中出血及备血、手术可能出现的意外及术后并发症的防范措施等。3.三级及以上手术提交科室内讨论、需多科协作的疑难危重以及存在纠纷隐患的需提交医务科组织院内多科讨论。术前讨论制度1.三级或以上、可能引起功能障碍或致残的、有严重24疑难病例讨论制度1.适用范围：病情危重需要多科协作诊疗、入院1周以上诊断不明或者疗效不好；辅助检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难的病例。2.涉及他科情况时应邀请相关科室专家参加，必要时医务科组织全院讨论。3.疑难病例讨论内容记录在病历和《疑难危重病例讨论记录本》中，讨论记录需科主任审签。4.讨论后及时调整诊疗计划，追踪评价效果。5.讨论次数：每周一次。疑难病例讨论制度1.适用范围：病情危重需要多科协作诊疗、入院25病历书写规范制度各级医师必须知晓病历书写基本规范及评价标准1.蓝黑或碳素墨水书写签字。2.上级医生修改病历后要注明修改日期和签署全名。3.诊断和手术名称要按相关规定统一规范。4.抢救记录应在抢救结束后6小时补记，同一事件的时间必须做到一致性5.门诊病人拒绝住院的需要在门诊病历上注明。6.每位就诊患者必须书写、打印门急诊病历交予患者。病历书写规范制度各级医师必须知晓病历书写基本规范及评价标准267.急诊遇到无名氏或神智不清的，病历记录需记录护送人的姓名及单位。8.住院病历须严格按照质量考核书写。9.电子病历各项记录本人要手写签名。10.门诊病历保存15年，住院病历保存30年。11.出院病历3日归档。7.急诊遇到无名氏或神智不清的，病历记录需记录护送人的姓名及27医生交接班制度1.值班人员由一线值班、二线值班医生组成，科室排班本上必须体现以上人员名单。2.各级人员值班时间必须在岗、提前就餐、值班室住宿，参与院内会诊或抢救时需向留守值班人员说明去向，并保持通讯通畅。3.值班医生接班后、交班前均需巡视病房，做好书面、口头、床旁交班（危重病人）。4.值班医生应知晓病区病员总数、危重病人、新入、手术前后及特殊检查的患者病情变化及处置情况医生交接班制度1.值班人员由一线值班、二线值班医生组成，科室28全院规范对就诊患者实施唯一标识：

门诊病人——就诊卡号，住院病人——住院号查对项目：姓名、性别、床号或住院号，不得仅以床号作为识别的依据

查对方式：

病人陈述姓名和年龄

患者身份识别全院规范对就诊患者实施唯一标识：患者身份识别29护理相关制度护理相关制度30护理抢救工作制度1、各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。2、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单。3、口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行，保留安瓿以备事后查对。护理抢救工作制度31护理交接班制度1、每天晨会集体交接班。2、床头交接班3、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。4、各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。5、凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。护理交接班制度1、每天晨会集体交接班。32查对制度

一、什么时间查：处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时。医嘱要班班查对，每天总查对，每周大查对一次。二、“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。三、一般情况下不执行口头医嘱，抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。查对制度

一、什么时间查：处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理33查对制度四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。做到“三查、八对”。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。五、用药：使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。六、采集标本：抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。查对制度四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。做到“三查、34查对制度七、手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)、到病房接患者时查(2)、患者入手术间时查(3)、麻醉前查(4)、消毒皮肤前查(5)、开刀时查(6)、关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。查对制度七、手术查对制度35查对制度八、供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品，要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。查对制度八、供应室查对制度36给药制度1、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。2、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。3、给药前要询问患者有无药物过敏史4、用药时要检查药物有效期及有无变质。5、如发现给药错误，应立即报告护士长。给药制度37护理查房制度一、护理部主任查房1、以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2、每月进行专科护理大查房一次。二、护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例。组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。三、参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。护理查房制度一、护理部主任查房38患者健康教育制度一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、个体指导：在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、健康教育处方、诗歌等形式进行三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。患者健康教育制度一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般39病房一般消毒隔离制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫。4、患者的衣服、被单每周更换一次。5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。7、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。病房一般消毒隔离制度40护理安全管理制度1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。2、各种抢救器材保持清洁、性能良好。急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。3、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。4、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。护理安全管理制度1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理41患者发生输液反应时的应急

预案及程序

一、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。二、同时报告医生并遵医嘱给药。三、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。四、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。五、发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、医疗设备科、护理部和药剂科，及时填报不良事件报告单。六、封存输液器和药液分别送医疗设备科和药剂科，以备查验。患者发生输液反应时的应急

预案及程序

一、患者发生输液反应时42【程序】发现患者出现输液反应，立即更换液体及输液器，保留静脉通路及液体记录患者生命体征及抢救过程报告主管医生，并遵医嘱给药必要时配合医生进行抢救及时向上级领导及有关部门汇报封存输液器和药液分别送医疗设备科和药剂科，以备查验【程序】发现患者出现输液反应，立即更换液体及输液器，保留静脉43患者发生输血反应时的应急

预案及程序

一、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。二、报告医生及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。三、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。四、若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。五、按要求填写输血反应报告单，上报输血科。六、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。七、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。患者发生输血反应时的应急

预案及程序

一、患者发生输血反应时44报告医生及护士长必要时给予氧气吸入病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑患者发生输血反应时立即停止输血换输生理盐水保存输血袋及余血送输血科必要时取患者血样一起送输血科协助医生填写输血反应报告单加强巡视及病情观察，做好抢救记录处理程序报告医生及护士长必要时给予氧气吸入病情危重时准备好抢救药品及45质控办质量管理核心制度培训这位卡莉·费奥丽娜就是惠普公司前CEO，被尊称为世界第一女CEO。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。1、初出茅庐不要抱太大希望：当上几天“蘑菇”，能够消除我们很多不切实际的幻想，让我们更加接近现实，看问题也更加实际；急诊——相关科室高年资主治及以上医师灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。3)而且，当你陷入深深的屎堆当中（身陷困境）的时候，闭上你的鸟嘴（抱怨）！质量管理改进方法与技术工具四、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。九、手术风险评估制度（重点知晓）：后来到了意大利教英语，专门教意大利商人英语?（第一份工作是在一家地产经纪公司做接线员，她每天的工作就是接、打字、复印、整理文件）。（4）每季度汇总分析全科的非计划再次手术病例。一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。封存输液器和药液分别送医疗设备科和药剂科，以备查验质量管理改进方法与技术工具质控办质量管理核心制度培训质量管理改进方法与技术工具46必要时报告上级医师，请相关科室会诊；1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。住院患者《手术安全核查表》归入病历保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。疑难病例讨论内容记录在病历和《疑难危重病例讨论记录本》中，讨论记录需科主任审签。查房要求：病室安静，不准会客，不接私人。八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。三级或以上、可能引起功能障碍或致残的、有严重合并症、尚在监管期的新开展手术（2年内）、特殊病人（高干、劳模、犯人等）、非计划再次手术的病例均需术前讨论。全院规范对就诊患者实施唯一标识：各科室质量与安全管理小组（3）科室需组织对每例住院时间超过30天患者诊疗质量评价分析会，将讨论情况通过医师工作站上报。病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。全院规范对就诊患者实施唯一标识：四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。质量管理改进方法与技术工具PDCA：是质量改进必须遵循的原则，分计划（目标）、执行（怎么做）、检查（效果、问题）、处理（固化、未解决问题）追踪法：

通过患者就医过程，评价医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达标，患者最终获得优质的医疗服务。品管圈：

是由工作相同、相近或互补的人员自动自发组成，集思广益，来解决的问题的一种比较活泼的品质管理形式。必要时报告上级医师，请相关科室会诊；质量管理改进方法与技术工47质量管理改进方法与技术工具七大工具的主要作用：1.鱼骨图：找原因2.检查表：找数据3.排列图：抓重点4.散布图：看相关5.控制图：防变异6.直方图：显分布7.分层法：找分类质量管理改进方法与技术工具七大工具的主要作用：48PDCA改进工具应用实例PDCA改进工具应用实例49排列图排列图50质控办质量管理核心制度培训授课用_课件51

折线图：看趋势

直方图：看分布

圆饼图：看比例

折线图：看趋势直方图：看分布52近5年住院死亡率及手术患者住院死亡率近5年住院死亡率及手术患者住院死亡率53医疗核心制度速记法为了方便记忆12项医疗核心制度，总结为14字快速记忆法，即：两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术。两诊：首诊负责制度、会诊制度；两查：三级医师查房制度、查对制度；三讨论：疑难病历讨论制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度；一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。医疗核心制度速记法为了方便记忆12项医疗核心制度，总结为1454结尾：三个耐人寻味的故事、一个蘑菇定律，可能有助于你改变观念…结尾：三个耐人寻味的故事、一个蘑菇定律，可能有助于你改变观念55

于是，兔子便坐在树下，开始休息。故事1一只乌鸦坐在树上，整天无所事事。一只小兔子看见乌鸦，就问：“我能象你一样整天坐在那里，什么事也不干吗？”乌鸦答道：“当然啦，为什么不呢？”突然，一只狐狸出现了。

狐狸跳向兔子……并把它给吃了。于是，兔子便坐在树下，开始休息。故事1一只乌鸦坐在树56故事1这个故事的寓意是……要想坐在那里什么也不干，你必须坐（做）得非常非常高。故事1这个故事的寓意是……要想坐在那里什么也不干，57“我非常想到那棵树顶上去，”火鸡叹口气道，“但是我没有那份力气。”故事2一只火鸡和一头公牛在聊天。“这样啊，那你为什么不吃点我的粪便呢？”公牛答道，“那里面充满了营养。”火鸡吃了一团牛粪，发现它真的使自己有力气到达树的第一个分叉处。

第二天，在吃了更多的牛粪以后，火鸡到达了树的第二个分叉处。最终，两星期后，火鸡非常骄傲地站在了树的顶端。但不幸的是，没多久，它就被一个农夫盯上了，并且农夫非常利索地就将火鸡射了下来。“我非常想到那棵树顶上去，”火鸡叹口气道，“但是我没有那份力58故事2这个故事的寓意是……牛粪（狗屎运）也许能使你抵达顶峰，但它不能使你永远呆在那儿。故事2这个故事的寓意是……牛粪（狗屎运）也许能使你抵达顶峰，59故事3一只小鸟正在飞往南方过冬的途中。天气太冷了，小鸟冻僵了，从天上掉下来，跌在一大片农田里。它躺在田里的时候，一只母牛走了过来，而且拉了一泡屎在它身上。

冻僵的小鸟躺在牛屎堆里，发掘牛粪真是太温暖了。牛粪让它慢慢缓过劲儿来了！它躺在那儿，又暖和又开心，不久就开始高兴地唱起歌来了。一只路过的猫听到了小鸟的歌声，走过来查个究竟。顺着声音，猫发现了躲在牛粪中的小鸟，非常敏捷地将它刨了出来，并将它给吃了！故事3一只小鸟正在飞往南方过冬的途中。天气太冷了，小鸟冻僵了60故事3这个故事的寓意是……1)不是每个在你身上拉屎的都是你的敌人。2)不是每个把你从屎堆中拉出来的都是你的朋友。3)而且，当你陷入深深的屎堆当中（身陷困境）的时候，闭上你的鸟嘴（抱怨）！故事3这个故事的寓意是……1)不是每个在你身上拉屎的都是你61蘑菇定律蘑菇的生长特性是需要养料和水分，但同时也要注意避免阳光的直接照射，一般需在暗角落里培育，过分的曝光会导致过早夭折蘑菇定律蘑菇的生长特性是需要养料和水分，但同时也要注意避免阳62蘑菇定律蘑菇定律是指初入世者常常会被置于阴暗的角落，不受重视或打杂跑腿，就象蘑菇培育一样还要被浇上大粪，接受各种无端的批评、指责、代人受过，得不到必要的指导和提携，处于自生自灭过程中。蘑菇生长必须经历这样一个过程，人的成长也肯定会经历这样一个过程。这就是蘑菇定律，或叫萌发定律。蘑菇定律蘑菇定律是指初入世者常常会被置于阴暗的角落，不受重视63管理中的蘑菇定律管理学中的“蘑菇定律”是指非常适用于组织对待职场新人的一种管理方法。职场新人被分配到不受重视的部门，或被安排做打杂跑腿的工作，像他们自己所说的“吃的是杂粮、干的是杂活、做的是杂人”，而且经常代人受过，受到无端的批评、指责，缺少对他们必要的重视、指导和提携。管理中的蘑菇定律管理学中的“蘑菇定律”是指非常适用于组织64管理中的蘑菇定律在世界级大公司里，管理人员都要从基层小事做起，就连老板自己的儿子要接班也得从基层做起，主要是出于以下几点考虑：从基层干起，才能了解企业的生产经营的整体运作，日后工作中方能更得心应手；从基层干起有利于积累经验、诚信和人气，这是成功相当重要的不可缺少的要素管理中的蘑菇定律在世界级大公司里，管理人员都要从基层小事做65管理中的蘑菇定律从基层干起，可让员工经受艰苦的磨砺和考验，体验不同岗位乃至于人生奋斗的艰辛，更加懂得珍惜，企业也便于从中发现人才、培养人才、重视人才，所以说“蘑菇”的经历对年轻人来说是成长必经的一步。如何快速高效地走出职业生涯中的最初那段“蘑菇期”，为日后积累工作经验和人生阅历，是每个踏入社会的年轻人必须面对的问题。管理中的蘑菇定律从基层干起，可让员工经受艰苦的磨砺和考验，66蘑菇定律案例分析卡莉·费奥瑞纳1954出生，毕业于斯坦福大学，在马里兰大学获得MBA学位，毕业后卡莉在社会上游荡了一两年。“我进入了一家商业中介公司，当时做的是秘书工作。后来到了意大利教英语，专门教意大利商人英语?（第一份工作是在一家地产经纪公司做接线员，她每天的工作就是接、打字、复印、整理文件）。很明显这并不是一个斯坦福毕业生应有的本分。她毫无怨言，在简单的工作中积极学习。蘑菇定律案例分析卡莉·费奥瑞纳1954出生，毕业于斯坦福大67蘑菇定律案例分析一次偶然的机会，几个经纪人问她是否还愿意干点别的什么，1980年，卡莉在AT&T公司谋到了一份实习经理的差使，负责推销长途业务和设备。如同其他勤奋且富有上进心的年轻人一样，她经常加班到凌晨两三点，在餐桌上也不忘制定每周工作计划。她很快展现出非凡的推销及与人沟通的本领，信守承诺且行动迅速。就是这一次，她的人生从此改变。这位卡莉·费奥丽娜就是惠普公司前CEO，被尊称为世界第一女CEO。蘑菇定律案例分析一次偶然的机会，几个经纪人问她是否还愿意干68蘑菇定律启示一、企业：1、避免过早曝光：他或她还是白纸，有理论难免会纸上谈兵。过早对年轻人委以重任，等于揠苗助长；

2、养分必须足够：培训、轮岗等工作丰富化的手段是帮助人力资源转为人力资本的工具。二、个人：

1、初出茅庐不要抱太大希望：当上几天“蘑菇”，能够消除我们很多不切实际的幻想，让我们更加接近现实，看问题也更加实际；

2、耐心等待出头机会：千万别期望环境来适应你，作好单调的工作，才有机会干一番真正的事业；

3、争取养分，茁壮成长：要有效的从做蘑菇的日子中吸取经验，令心智成熟。

蘑菇定律启示一、企业：69“合格下级医师”炼成记“合格下级医师”炼成记70你我携手共筑辉煌感谢聆听你我携手共筑辉煌感谢聆听71感谢观看感谢观看72质控办质量管理核心制度培训质控办质量管理核心制度培训73学习内容：医院质量管理体系质量与安全管理核心制度质量管理改进方法与技术工具学习内容：74医院三级质控体系医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全（伦理）管理委员会管理委员会病案管理委员会输血管理委员会药事管理与药物治疗学委员会护理质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医学装备委员会消防安全管理委员会社会治安综合治理委员会爱国卫生运动委员会生产安全委员会质量管理办公室医务科药剂科护理部感染管理科医疗设备科保卫科办公室各科室质量与安全管理小组特种设备科医院三级质控体系医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全（伦理75核心条款涉及内容一、医疗安全（不良）事件报告制度1.专家抽问范围：全院员工（临床、医技、行后人员），知晓率100%。2.定义：在临床诊疗活动及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担、可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作正常运行、影响医务人员人身安全的因素和事件。

（重点知晓）核心条款涉及内容一、医疗安全（不良）事件报告制度（重点知晓）76一、医疗安全（不良）事件报告制度（重点知晓）3.等级划分:Ⅰ级(警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（另外手术病人错误、部位错误、方式错误）Ⅱ级(不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（严重输血/输液反应、严重药物不良反应、重大用药错误、术前术后诊断在部位性质等上明显不符、非计划再次手术、麻醉不良事件、跌倒/坠床、压疮、医疗设备器械故障、环境和设施不良事件等）一、医疗安全（不良）事件报告制度（重点知晓）3.等级划分:77核心条款涉及内容Ⅲ级(未造成后果事件)：虽然发生错误，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级(隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。4.上报要求：原则鼓励上报，有奖励机制

强制上报：警告事件和不良后果事件

自愿上报：未造成后果事件和隐患事件5.统一收集部门：质控办6.报告流程（1）临床、医技部门：通过医师工作站网络直报（2）行政、后勤：采用纸质表上报7.统计分析要求：主管部门、各科室每季度统计分析。核心条款涉及内容Ⅲ级(未造成后果事件)：虽然发生错误，但未给78核心条款涉及内容二、重点病种急诊服务流程（重点知晓）1.哪些属于重点病种？急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇、高危新生儿2.急诊服务流程：评估、标识、护送、优先（特别是医技、后勤、窗口部门）。3.会诊时限：急会诊15分钟。4.重点病种相关科室医务人员熟悉本科室的重点病种急诊抢救流程（科室按照下发的资料组织培训）

核心条款涉及内容二、重点病种急诊服务流程（重点知晓）79标识标识80核心条款涉及内容三、危急值报告制度(重点知晓)：1.“危急值”定义：是表示危及患者生命的检查结果，如果迅速给予有效干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2.哪些医技科室有危急值:放射、超声、心电图、检验、病理、内镜室等。核心条款涉及内容三、危急值报告制度(重点知晓)：813.危急值的报告流程医技科室：第一步：应确认仪器设备是否运行正常，立即予以复查（必要时重新采集标本）第二步：两次结果吻合无误，第一时间通知临床科室，做好登记。临床科室：第一步：登记在《科室危急值报告登记本》上（完整、详细、无涂改）第二步：立即对危急值进行分析和评估，采取措施；必要时报告上级医师，请相关科室会诊；必要时告知家属，做好医患沟通；第三步：完善病程记录（包括报告人员、接到报告时间、医患沟通情及处理况等）第四步：做好交接班，及时追踪复查，效果评价，并记录。4.医技科室人员应掌握本专业的危急值项目、范围，5.每半年做一次危急值报告汇总分析。3.危急值的报告流程82核心条款涉及内容四、平均住院日管理（重点知晓）：1.医院采取措施：

入院前预约检查、提高门诊确诊率、平均住院日考核、临床路径管理、单病种管理、休息日开展择期手术、优质护理、新技术新项目开展、高峰期弹性工作制、规定时间内出具检查报告。

2.知晓医院下达的本科室平均住院日指标（具体多少日）。核心条款涉及内容四、平均住院日管理（重点知晓）：83核心条款涉及内容五、住院时间超过30天患者管理（重点知晓）：1.医院有对住院时间超过30天患者进行管理与评价的规定。2.管理规定：（1)病程记录中应有科室组织大查房的记录，体现病情评估分析、诊疗效果评价、诊疗计划调整情况等。（2）阶段小结不能代替大查房记录。（3）科室需组织对每例住院时间超过30天患者诊疗质量评价分析会，将讨论情况通过医师工作站上报。（4）每季度汇总分析全科的病例。（5）监管部门：医务科核心条款涉及内容五、住院时间超过30天患者管理（重点知晓）：84核心条款涉及内容六、科室质量与安全指标

1.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再次手术、术后并发症例数、平均住院日、平均费用等。（手术顺位前5位）

2.手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、肺部感染等）

3.患者安全类指标（跌倒/坠床、输血/输液反应、手术过程中异物遗留、医源性气胸、产伤等）

4.围手术期预防性抗菌药物的使用率、门急诊及住院抗菌药物使用率、使用强度等。5.住院重点疾病总例数、死亡例数、出院2周/31天内再入院例数、平均住院日、平均费用等。（疾病顺位前5位）

核心条款涉及内容六、科室质量与安全指标855.手术后感染例数6.单病种质量监测：知晓病种名称、监测指标有哪些。急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死、髋膝关节置换术、围术期预防感染、剖宫产。强调：围术期预防感染监测指标：术前预防选用、术前1小时内、手术时出血量及手术超过3小时、术后使用时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术：主要有单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产、腹股沟疝修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、椎间盘切除术或破坏术等。7.临床路径管理：知晓科室实施病种名称、监测指标有哪些。

入经率（≥50%）、入经后完成率（≥70%）、平均住院日、住院费用、再入院率、再手术率、并发症率、死亡率等。5.手术后感染例数86核心条款涉及内容七、非计划再次手术重点知晓：1.定义：是指在同一次住院期间，患者因原手术或特殊诊治操作的直接或间接并发症导致病人需进行计划外手术。2.原因：医源性、非医源性核心条款涉及内容七、非计划再次手术873.管理要求：（1）主管医生主动上报科主任，科室组织讨论，分析原因，制定二次手术计划。（2）讨论情况记录在病历和《疑难危重病例讨论记录本》上。（3）通过医师工作站上报《非计划再次手术上报表》至医务科（4）每季度汇总分析全科的非计划再次手术病例。4.监管部门：医务科5.“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。3.管理要求：88核心条款涉及内容八、手术安全核查制度（属于TimeOut的一种形式）1.核查三方：手术医师、麻醉医师和手术室护士2.核查时间点及主导核查人：麻醉实施前麻醉医师主导、手术开始前由医师主导和患者离开手术室前由护士主导。3.核查内容按照表中要求的逐一查对，每一步核查无误后方可进行下一步操作。三方确认后分别签名，不得提前填写核查表。4.住院患者《手术安全核查表》归入病历保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。核心条款涉及内容八、手术安全核查制度（属于TimeOut的89核心条款涉及内容九、手术风险评估制度（重点知晓）：1.手术风险分级：分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级2.手术风险分级依据：手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间三个关键变量3.手术风险分级的计算方法：Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）1分

Ⅳ类手术切口（污染手术）1分P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命1分P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者1分P6：脑死亡的患者1分

手术超过3小时完成组1分4.手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任报告，科内组织再次评估（必要时可组织院内会诊后再进行评估），落实预防干预措施，报医务科审批同意后方可手术。（目前我们医院绝大多数是0级手术）核心条款涉及内容九、手术风险评估制度（重点知晓）：90首诊负责制度1.首诊医师（科室）—第一次接诊的医师（科室）。2.对诊断尚未明确的患者应及时请示上级医师或有关科室医师会诊。3.危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送，需转院者应首先报告科主任并与所转医院联系安排后再予转院。4.任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝病人。

首诊负责制度1.首诊医师（科室）—第一次接诊的医师（科室）。91三级医师查房制度查房要求：病室安静，不准会客，不接私人。

三级医师老病人新病人主任医师（副主任医师）每周2次72小时内，危重患者即时查看主治医师每日1次48小时住院医师24小时负责制，早晚查房即时查看三级医师查房制度查房要求：病室安静，不准会客，不接私人92

死亡病例讨论死亡病例讨论于7天内进行科主任必须参加讨论：死亡诊断、死亡原因、临床治疗和护理上值得吸取的经验教训等讨论内容记录在病历和《死亡病例讨论记录本》上对于可能为重大医疗差错或事故，涉及多科诊疗的死亡病例，讨论前通知医务科及其他相关科室参加。死亡病例讨论死亡病例讨论于7天内进行93会诊制度会诊人员：

急诊——相关科室高年资主治及以上医师普通会诊——高年资主治及以上医师会诊时间：急会诊——15分钟内普通会诊——24小时内严禁让住院病人到门诊就诊以代替会诊会诊制度会诊人员：94危重病人抢救制度特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科、护理部及业务院长。重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告领导，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。对病情危重的患者，及时签署知情同意书，同时签发病危通知书。危重病人抢救制度特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务95术前讨论制度1.三级或以上、可能引起功能障碍或致残的、有严重合并症、尚在监管期的新开展手术（2年内）、特殊病人（高干、劳模、犯人等）、非计划再次手术的病例均需术前讨论。2.术前讨论内容：术前诊断与鉴别诊断依据、需进一步完善的辅助检查、手术指征与禁忌症、抗菌药物及高值耗材的选用、手术方式、麻醉方式、术中出血及备血、手术可能出现的意外及术后并发症的防范措施等。3.三级及以上手术提交科室内讨论、需多科协作的疑难危重以及存在纠纷隐患的需提交医务科组织院内多科讨论。术前讨论制度1.三级或以上、可能引起功能障碍或致残的、有严重96疑难病例讨论制度1.适用范围：病情危重需要多科协作诊疗、入院1周以上诊断不明或者疗效不好；辅助检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难的病例。2.涉及他科情况时应邀请相关科室专家参加，必要时医务科组织全院讨论。3.疑难病例讨论内容记录在病历和《疑难危重病例讨论记录本》中，讨论记录需科主任审签。4.讨论后及时调整诊疗计划，追踪评价效果。5.讨论次数：每周一次。疑难病例讨论制度1.适用范围：病情危重需要多科协作诊疗、入院97病历书写规范制度各级医师必须知晓病历书写基本规范及评价标准1.蓝黑或碳素墨水书写签字。2.上级医生修改病历后要注明修改日期和签署全名。3.诊断和手术名称要按相关规定统一规范。4.抢救记录应在抢救结束后6小时补记，同一事件的时间必须做到一致性5.门诊病人拒绝住院的需要在门诊病历上注明。6.每位就诊患者必须书写、打印门急诊病历交予患者。病历书写规范制度各级医师必须知晓病历书写基本规范及评价标准987.急诊遇到无名氏或神智不清的，病历记录需记录护送人的姓名及单位。8.住院病历须严格按照质量考核书写。9.电子病历各项记录本人要手写签名。10.门诊病历保存15年，住院病历保存30年。11.出院病历3日归档。7.急诊遇到无名氏或神智不清的，病历记录需记录护送人的姓名及99医生交接班制度1.值班人员由一线值班、二线值班医生组成，科室排班本上必须体现以上人员名单。2.各级人员值班时间必须在岗、提前就餐、值班室住宿，参与院内会诊或抢救时需向留守值班人员说明去向，并保持通讯通畅。3.值班医生接班后、交班前均需巡视病房，做好书面、口头、床旁交班（危重病人）。4.值班医生应知晓病区病员总数、危重病人、新入、手术前后及特殊检查的患者病情变化及处置情况医生交接班制度1.值班人员由一线值班、二线值班医生组成，科室100全院规范对就诊患者实施唯一标识：

门诊病人——就诊卡号，住院病人——住院号查对项目：姓名、性别、床号或住院号，不得仅以床号作为识别的依据

查对方式：

病人陈述姓名和年龄

患者身份识别全院规范对就诊患者实施唯一标识：患者身份识别101护理相关制度护理相关制度102护理抢救工作制度1、各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。2、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单。3、口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行，保留安瓿以备事后查对。护理抢救工作制度103护理交接班制度1、每天晨会集体交接班。2、床头交接班3、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。4、各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。5、凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。护理交接班制度1、每天晨会集体交接班。104查对制度

一、什么时间查：处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时。医嘱要班班查对，每天总查对，每周大查对一次。二、“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。三、一般情况下不执行口头医嘱，抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。查对制度

一、什么时间查：处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理105查对制度四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。做到“三查、八对”。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。五、用药：使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。六、采集标本：抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。查对制度四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。做到“三查、106查对制度七、手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)、到病房接患者时查(2)、患者入手术间时查(3)、麻醉前查(4)、消毒皮肤前查(5)、开刀时查(6)、关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。查对制度七、手术查对制度107查对制度八、供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品，要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。查对制度八、供应室查对制度108给药制度1、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。2、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。3、给药前要询问患者有无药物过敏史4、用药时要检查药物有效期及有无变质。5、如发现给药错误，应立即报告护士长。给药制度109护理查房制度一、护理部主任查房1、以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2、每月进行专科护理大查房一次。二、护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例。组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。三、参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。护理查房制度一、护理部主任查房110患者健康教育制度一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、个体指导：在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、健康教育处方、诗歌等形式进行三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。患者健康教育制度一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般111病房一般消毒隔离制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫。4、患者的衣服、被单每周更换一次。5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。7、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。病房一般消毒隔离制度112护理安全管理制度1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。2、各种抢救器材保持清洁、性能良好。急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。3、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。4、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。护理安全管理制度1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理113患者发生输液反应时的应急

预案及程序

一、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。二、同时报告医生并遵医嘱给药。三、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。四、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。五、发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、医疗设备科、护理部和药剂科，及时填报不良事件报告单。六、封存输液器和药液分别送医疗设备科和药剂科，以备查验。患者发生输液反应时的应急

预案及程序

一、患者发生输液反应时114【程序】发现患者出现输液反应，立即更换液体及输液器，保留静脉通路及液体记录患者生命体征及抢救过程报告主管医生，并遵医嘱给药必要时配合医生进行抢救及时向上级领导及有关部门汇报封存输液器和药液分别送医疗设备科和药剂科，以备查验【程序】发现患者出现输液反应，立即更换液体及输液器，保留静脉115患者发生输血反应时的应急

预案及程序

一、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。二、报告医生及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。三、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。四、若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。五、按要求填写输血反应报告单，上报输血科。六、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。七、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。患者发生输血反应时的应急

预案及程序

一、患者发生输血反应时116报告医生及护士长必要时给予氧气吸入病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑患者发生输血反应时立即停止输血换输生理盐水保存输血袋及余血送输血科必要时取患者血样一起送输血科协助医生填写输血反应报告单加强巡视及病情观察，做好抢救记录处理程序报告医生及护士长必要时给予氧气吸入病情危重时准备好抢救药品及117质控办质量管理核心制度培训这位卡莉·费奥丽娜就是惠普公司前CEO，被尊称为世界第一女CEO。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。1、初出茅庐不要抱太大希望：当上几天“蘑菇”，能够消除我们很多不切实际的幻想，让我们更加接近现实，看问题也更加实际；急诊——相关科室高年资主治及以上医师灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。3)而且，当你陷入深深的屎堆当中（身陷困境）的时候，闭上你的鸟嘴（抱怨）！质量管理改进方法与技术工具四、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。九、手术风险评估制度（重点知晓）：后来到了意大利教英语，专门教意大利商人英语?（第一份工作是在一家地产经纪公司做接线员，她每天的工作就是接、打字、复印、整理文件）。（4）每季度汇总分析全科的非计划再次手术病例。一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。封存输液器和药液分别送医疗设备科和药剂科，以备查验质量管理改进方法与技术工具质控办质量管理核心制度培训质量管理改进方法与技术工具118必要时报告上级医师，请相关科室会诊；1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。住院患者《手术安全核查表》归入病历保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。疑难病例讨论内容记录在病历和《疑难危重病例讨论记录本》中，讨论记录需科主任审签。查房要求：病室安静，不准会客，不接私人。八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。三级或以上、可能引起功能障碍或致残的、有严重合并症、尚在监管期的新开展手术（2年内）、特殊病人（高干、劳模、犯人等）、非计划再次手术的病例均需术前讨论。全院规范对就诊患者实施唯一标识：各科室质量与安全管理小组（3）科室需组织对每例住院时间超过30天患者诊疗质量评价分析会，将讨论情况通过医师工作站上报。病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。全院规范对就诊患者实施唯一标识：四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。质量管理改进方法与技术工具PDCA：是质量改进必须遵循的原则，分计划（目标）、执行（怎么做）、检查（效果、问题）、处理（固化、未解决问题）追踪法：

通过患者就医过程，评价医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者需求，所提供的医疗服务质量与安全是否达标，患者最终获得优质的医疗服务。品管圈：

是由工作相同、相近或互补的人员自动自发组成，集思广益，来解决的问题的一种比较活泼的品质管理形式。必要时报告上级医师，请相关科室会诊；质量管理改进方法与技术工119质量管理改进方法与技术工具七大工具的主要作用：1.鱼骨图：找原因2.检查表：找数据3.排列图：抓重点4.散布图：看相关5.控制图：防变异6.直方图：显分布7.分层法：找分类质量管理改进方法与技术工具七大工具的主要作用：120PDCA改进工具应用实例PDCA改进工具应用实例121排列图排列图122质控办质量管理核心制度培训授课用_课件123

折线图：看趋势

直方图：看分布

圆饼图：看比例

折线图：看趋势直方图：看分布124近5年住院死亡率及手术患者住院死亡率近5年住院死亡率及手术患者住院死