钩端螺旋体病解析课件

钩端螺旋体病

Leptospirosis

传染病学教研室钩端螺旋体病

Le教学目的

了解钩端螺旋体的特性，本病预防措施熟悉钩体病的流行病学特点、发病机制、病理解剖/各临床类型的临床表现掌握钩体病的诊断依据与治疗方法教学目的了解钩端螺旋体的特性，本病预防措施概述

钩端螺旋体病(钩体病),是致病性钩端螺旋体引起的急性动物源性传染病流行于世界各地临床特点是早期钩端螺旋体败血症，中期的多器官损害和功能障碍，后期的变态反应后发症重者可因肝、肾、中枢神经系统损害、肺弥漫性出血致死概述钩端螺旋体病(钩体病),是致病性钩端病原学钩端螺旋体

细长丝状，一般有12～18个细密规则的螺旋一端或两端呈钩状，旋转式运动，穿透力强革兰染色阴性，镀银染色呈黑色/褐色，易见

病原学钩端螺旋体结构圆柱形菌体轴丝（鞭毛）外膜---保护性抗体致病性（问号状复合群）钩端螺旋体非致病性（双曲复合群）钩端螺旋体需氧，含兔血清培养基，28~30℃，1W 结构致病性钩体的抗原结构复杂

国际上已检出25个血清群、273个血清型国内也已发现19个血清群、74个血清型如波摩那群:分布最广为洪水型和雨水型主要菌群

黄疸出血群：毒力最强为稻田型主要菌群致病性钩体的抗原结构复杂抵抗力

比细菌弱，对干、热及常用消毒剂敏感但在中性湿土或水中可存活1~3月抵抗力流行病学传染源鼠（南方）、猪（北方）、犬等80多种动物

（隐性感染为主）

病人（意义不大）传播途径直接接触疫水传播（破损皮肤、黏膜）经口传播，鼠犬咬伤与实验室感染（少见）人群普遍易感流行病学传染源病后对同型钩体有较强免疫力

可再次感染，新入疫区易发病且重流行特征季节性6~10月地区性热带、亚热带职业性农民、渔民、屠宰工人等年龄、性别青壮年、男性流行形式稻田型、雨水型、洪水型病后对同型钩体有较强免疫力全国疫情报告年度发病数死亡数200318036020051415452007580212008(1-10月)739172012440520144986

全国疫情报告年度发病数死亡数20031803602005湖北省2002-2008年疫情报告

年度发病数死亡数200285420037162004281320053614200620020075012008（1-9月）5102008年10月85（仅恩施）2涉及地区：恩施州、十堰、宜昌、荆州、黄冈等湖北省2002-2008年疫情报告

年度发病数死亡数2002恩施州2008年钩体病疫情情况恩施市：

自2008年9月12日截止10月15日，共报告42例（包括23例临床诊断病例和19例疑似病例）、无死亡病例

与2007年同期相比发病数上升242.85％咸丰、来凤、宣恩：各1例恩施州2008年钩体病疫情情况恩施市：建始县：

2008年9月12日~10月16日累计报告临床诊断病例40例、死亡2例，病死率为4.88%,实验室诊断病例11例，重症8例，波及31200余人，罹患率为1.28‰

与2007年同期相比病例报告数上升了66.67%建始县：发病机制钩体败血症的形成---全身毒血症（3~7天）多脏器功能紊乱----毛细血管损伤（3~14天）变态反应----后发症（数天~数月）

病情轻重与菌型和人体免疫状态相关发病机制钩体败血症的形成---全身毒血症（3~7天）

肺弥漫性出血机理

（1）具备三大发病要素：钩体数量多、致病力强、毒力大（2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血

管功能改变或结构变化（3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形

成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞以伪足形式由孔道中溢入肺泡；出血并非血管破裂出血，

实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致

口鼻涌血（4）肺组织无明显结构破坏

肺弥漫性出血机理

（1）具备三大发病要素：毛细血管内皮细胞连接处示意图窗口紧密松动开启毛细血管内皮细胞连接处示意图窗口紧密松动开启病理解剖基本病变:毛细血管的感染中毒性损害以肺、肝、肾、心、骨骼肌、脑膜和脑实质的病变为显著突出特点:器官功能障碍的严重程度与组织形态变化轻微的不一致性

病理解剖基本病变:毛细血管的感染中毒性损害临床表现

潜伏期7~14天

表现复杂多样、轻重不一一）早期（钩体败血症期）3天内二）中期（器官损伤期）3~10天

临床表现潜伏期7~14天

分型：

1.流感伤寒型

起病急骤，发热，肌肉疼痛，结膜充血,腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大与压痛为最常见的病型（占90%）

轻者似感冒，内脏损害少3～5天自愈分型：钩端螺旋体病解析课件钩端螺旋体病解析课件四个基本症状

：畏寒发热、头痛腰痛腓肠肌痛、衰竭表现四个基本体征

：结膜充血、淋巴结肿大

腓肠肌压痛、出血倾向寒热酸痛一身乏,

眼红腿痛淋巴大。四个基本症状：畏寒发热、头痛腰痛2.肺出血型

颇为常见，以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征发热、中毒症状呈进行性加重，气促

脉快，双肺满布湿罗音，血痰增多，咯

血，可因窒息死亡

（1）轻型

（2）肺弥漫性出血型（肺大出血型）

2.肺出血型1）先兆期

胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。2）出血期3）垂危期1）先兆期3.黄疸出血型出现黄疸、出血倾向和肾脏损害3.黄疸出血型4.肾衰竭型常在黄疸出血型临床表现的基础上出现少尿，无尿，尿毒症5.脑膜脑炎型头痛、烦躁、呕吐、嗜唾、谵妄、神志不清等，严重者可致脑水肿、脑疝、呼吸衰竭

4.肾衰竭型三）后期（恢复期或后发症期）少数病例可经治疗恢复后再出现后发症:1)后发热1~3天自退

2)眼后发症退热后1周~1月

3)反应性脑膜炎

4)闭塞性脑动脉炎病后半月~5个月

脑血管造影---基底部多发性动脉狭窄三）后期（恢复期或后发症期）实验室检查1）血常规：白细胞数增高2）尿常规:红细胞、白细胞、蛋白尿管型3）特异性检查血培养免疫学试验检测血清特异性抗体与抗原

PCR-DNA实验室检查1）血常规：白细胞数增高诊断流行病学资料临床表现实验室检查资料诊断流行病学资料鉴别诊断1.流感伤寒型流感，伤寒，败血症等2.肺出血型大叶性肺炎，肺结核支气管扩张等3.黄疸出血型急性黄疸型病毒性肝炎

HFRS，急性胆道感染急性溶血性贫血等4.肾功能衰竭型HFRS，急性肾小球肾炎等5.脑膜脑炎型病毒性脑炎，结核性脑膜炎鉴别诊断1.流感伤寒型流感，伤寒，败血症等治疗

强调对肺大出血型的早期诊断与治疗1）病原治疗首选青霉素，要求起病3日内使用，疗程

5~7日，剂量160～240万单位/日，首剂用量宜小（40万单位肌注）或加用大剂量氢化考的松500mg/次或地塞米松5～10mg

注意预防或处理赫氏反应另可用庆大霉素，四环素

治疗

强调对肺大出血型的早期诊断与治疗赫氏反应（Jarisch-Herxheimer）

钩体病患者在应用青霉素等抗菌素后2～4小时，突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续1/2～2小时，继之大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克反应之后病情恢复较快，但一部分病人病情加重，促发致命的肺弥漫性出血其机理可能与短时间内大量钩体死亡裂解释放毒素有关赫氏反应（Jarisch-Herxheimer）

钩2）对症治疗

赫氏反应：镇静，氢化考的松高热、肾功能衰竭、脑水肿的处理肺出血：采取抗菌、镇静（氯丙嗪、安定等）解毒（氢可300～500mg/日，iv）

强心（用半量，毒K或西地兰iv）

给氧、止血为主的综合措施3）一般治疗强调卧床休息，饮食，输液4）后发症治疗2）对症治疗预防控制传染源：防鼠灭鼠、圈猪、管犬

及早发现隔离治疗病人切断传播途径：改造疫源地，搞好公共与个人卫生，保护水

源，环境消毒，注意个人防护防止接触疫水

或下田劳动时皮肤搽防护剂（如樟子油、1％石炭酸凡士林等）提高人群免疫力：

提前一个月接种多价钩体菌苗，药物预防预防控制传染源：防鼠灭鼠、圈猪、管犬病例1

毛**，男，39岁，2008年9月20日在建始县三里乡河水坪村帮工收稻谷于9月28日乏力、全身酸痛，在村诊所肌注青霉素（量不详）出现畏寒、发热，全身肌肉呈刀割样疼痛，尤以腓肠肌为重，全身乏力，反复咳嗽、咳痰，痰带鲜血，食欲不振、恶心呕吐，用安定10mg，地塞米松10mg后转到县人民医院就诊

病例1

毛**，男，39岁，2008年9月20日在建始入院时咯血2次体查：T37.2℃，R38次/分，P134次/分，

BP80/60mmHg；急性病容，呼吸急促，腓肠肌压痛，全身皮肤紫绀，结膜无明显充血，右腹股沟扪及数枚蚕豆大小淋巴结，压痛，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及局限性湿罗音

入院时咯血2次9月30日T39.6℃,下午突然咯血30ml,烦躁不安,给予镇静剂查WBC12.93×109/L，BPC93×109/L,Hb98g/LALT32U/L,AST38U/L,ALB28g/LBUN9.4umol/L,PT16.3秒10月1日T40℃,烦躁,呈昏迷状,紫绀

上心电监护仪：血氧饱和度40%~75%

查WBC9.22×109/L,BPC60×109/L,Hb67g/LBUN11.2umol/L,Cr194.1umol/L9月30日T39.6℃,下午突然咯血30ml,烦躁10月2日

T40℃,昏迷,烦躁,面罩给氧

血氧饱和度26~80%

Hb78g/L,WBC10.58*109/L,BPC58*109/LBUN12.7umol/L,Cr169umol/L10月3日

T39.3℃,昏迷,血氧饱和度40%~20%~60%10月4日昏迷,紫绀,血氧25%,19%,0%,

5Am死亡

10月2日病例2

王**，男，33岁，农民（有钩体疫水接触史，同一水田劳动者四人发病）发热，头痛，全身酸痛，乏力2天于2008-9-27日入院入院前肌注青霉素80万u，2小时后症状加重，T40℃，转入建始县人民医院病例2王**，男，33岁，农民（有钩体疫水入院体检：

T38.3℃，BP90/60mmHg，结膜充血，双腋下及腹股沟处各可触及蚕豆大小淋巴结3个，有触痛，心肺及肝胆未及异常，双侧腓肠肌明显压痛入院体检：辅助检查

查WBC15.12*109/L，N96%

Cr142.7umol/L，钾3.28mmol/L钠133.9mmol/L，凝血三项正常

肺部CT：两肺见弥漫分布大小不等高密度结节影，密度较均匀，边缘较清晰，病灶以肺边缘分布较密集，部分融合辅助检查钩端螺旋体病解析课件入院后治疗和转归给首剂小剂量青霉素40万u肌注，4小时后80万u肌注，8小时后常规治疗量240万u静滴，同时予以激素、止血和抑酸等对症处理，要求患者卧床休息，第三天因患者不配合下床活动（去走廊的卫生间）导致病情加重，咯血量约80ml，烦燥不安，给予镇静，止血，对症处理入院后治疗和转归9月29日双肺呼吸音粗糙，闻及广泛湿性罗音查：RBC2.85*1012/L

WBC18.97*109/L，N92%TP53.98g/L，ALB26.59g/L

9月30日

病情稍稳定，无咯血，双肺罗音减少腓肠肌压痛消失，结膜充血减轻9月29日10月4日

一般情况好转，少量陈旧性咯血约2-3ml，双下肺可闻及局限性湿罗音，晚上11时输注白蛋白50ml，甲强龙80mg，Bid，同时注意纠正电解质、酸中毒

10月5日加用头孢他啶加大抗感染力度床边胸片：病灶大部分吸收，两肺底部见部分病灶10月4日10月7日患者一般情况明显好转，每日咯陈旧性血液约3~4口，双肺呼吸音清晰，双下肺可闻及少许局限性湿罗音

复查电解质、凝血三项正常

肝功能ALT101u/L，T-B35umol/LALB29.2g/LBlood-Rt：WBC7.4*109/L，Hb97g/L,N76.5%

10月7日

巩固治疗同前，甲强龙减量至40mg，Bid,4天后改为40mg，qd10月8日CT：

两肺病灶明显吸收，但下肺仍有密度增高影巩固治疗同前，甲强龙减量至40mg，10月13日CT:

两肺中下段背部可见片状密度增高影10月17日CT：

病灶明显吸收

右肺边缘小片密度影

10月13日CT:10月21日CT:右上肺小片密度增高影,其余病灶吸收

10月21日CT:

10月24日出院,共住院28天病程第11天查出特异性抗体阳性出院时改强的松30mg.qd.以后每周10％量递减出院前4天还咯暗红色血痰出院时仍有下肢无力感10月24日出院,共住院28天思考题典型临床表现及各型特点。如何预防和治疗？什么是赫氏反应？如何预防与处理？思考题典型临床表现及各型特点。

钩端螺旋体病

Leptospirosis

传染病学教研室钩端螺旋体病

Le教学目的

了解钩端螺旋体的特性，本病预防措施熟悉钩体病的流行病学特点、发病机制、病理解剖/各临床类型的临床表现掌握钩体病的诊断依据与治疗方法教学目的了解钩端螺旋体的特性，本病预防措施概述

钩端螺旋体病(钩体病),是致病性钩端螺旋体引起的急性动物源性传染病流行于世界各地临床特点是早期钩端螺旋体败血症，中期的多器官损害和功能障碍，后期的变态反应后发症重者可因肝、肾、中枢神经系统损害、肺弥漫性出血致死概述钩端螺旋体病(钩体病),是致病性钩端病原学钩端螺旋体

细长丝状，一般有12～18个细密规则的螺旋一端或两端呈钩状，旋转式运动，穿透力强革兰染色阴性，镀银染色呈黑色/褐色，易见

病原学钩端螺旋体结构圆柱形菌体轴丝（鞭毛）外膜---保护性抗体致病性（问号状复合群）钩端螺旋体非致病性（双曲复合群）钩端螺旋体需氧，含兔血清培养基，28~30℃，1W 结构致病性钩体的抗原结构复杂

国际上已检出25个血清群、273个血清型国内也已发现19个血清群、74个血清型如波摩那群:分布最广为洪水型和雨水型主要菌群

黄疸出血群：毒力最强为稻田型主要菌群致病性钩体的抗原结构复杂抵抗力

比细菌弱，对干、热及常用消毒剂敏感但在中性湿土或水中可存活1~3月抵抗力流行病学传染源鼠（南方）、猪（北方）、犬等80多种动物

（隐性感染为主）

病人（意义不大）传播途径直接接触疫水传播（破损皮肤、黏膜）经口传播，鼠犬咬伤与实验室感染（少见）人群普遍易感流行病学传染源病后对同型钩体有较强免疫力

可再次感染，新入疫区易发病且重流行特征季节性6~10月地区性热带、亚热带职业性农民、渔民、屠宰工人等年龄、性别青壮年、男性流行形式稻田型、雨水型、洪水型病后对同型钩体有较强免疫力全国疫情报告年度发病数死亡数200318036020051415452007580212008(1-10月)739172012440520144986

全国疫情报告年度发病数死亡数20031803602005湖北省2002-2008年疫情报告

年度发病数死亡数200285420037162004281320053614200620020075012008（1-9月）5102008年10月85（仅恩施）2涉及地区：恩施州、十堰、宜昌、荆州、黄冈等湖北省2002-2008年疫情报告

年度发病数死亡数2002恩施州2008年钩体病疫情情况恩施市：

自2008年9月12日截止10月15日，共报告42例（包括23例临床诊断病例和19例疑似病例）、无死亡病例

与2007年同期相比发病数上升242.85％咸丰、来凤、宣恩：各1例恩施州2008年钩体病疫情情况恩施市：建始县：

2008年9月12日~10月16日累计报告临床诊断病例40例、死亡2例，病死率为4.88%,实验室诊断病例11例，重症8例，波及31200余人，罹患率为1.28‰

与2007年同期相比病例报告数上升了66.67%建始县：发病机制钩体败血症的形成---全身毒血症（3~7天）多脏器功能紊乱----毛细血管损伤（3~14天）变态反应----后发症（数天~数月）

病情轻重与菌型和人体免疫状态相关发病机制钩体败血症的形成---全身毒血症（3~7天）

肺弥漫性出血机理

（1）具备三大发病要素：钩体数量多、致病力强、毒力大（2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血

管功能改变或结构变化（3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形

成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞以伪足形式由孔道中溢入肺泡；出血并非血管破裂出血，

实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致

口鼻涌血（4）肺组织无明显结构破坏

肺弥漫性出血机理

（1）具备三大发病要素：毛细血管内皮细胞连接处示意图窗口紧密松动开启毛细血管内皮细胞连接处示意图窗口紧密松动开启病理解剖基本病变:毛细血管的感染中毒性损害以肺、肝、肾、心、骨骼肌、脑膜和脑实质的病变为显著突出特点:器官功能障碍的严重程度与组织形态变化轻微的不一致性

病理解剖基本病变:毛细血管的感染中毒性损害临床表现

潜伏期7~14天

表现复杂多样、轻重不一一）早期（钩体败血症期）3天内二）中期（器官损伤期）3~10天

临床表现潜伏期7~14天

分型：

1.流感伤寒型

起病急骤，发热，肌肉疼痛，结膜充血,腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大与压痛为最常见的病型（占90%）

轻者似感冒，内脏损害少3～5天自愈分型：钩端螺旋体病解析课件钩端螺旋体病解析课件四个基本症状

：畏寒发热、头痛腰痛腓肠肌痛、衰竭表现四个基本体征

：结膜充血、淋巴结肿大

腓肠肌压痛、出血倾向寒热酸痛一身乏,

眼红腿痛淋巴大。四个基本症状：畏寒发热、头痛腰痛2.肺出血型

颇为常见，以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征发热、中毒症状呈进行性加重，气促

脉快，双肺满布湿罗音，血痰增多，咯

血，可因窒息死亡

（1）轻型

（2）肺弥漫性出血型（肺大出血型）

2.肺出血型1）先兆期

胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。2）出血期3）垂危期1）先兆期3.黄疸出血型出现黄疸、出血倾向和肾脏损害3.黄疸出血型4.肾衰竭型常在黄疸出血型临床表现的基础上出现少尿，无尿，尿毒症5.脑膜脑炎型头痛、烦躁、呕吐、嗜唾、谵妄、神志不清等，严重者可致脑水肿、脑疝、呼吸衰竭

4.肾衰竭型三）后期（恢复期或后发症期）少数病例可经治疗恢复后再出现后发症:1)后发热1~3天自退

2)眼后发症退热后1周~1月

3)反应性脑膜炎

4)闭塞性脑动脉炎病后半月~5个月

脑血管造影---基底部多发性动脉狭窄三）后期（恢复期或后发症期）实验室检查1）血常规：白细胞数增高2）尿常规:红细胞、白细胞、蛋白尿管型3）特异性检查血培养免疫学试验检测血清特异性抗体与抗原

PCR-DNA实验室检查1）血常规：白细胞数增高诊断流行病学资料临床表现实验室检查资料诊断流行病学资料鉴别诊断1.流感伤寒型流感，伤寒，败血症等2.肺出血型大叶性肺炎，肺结核支气管扩张等3.黄疸出血型急性黄疸型病毒性肝炎

HFRS，急性胆道感染急性溶血性贫血等4.肾功能衰竭型HFRS，急性肾小球肾炎等5.脑膜脑炎型病毒性脑炎，结核性脑膜炎鉴别诊断1.流感伤寒型流感，伤寒，败血症等治疗

强调对肺大出血型的早期诊断与治疗1）病原治疗首选青霉素，要求起病3日内使用，疗程

5~7日，剂量160～240万单位/日，首剂用量宜小（40万单位肌注）或加用大剂量氢化考的松500mg/次或地塞米松5～10mg

注意预防或处理赫氏反应另可用庆大霉素，四环素

治疗

强调对肺大出血型的早期诊断与治疗赫氏反应（Jarisch-Herxheimer）

钩体病患者在应用青霉素等抗菌素后2～4小时，突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续1/2～2小时，继之大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克反应之后病情恢复较快，但一部分病人病情加重，促发致命的肺弥漫性出血其机理可能与短时间内大量钩体死亡裂解释放毒素有关赫氏反应（Jarisch-Herxheimer）

钩2）对症治疗

赫氏反应：镇静，氢化考的松高热、肾功能衰竭、脑水肿的处理肺出血：采取抗菌、镇静（氯丙嗪、安定等）解毒（氢可300～500mg/日，iv）

强心（用半量，毒K或西地兰iv）

给氧、止血为主的综合措施3）一般治疗强调卧床休息，饮食，输液4）后发症治疗2）对症治疗预防控制传染源：防鼠灭鼠、圈猪、管犬

及早发现隔离治疗病人切断传播途径：改造疫源地，搞好公共与个人卫生，保护水

源，环境消毒，注意个人防护防止接触疫水

或下田劳动时皮肤搽防护剂（如樟子油、1％石炭酸凡士林等）提高人群免疫力：

提前一个月接种多价钩体菌苗，药物预防预防控制传染源：防鼠灭鼠、圈猪、管犬病例1

毛**，男，39岁，2008年9月20日在建始县三里乡河水坪村帮工收稻谷于9月28日乏力、全身酸痛，在村诊所肌注青霉素（量不详）出现畏寒、发热，全身肌肉呈刀割样疼痛，尤以腓肠肌为重，全身乏力，反复咳嗽、咳痰，痰带鲜血，食欲不振、恶心呕吐，用安定10mg，地塞米松10mg后转到县人民医院就诊

病例1

毛**，男，39岁，2008年9月20日在建始入院时咯血2次体查：T37.2℃，R38次/分，P134次/分，

BP80/60mmHg；急性病容，呼吸急促，腓肠肌压痛，全身皮肤紫绀，结膜无明显充血，右腹股沟扪及数枚蚕豆大小淋巴结，压痛，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及局限性湿罗音

入院时咯血2次9月30日T39.6℃,下午突然咯血30ml,烦躁不安,给予镇静剂查WBC12.93×109/L，BPC93×109/L,Hb98g/LALT32U/L,AST38U/L,ALB28g/LBUN9.4umol/L,PT16.3秒10月1日T40℃,烦躁,呈昏迷状,紫绀

上心电监护仪：血氧饱和度40%~75%

查WBC9.22×109/L,BPC60×109/L,Hb67g/LBUN11.2umol/L,Cr194.1umol/L9月30日T39.6℃,下午突然咯血30ml,烦躁10月2日

T40℃,昏迷,烦躁,面罩给氧

血氧饱和度26~80%

Hb78g/L,WBC10.58*109/L,BPC58*109/LBUN12.7umol/L,Cr169umol/L10月3日

T39.3℃,昏迷,血氧饱和度40%~20%~60%10月4日昏迷,紫绀,血氧25%,19%,0%,

5Am死亡

10月2日病例2

王**，男，33岁，农民（有钩体疫水接触史，同一水田劳动者四人发病）发热，头痛，全身酸痛，乏力2天于2008-9-27日入院入院前肌注青霉素80万u，2小时后症状加重，T40℃，转入建始县人民医院病例2王**，男，33岁，农民（有