重症肺炎的治疗课件

重症肺炎的治疗新疆医科大学第一附属医院呼吸与危重病医学科王在义重症肺炎的治疗新疆医科大学第一附属医院概要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药概要定义、诊断标准及一般概况重症肺炎的类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)

1.ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎

3.其它：重危患者肺炎重症肺炎的类型社区获得性(CAP)重症CAP诊断标准

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大

50%3.脓毒性休克4.急性肾衰

次要标准1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770重症CAP诊断标准主要标准次要标准诊断：1条主重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量

<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥

39℃

）或体温不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或带状核粒细胞≥

0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组）重症VAP诊断标准1.意识障碍1.过高热（≥39℃）重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理

MarrieTJ.《CAP》2001重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型肺部感染的处理原则抗生素有效抗感染药物(敏感,分布好)改善引流从气管－中小气道－肺泡全面引流主动引流被动引流支持治疗基本状况(更重要)免疫功能肺部感染的处理原则抗生素重症肺部感染治疗其他注意事项尽早改善低灌注在危重患者是核心晶体、胶体液中心静脉压(CVP):8-12mgHg平均动脉压(MAP):>65mmHg尿量:>0.5ml/kg/h中心静脉血氧饱和度(CVO)>70%减轻炎症损伤激素的应用减少吸入进食体位改善肺瘀血重症肺部感染治疗其他注意事项尽早改善低灌注重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症容易出现低钾、低镁血症对水溶性维生素的需求增加容易合并细菌感染合成代谢增强应激状态解除免疫反应和炎症反应受抑制重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症概要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药概要定义、诊断标准及一般概况传统的治疗方案（升阶梯治疗策略）先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素传统的治疗方案（升阶梯治疗策略）先使用抗菌谱比较窄、价格比较HAP:初始经验选择抗生素的重要性1.Alvarez-LermaF.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.2.DupontH,etal.IntensiveCareMed.2001;27:355-362.3.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.4.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.5.RelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.6.RuizM,etal.AmJRespirCritCareMed.2000;162:119-125.P=NSP<0.05P<0.001P<0.001P<0.05P=NS123465HAP:初始经验选择抗生素的重要性1.Alvarez-LeBAL=支气管肺泡灌洗.NS=Notsignificant.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.P<.001P=NSP=NS只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率BAL=支气管肺泡灌洗.NS=Notsignifican不恰当的起始经验治疗对临床的影响病情早期迅速进展感染持续存在病情好转后又恶化再用更好抗菌素也不能提高生存率医院死亡率及感染死亡率大部分耐药革兰氏阴性菌与不适当抗生素治疗有关不恰当的起始经验治疗对临床的影响病情早期迅速进展改变之一从升阶梯到降阶梯改变之一新的治疗方案（降阶梯治疗策略）早期强有力抗生素恰当治疗在可能情况下降阶梯短疗程新的治疗方案（降阶梯治疗策略）早期强有力抗生素恰当治疗在可能改变之二从长程到短程改变之二前瞻,随机,双盲(直到第8天)临床试验51名法国ICU患者患者接受机械通气至少48小时依据主治医师的判断选择药物

协议按ATS指南详细说明主要测定终点

死亡

确认再次感染微生物VAP感染28天后未使用抗生素天数ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎前瞻,随机,双盲(直到第8天)临床试验ChastreJ,8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎(续)ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.革兰氏阴性菌所致再感染8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎(续)ChastreJ新的治疗方案（短疗程）传统14—21天疗程7天2005年ATS新的治疗方案（短疗程）传统14—21天疗程7天2005年AT概要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药概要定义、诊断标准及一般概况降阶梯治疗策略第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程降阶梯治疗策略第一时间降阶梯治疗策略第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程降阶梯治疗策略第一时间选择起始适当抗生素治疗的原则考虑可能的病原体考虑当地流行病学考虑患者之前接受的治疗污染or定植vs.感染抗生素方案选择起始适当抗生素治疗的原则考虑可能的病原体考虑当地流行病学

医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期1晚发、MDR危险因素重症肺炎经验治疗MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（P/T）

+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MRS利奈唑胺或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388晚发、MDR危险因素重症肺炎经验治疗MDR抗PA头孢或抗PA晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•d

IMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给β-内酰胺酶的分类金属β-内酰胺酶丝氨酸β-内酰胺酶A组β-内酰胺酶（青霉素酶）[ESBLs]B组β-内酰胺酶（碳青霉烯酶）[IMP-1]D组β-内酰胺酶（苯唑西林酶）C组β-内酰胺酶（头孢菌素酶）[AmpC]β-内酰胺酶的分类金属β-内酰胺酶丝氨酸β-内酰胺酶A组β-ESBLs的治疗ESBLs的治疗判定产ESBL的线索主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生对头孢唑林和哌拉西林耐药至少对一种氨基糖苷类抗生素耐药对磺胺耐药对棒酸敏感判定产ESBL的线索主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯为什么ESBLs的产生对临床治疗不利

？ESBL=多种抗生素耐药质粒介导的：在细菌间广泛传播，导致多种细菌对抗生素耐药，临床可选抗生素有限；很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有关如确诊为ESBL，就应报告该菌株对所有的青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使是体外显示药物敏感，也应视为耐药。为什么ESBLs的产生对临床治疗不利？ESBL=多种抗生素什么药物不受ESBLs影响?喹诺酮类Quinolones头霉素类Cephamycins(头孢西丁cefoxitin,头孢替坦cefotetan,头孢美唑cefmetazole)酶抑制剂碳青霉烯Carbapenems什么药物不受ESBLs影响?喹诺酮类Quinolones治疗455例产ESBL的克雷白菌感染败血症的结果治疗14天时的死亡率哌拉西林/他唑巴坦 67%头孢吡肟 50%喹诺酮类 25%碳青霉烯类（美罗培南）8%治疗455例产ESBL的克雷白菌感染败血症的结果治疗14天对产ESBLs的肠杆菌属引起的重症感染的推荐治疗肺炎克雷白菌，大肠杆菌，奇异变形杆菌等对于重症感染，碳青霉烯是最合适的一线治疗做过神经外科手术的住院患者，产ESBLs菌株所引起脑膜炎,美平是治疗院内获得性脑膜炎的最佳药物感染类型一线治疗药物二线治疗药物菌血症碳青霉烯环丙沙星院内肺炎碳青霉烯环丙沙星腹部感染碳青霉烯环丙沙星尿路感染环丙沙星阿莫西林/克拉维酸脑膜炎美平多粘菌素BD.L.Paterson,ClinMicrobiolInfect,2000对产ESBLs的肠杆菌属引起的重症感染的推荐治疗肺炎克雷白菌对产ESBL细菌感染的治疗对策碳青霉烯为最佳选择。应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素（临床实际应用需加大剂量）头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）可以使用(有报告临床应用50％有效)对产ESBL细菌感染的治疗对策碳青霉烯为最佳选择。AmpC酶的治疗AmpC酶的治疗AmpC酶：Bush－1型－内酰胺酶AmpC的产生与大量使用三代头孢和酶抑制剂有关，杀灭所有敏感菌株而留下突变株使之高产AmpC酶，使感染复发增加某些抗生素如亚胺培南、克拉维酸可以诱导产AmpC酶少量抗生素就可以导致高产AmpC酶停止用药，诱导作用也就消失。

(接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10~100倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平；)AmpC酶：Bush－1型－内酰胺酶AmpC的产生与大量使哪些细菌产生AmpC酶?肠杆菌属Enterobacter沙雷氏菌属Serratia弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacterfreundii普鲁威登属Providencia绿脓杆菌Pseudomonasaeruginosa摩根氏杆菌Morganellamorganii哪些细菌产生AmpC酶?肠杆菌属Enterobacter弗劳地枸橼酸杆菌

Citrobacterfreundii氨苄西林Ampicillin R头孢唑林Cefazolin R哌拉西林Piperacillin R头孢曲松Ceftriaxone R头孢吡肟Cefepime S庆大霉素Gentamicin R弗劳地枸橼酸杆菌

Citrobacterfreundii氨阴沟肠杆菌头孢哌酮R头孢他啶I头孢美唑S头孢哌酮/舒巴坦S美罗培南S产ESBL头孢他啶R头孢美唑R头孢哌酮/舒巴坦R头孢吡肟S美罗培南S产AmpC头孢他啶R头孢美唑R头孢哌酮/舒巴坦R头孢吡肟R美罗培南S既产ESBL，又产AmpC－SSBL只能选碳青霉烯阴沟肠杆菌头孢哌酮R头孢他啶AmpC治疗原则对严重感染,首选碳青酶烯类也可以应用四代头孢菌素对一般感染或严重感染病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用酶抑制剂复合制剂AmpC治疗原则对严重感染,首选碳青酶烯类何时用碳青霉烯类抗生素?

何时用碳青霉烯类严重感染所致的危重病患者败血症呼吸机相关性肺炎(VAP)或医院获得性肺炎（HAP）复杂或严重的腹腔感染脑膜炎（美平）严重感染所致的危重病患者败血症碳青霉烯：不恰当治疗不推荐常规使用碳青霉烯的情况:中耳炎慢性支气管炎急性发作外科预防用药社区获得性感染的一线治疗不推荐用于革兰阳性菌的院内或社区获得性感染尿路感染没有必要用碳青霉烯：不恰当治疗不推荐常规使用碳青霉烯的情况:碳青霉烯类——

天然的耐药菌株嗜麦芽窄食假单胞菌芳香黄杆菌脑膜炎败血症黄杆菌嗜水气单胞菌碳青霉烯类——

天然联合治疗？单药治疗？联合治疗？联合用药的理由协同作用补充单一用药的抗菌谱不足！防止单药治疗中出现耐药？联合用药的理由协同作用联合治疗的价值有限b-内酰胺类单药和联合氨基糖苷类治疗重症感染的荟萃分析随机研究,非中性粒细胞缺乏者,7586病人无差异－病死率、临床和细菌学失败率以及耐药性－联合：OR=0.87；单药：0.86在铜绿假单孢菌感染治疗中亦无优势(426病人)单药治疗复合感染少(OR=0.79,NS)联合治疗的肾毒性明显增多(单药：OR=0.36)

－Pauletal.BMJ2004;328:668.联合治疗的价值有限b-内酰胺类单药和联合氨基糖苷类治疗重症感联合治疗OR单药治疗可能为MDR感染者初始经验性治疗应采用联合治疗,直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时(II)联合AMG方案如果有效，应在5-7d后停用(III)PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP2005年ATS联合治疗OR单药治疗可能为MDR感染者初始经验性治疗应采用联MDR－GNB肺炎，特别在全身用药无效的患者吸入AMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑(III),更多的研究是需要的雾化吸入抗生素价值MDR－GNB肺炎，特别在全身用药无效的患者吸入A降阶梯治疗策略第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程降阶梯治疗策略第一时间恰当治疗的定义起始恰当的抗生素治疗广谱抗生素药代动力学/药效学穿透力剂量/时机选择/诱导耐药的可能性毒性降阶梯/调整起始抗生素治疗方案微生物学疗程恰当治疗的定义Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42–S50优化-内酰胺类治疗:最大化%T>MIC达到最佳疗效要求T>MIC60–70%－头孢菌素类50%－青霉素类40%－碳青霉烯类MaximizingT>MIC提高剂量增加给药频率增加点滴时间连续静脉点滴先给与负荷量，然后再把24小时的量应用静脉泵连续输入延长点滴时间同样的剂量和给药间隔，用100-250ml的液体，但是点滴时间由0.5h延长至3h

Drusano.ClinInfectDis2003;降阶梯治疗策略第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果和疗效调整抗生素正确的疗程降阶梯治疗策略第一时间调整抗生素治疗的困惑何时调整方案第3天如何调整方案微生物学结果感染的临床表现SIRS体温异常增高外周血白细胞异常增高调整抗生素治疗的困惑何时调整方案降阶梯治疗策略第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程降阶梯治疗策略第一时间

恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）短程治疗2005年ATS恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d7天短程治疗的关键初始抗菌治疗必须恰当（appropriate）足够（adequate）7天短程治疗的关键7天短程治疗的前提致病菌不是铜绿假单胞菌具有良好治疗反应，感染的临床表现开始消退Singh等提出修正CPIS≤6分，持续3天，是低危险HAP病人早期停用经验治疗的客观指标。7天短程治疗的前提使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎评判标准

分数

评判标准

分数

体温(oC.)

X线胸片侵润影

(CXR)

>36.5and<38.4 0

无 0

>38.5and<38.9 1

斑片状 1

<36.0and>39.0 2

融合片状 2 白细胞计数(WBC)

胸片侵润影进展

>4,000and<11,000 0 无进展 0 <4,000or>11,000 1 进展 2

>500bandforms 1 (CHF,ARDS除外)

经气管分泌物

病原培养和革兰氏染色

无痰 0 无细菌 0

有痰/非脓性 1

培养出病原体 1

有痰/脓性 2 病原体革兰氏染色 1氧合指数(paO2/FiO2)

>240orARDS 0 CPIS分数>6 <240andnoARDS 2 医院内肺炎(SinghN,RogersP,AtwoodC,etal,

AmJRespirCritCareMed2000;162:505-11)使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎评判标准 分数概要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药概要定义、诊断标准及一般概况谢谢2010.6.18谢谢2010.6.18重症肺炎的治疗新疆医科大学第一附属医院呼吸与危重病医学科王在义重症肺炎的治疗新疆医科大学第一附属医院概要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药概要定义、诊断标准及一般概况重症肺炎的类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)

1.ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎

3.其它：重危患者肺炎重症肺炎的类型社区获得性(CAP)重症CAP诊断标准

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大

50%3.脓毒性休克4.急性肾衰

次要标准1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770重症CAP诊断标准主要标准次要标准诊断：1条主重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量

<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥

39℃

）或体温不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或带状核粒细胞≥

0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组）重症VAP诊断标准1.意识障碍1.过高热（≥39℃）重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理

MarrieTJ.《CAP》2001重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型肺部感染的处理原则抗生素有效抗感染药物(敏感,分布好)改善引流从气管－中小气道－肺泡全面引流主动引流被动引流支持治疗基本状况(更重要)免疫功能肺部感染的处理原则抗生素重症肺部感染治疗其他注意事项尽早改善低灌注在危重患者是核心晶体、胶体液中心静脉压(CVP):8-12mgHg平均动脉压(MAP):>65mmHg尿量:>0.5ml/kg/h中心静脉血氧饱和度(CVO)>70%减轻炎症损伤激素的应用减少吸入进食体位改善肺瘀血重症肺部感染治疗其他注意事项尽早改善低灌注重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症容易出现低钾、低镁血症对水溶性维生素的需求增加容易合并细菌感染合成代谢增强应激状态解除免疫反应和炎症反应受抑制重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症概要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药概要定义、诊断标准及一般概况传统的治疗方案（升阶梯治疗策略）先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素传统的治疗方案（升阶梯治疗策略）先使用抗菌谱比较窄、价格比较HAP:初始经验选择抗生素的重要性1.Alvarez-LermaF.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.2.DupontH,etal.IntensiveCareMed.2001;27:355-362.3.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.4.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.5.RelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.6.RuizM,etal.AmJRespirCritCareMed.2000;162:119-125.P=NSP<0.05P<0.001P<0.001P<0.05P=NS123465HAP:初始经验选择抗生素的重要性1.Alvarez-LeBAL=支气管肺泡灌洗.NS=Notsignificant.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.P<.001P=NSP=NS只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率BAL=支气管肺泡灌洗.NS=Notsignifican不恰当的起始经验治疗对临床的影响病情早期迅速进展感染持续存在病情好转后又恶化再用更好抗菌素也不能提高生存率医院死亡率及感染死亡率大部分耐药革兰氏阴性菌与不适当抗生素治疗有关不恰当的起始经验治疗对临床的影响病情早期迅速进展改变之一从升阶梯到降阶梯改变之一新的治疗方案（降阶梯治疗策略）早期强有力抗生素恰当治疗在可能情况下降阶梯短疗程新的治疗方案（降阶梯治疗策略）早期强有力抗生素恰当治疗在可能改变之二从长程到短程改变之二前瞻,随机,双盲(直到第8天)临床试验51名法国ICU患者患者接受机械通气至少48小时依据主治医师的判断选择药物

协议按ATS指南详细说明主要测定终点

死亡

确认再次感染微生物VAP感染28天后未使用抗生素天数ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎前瞻,随机,双盲(直到第8天)临床试验ChastreJ,8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎(续)ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.革兰氏阴性菌所致再感染8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎(续)ChastreJ新的治疗方案（短疗程）传统14—21天疗程7天2005年ATS新的治疗方案（短疗程）传统14—21天疗程7天2005年AT概要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药概要定义、诊断标准及一般概况降阶梯治疗策略第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程降阶梯治疗策略第一时间降阶梯治疗策略第一时间使用强有力抗生素恰当治疗根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程降阶梯治疗策略第一时间选择起始适当抗生素治疗的原则考虑可能的病原体考虑当地流行病学考虑患者之前接受的治疗污染or定植vs.感染抗生素方案选择起始适当抗生素治疗的原则考虑可能的病原体考虑当地流行病学

医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期1晚发、MDR危险因素重症肺炎经验治疗MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（P/T）

+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MRS利奈唑胺或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388晚发、MDR危险因素重症肺炎经验治疗MDR抗PA头孢或抗PA晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•d

IMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给β-内酰胺酶的分类金属β-内酰胺酶丝氨酸β-内酰胺酶A组β-内酰胺酶（青霉素酶）[ESBLs]B组β-内酰胺酶（碳青霉烯酶）[IMP-1]D组β-内酰胺酶（苯唑西林酶）C组β-内酰胺酶（头孢菌素酶）[AmpC]β-内酰胺酶的分类金属β-内酰胺酶丝氨酸β-内酰胺酶A组β-ESBLs的治疗ESBLs的治疗判定产ESBL的线索主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生对头孢唑林和哌拉西林耐药至少对一种氨基糖苷类抗生素耐药对磺胺耐药对棒酸敏感判定产ESBL的线索主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯为什么ESBLs的产生对临床治疗不利

？ESBL=多种抗生素耐药质粒介导的：在细菌间广泛传播，导致多种细菌对抗生素耐药，临床可选抗生素有限；很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有关如确诊为ESBL，就应报告该菌株对所有的青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使是体外显示药物敏感，也应视为耐药。为什么ESBLs的产生对临床治疗不利？ESBL=多种抗生素什么药物不受ESBLs影响?喹诺酮类Quinolones头霉素类Cephamycins(头孢西丁cefoxitin,头孢替坦cefotetan,头孢美唑cefmetazole)酶抑制剂碳青霉烯Carbapenems什么药物不受ESBLs影响?喹诺酮类Quinolones治疗455例产ESBL的克雷白菌感染败血症的结果治疗14天时的死亡率哌拉西林/他唑巴坦 67%头孢吡肟 50%喹诺酮类 25%碳青霉烯类（美罗培南）8%治疗455例产ESBL的克雷白菌感染败血症的结果治疗14天对产ESBLs的肠杆菌属引起的重症感染的推荐治疗肺炎克雷白菌，大肠杆菌，奇异变形杆菌等对于重症感染，碳青霉烯是最合适的一线治疗做过神经外科手术的住院患者，产ESBLs菌株所引起脑膜炎,美平是治疗院内获得性脑膜炎的最佳药物感染类型一线治疗药物二线治疗药物菌血症碳青霉烯环丙沙星院内肺炎碳青霉烯环丙沙星腹部感染碳青霉烯环丙沙星尿路感染环丙沙星阿莫西林/克拉维酸脑膜炎美平多粘菌素BD.L.Paterson,ClinMicrobiolInfect,2000对产ESBLs的肠杆菌属引起的重症感染的推荐治疗肺炎克雷白菌对产ESBL细菌感染的治疗对策碳青霉烯为最佳选择。应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素（临床实际应用需加大剂量）头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）可以使用(有报告临床应用50％有效)对产ESBL细菌感染的治疗对策碳青霉烯为最佳选择。AmpC酶的治疗AmpC酶的治疗AmpC酶：Bush－1型－内酰胺酶AmpC的产生与大量使用三代头孢和酶抑制剂有关，杀灭所有敏感菌株而留下突变株使之高产AmpC酶，使感染复发增加某些抗生素如亚胺培南、克拉维酸可以诱导产AmpC酶少量抗生素就可以导致高产AmpC酶停止用药，诱导作用也就消失。

(接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10~100倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平；)AmpC酶：Bush－1型－内酰胺酶AmpC的产生与大量使哪些细菌产生AmpC酶?肠杆菌属Enterobacter沙雷氏菌属Serratia弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacterfreundii普鲁威登属Providencia绿脓杆菌Pseudomonasaeruginosa摩根氏杆菌Morganellamorganii哪些细菌产生AmpC酶?肠杆菌属Enterobacter弗劳地枸橼酸杆菌

Citrobacterfreundii氨苄西林Ampicillin R头孢唑林Cefazolin R哌拉西林Piperacillin R头孢曲松Ceftriaxone R头孢吡肟Cefepime S庆大霉素Gentamicin R弗劳地枸橼酸杆菌

Citrobacterfreundii氨阴沟肠杆菌头孢哌酮R头孢他啶I头孢美唑S头孢哌酮/舒巴坦S美罗培南S产ESBL头孢他啶R头孢美唑R头孢哌酮/舒巴坦R头孢吡肟S美罗培南S产AmpC头孢他啶R头孢美唑R头孢哌酮/舒巴坦R头孢吡肟R美罗培南S既产ESBL，又产AmpC－SSBL只能选碳青霉烯阴沟肠杆菌头孢哌酮R头孢他啶AmpC治疗原则对严重感染,首选碳青酶烯类也可以应用四代头孢菌素对一般感染或严重感染病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用酶抑制剂复合制剂AmpC治疗原则对严重感染,首选碳青酶烯类何时用碳青霉烯类抗生素?

何时用碳青霉烯类严重感染所致的危重病患者败血症呼吸机相关性肺炎(VAP)或医院获得性肺炎（HAP）复杂或严重的腹腔感染脑膜炎（美平）严重感染所致的危重病患者败血症碳青霉烯：不恰当治疗不推荐常规使用碳青霉烯的情况:中耳炎慢性支气管炎急性发作外科预防用药社区获得性感染的一线治疗不推荐用于革兰阳性菌的院内或社区获得性感染尿路感染没有必要用碳青霉烯：不恰当治疗不推荐常规使用碳青霉烯的情况:碳青霉烯类——

天然的耐药菌株嗜麦芽窄食假单胞菌芳香黄杆菌脑膜炎败血症黄杆菌嗜水气单胞菌碳青霉烯类——

天然联合治疗？单药治疗？联合治疗？联合用药的理由协同作用补充单一用药的抗菌谱不足！防止单药治疗中出现耐药？联合用药的理由协同作用联合治疗的价值有限b-内酰胺类单药和联合氨基糖苷类治疗重症感染的荟萃分析随机研究,非中性粒细胞缺乏者,7586病人无差异－病死率、临床和细菌学失败率以及耐药性－联合：OR=0.87；单药：0.86在铜绿假单孢菌感染治疗中亦无优势(426病人)单药治疗复合感染少(OR=0.79,NS)联合治疗的肾毒性明显增多(单药：OR=0.36)

－Pauletal.BMJ2004;328:668.联合治疗的价值有限b-内酰胺类单药和联合氨基糖苷类治疗重症感联合治疗OR单药治疗可能为MDR感染者初始经验性治疗应采用联合治疗,直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时(II)联合AMG方案如果有效，应在5-7d后停用(II