临床老年病人的营养支持

临床老年病人的营养支持成都市康桥医院（四川610041）谢滨郑光琪关键词营养支持；老年病人随着老龄化社会的到来，老年人不断增加，老年病人会更多，健康问题是社会重要问题，营养问题将日益突出。根据权威资料示：2001至2020年我国每年将增加老年人口596万，增长率3.28%。老年病人营养不良主要原因是老年人生理储备功能不足和应激能力下降，以及伴有各种急、慢性疾病。老年病人营养不良的类型分为：①消瘦型：以能量不足为主。②水肿型：以蛋白质缺乏为主。③混合型：能量和蛋白都缺乏。病因上分为：原发性营养不良和继发性营养不良。根据资料统计：老年人营养不良的发生率15%，老年病人的发生率62%，需要护理的老年住院病人的发生率85%。营养不良不仅是蛋白质、热量不足，还包括微生素、微量元素、矿物质不足。其中微生素引起营养不良的发生率分别为（微生素A10%、微生素C20%、微生素Ca18%、叶酸和铁离子60%、锌离子16.8%。特别是医源性营养不良应高度重视，它的发生率为42%〜56%。1老年人的营养代谢特点①Na+—K+—ATP酶活性下降，基础代谢下降。②胰岛素释放减少，肝糖元分解增强，葡萄糖氧化能力下降，碳水化合物代谢下降。③蛋白质分解增强，合成减弱。④脂肪分解代谢下降。⑤血清中铜离子、铁蛋白、肝组织中的铁离子升高。血清中的锌离子、钙离子、铁离子、维生素D、维生素C、维生素B6、维生素B12下降。2老年病人的营养评估及营养支持的原则2005年Thorsdottir等提出老年人营养不良筛选的简易标准：①体重指数超标（BMI>25）；②近期体重下降；③食欲下降。营养不良支持的原则：①根据年龄、BMI、是否禁食、原发病及同一疾病的不同病程，选择合适的、个体化的营养支持方案；②近早纠正酸碱平衡紊乱；③逐步纠正营养不良，先给营养量的半量，再增至全量。如胃肠功能尚存，应首选肠内营养。3老年病人营养物质需要量的变化营养过低引起胃肠道缺乏肠腔内营养素，减少胃肠道激素释放、黏膜营养、肠道血供等重要作用。缺乏蛋白质抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制。缺乏脂肪导致花生四烯酸的合成减少，使免疫调控物质合成减少。营养过高如能量超过人体静息能量消耗的1.5倍，可导致严重的代谢紊乱及加重循环系统负担。如高血糖、Co2升高、心功能不全等并发症。营养物质供给量的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25〜35g/Kg.d，蛋白质1.0〜1.5g/Kg.d。各种营养物质占总热量的比列为蛋白质15〜20%，糖40〜50%，脂肪20〜40%。总体说来：低氮低热量支持方案对老年病人是有益的［1］。氨基酸在高分解代谢状态的老年病人中，一般需要量为0.8〜1.2g/kg.d，提供总热量的12〜20%，在肝、肾功能正常情况下最高可调整至1.5g/kg.d。脂肪乳剂在休克未纠正及供氧不足情况下不宜应用，血清甘油三酯水平＞3mmol/L时慎用。老年病人以输中链脂肪酸为主。脂肪乳剂需要量＜1g/kg.D，提供热量20〜30%。碳水化合物中葡萄糖基础供给量为2〜4g/kg，提供热量50〜60%。老年病人水的基础需要量为25〜30ml/kg.d。低钠血症和高钠血症均能引起老年病人精神症状，恢复缓慢。低钠血症发生率7〜11.3%，高钠血症发生率1%。其中医源性原因占73%。老年病人易发生药物性高钾血症和低钾血症，低钾血症可诱发快速心率紊乱。老年病人口服钙最佳推荐量为1500mg/d。肠外营养时可补充水溶性维生素和脂溶维生素各1支。补充微量元素1〜2周。可用小剂量果糖营养老年病人心肌。在原营养标准配方基础上增加某些营养以促进机体免疫功能，即免疫营养，主要添加物为谷氨酰胺、生长激素、W-3脂肪酸、核酸、膳食纤维等。其中临床上谷氨酰胺剂量为0.35g/kg.d，生长激素剂量为0.151u/kg.d，持续用7〜10天。4老年病人肠内营养支持4.1肠内营养支持是老年病人的首选优点如下：①营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节。②可避免小肠黏膜细胞和营养酶素的营养退化，改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌易位作用。③在同样热量和氮潴留均优于TPN。④技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低廉。4.2肠内营养的适应证胃肠功能尚可，但口摄食物不能或不足；胃、肠痿；重症急性胰腺炎；炎性肠道疾病。4.3肠道营养的禁忌证糖尿病，症状明显，不能耐受高糖负荷者；严重应激状态，麻痹性肠梗阻；上消化道出血，严重腹腔炎症；严重吸收不良综合征。4.4肠内营养途径经口摄食、管饲。口服最安全，如经口饮食达不到其需要量的50%则需要管饲。管饲一般不超过4周，如超过4周则需行胃造口或空肠造口。管饲可用输液泵调节输入。一般第一天可用1/4的营养总需要量，浓度稀释1倍，第2天增至1/2的总需要量，第3、4天至全量。输注速度应慢，一般为20〜50ml/h。温度保持在370c。肠内营养剂应选富含蛋白质、碳水化合物、少量脂肪，易于吸收的纤维食物。5老年病人的肠外营养支持（TPN）TPN即“完全胃肠外营养”又称“人工胃肠”（ArtificialGut）。适应证：①有营养不良风险，因各种原因连续5〜10天无法经口摄食不能达到营养需要量的病人。②不能耐受或因吸入性肺炎等并发症无法进行肠内营养的病人。肠外营养支持的注意事项：①糖：脂供热比率为1〜2：1的TPN。②脂肪供热量占1/2的TPN对肝脏功能有一定影响，应避免长期使用。③与LCT（长链脂肪乳13〜22碳）比较MCT（中链脂肪乳6〜12碳），MCT在血中清除快，有更好的节氮效果，对肝脏功能影响小。④TPN时供给氨基酸主要是提供合成蛋白质所需的氨基酸式氮，同时给予足够的热量避免含氮物质的燃烧供能。TPN时提高BCAA（支链氨基酸）的供应量达45〜50%有重要意义，可使肌内蛋白分解减少。TPN供氮：热比通常为1：1