国家基药临床应用-慢阻肺

国家基本药物临床应用指南1熟悉药品说明书通用名称药理作用药代动力学药物相互作用适应证禁忌证用法、用量不良反应、注意事项等2慢性阻塞性肺疾病-概述是一种可预防、可治疗的常见病、多发病是一种慢性非特异性炎症持续性气流受限，进行性加重吸入有害气体、颗粒合并症、急性加重次数与预后相关是慢性肺源性心脏病最常见的原因可导致呼吸衰竭3慢性阻塞性肺疾病-诊断要点长期吸烟等吸入有害气体、颗粒病史临床表现：咳嗽、咳痰、气促；桶状胸，呼吸音减弱肺功能：FEV1/FVC<70%,FEV1/pred<80%4慢性阻塞性肺疾病-诊断分期：急性加重期、稳定期分级：四级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ56(吸入支气管舒张剂后)COPD临床严重程度的肺功能分级级别特征描述I期（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1≥80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV期（极重度）FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV1<50%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭(2012GOLD删除）此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.67COPD的合并症合并症肺部感染肺癌骨质疏松抑郁焦虑缺血性心脏病心律失常充血性心力衰竭系统性高血压代谢性综合征体重减轻肌肉无力糖尿病GOLD2011Revision7ChronicBronchitis慢性支气管炎Emphysema肺气肿Bronchiolitis

细支气管炎Smallairwaysdisease小气道疾病8COPD加重期定义910功能性呼吸困难分级

-调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）无明显呼吸困难（剧烈活动除外）0快走或上缓坡时有气短1由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸32在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸43明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短410慢性阻塞性肺疾病-急性加重期药物治疗抗感染治疗支气管扩张剂的使用祛痰止咳肾上腺糖皮质激素11慢性阻塞性肺疾病-稳定期药物治疗GOLD分级管理健康教育、戒烟等去除诱因、康复治疗规律使用长效支气管扩张剂吸入糖皮质激素（ICS)长期家庭氧疗免疫调节12慢性阻塞性肺疾病-注意事项急性加重原因：病毒、细菌感染、吸入有害气体、颗粒病情重的患者，需转三级综合医院治疗激素使用13社区获得性肺炎（CAP)-概述是在医院外即社区罹患的肺炎与医院获得性肺炎在患病人群、病原微生物、耐药性方面存在较大差别根据致病微生物的不同科分为：细菌性、病毒性、支原体、衣原体、真菌性14社区获得性肺炎（CAP)-诊断1.咳嗽、咳痰、脓性痰、或原有呼吸道症状加重、胸痛2.发热3.肺部实变体征或闻及湿性啰音4.血白细胞＞10x109/L,或＜4x109/L5.胸部影像检查示肺部浸润阴影符合1~4项中任一项加5项15社区获得性肺炎（CAP)-诊断须排除：肺结核、肺栓塞、肺癌非感染性肺部疾病：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞肺浸润、肺血管炎16重症肺炎诊断主要标准：1.需要机械通气，2.需要血管活性药物次要标准:1.R＞30次/分;2.PO2﹤60mmHg;PO2/FiO2﹤250;3.意识障碍；4.BP﹤90/60mmHg;5.多肺叶受累或48小时病灶进展50%以上；6.尿量﹤20ml/h,80ml/4h;7.低体温；8.低白细胞；9.低血小板17社区获得性肺炎（CAP)-治疗青壮年、无基础疾病：青霉素、第一、第二代头孢菌素、喹诺酮类有基础病、老年人：β-内酰胺类；β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂；喹诺酮类；β-内酰胺类+喹诺酮类；β-内酰胺类+大环内酯类、碳青霉烯类疗程：18支气管哮喘-概述支气管哮喘是由多种炎症细胞（嗜酸性细胞、肥大细胞和T淋巴细胞中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症与气道高反应相关。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。治疗不当，也可产生气道不可逆狭窄和气道重溯，因此，合理的防治至关重要。全球性哮喘防治创议（GlobalInitiativeforAsthma，GINA)已成为目前哮喘的指南19哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.320支气管哮喘-诊断1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作是在双肺可闻及散在或弥散性、以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性:(1)支气管激发试验或运动实验阳性；(2)支气管舒张阳性（经吸入肾上腺受体激动剂时，FEV1增加15％以上，且FEV1增加绝对值＞200ml,(3)PEF变异率≥20％21哮喘的分期22控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2009.临床特征控制（包括以下各项）控制（包括以下各项）部分控制（任1周内有以下任何1项）未控制日间症状无或者≤2次/周＞2次/周任何1周内≥3项的部分控制活动受限无任何有夜间症状/觉醒无任何缓解药/急救治疗的需求≤2次/周>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或接近正常<80%的预计值急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†主要用于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制23

全球哮喘防治创议（GINA）明确指出:

哮喘治疗的目标是

达到并维持哮喘临床控制

24GINA：达到临床控制无（或≤2次/周）白天症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重GINA2009.25哮喘治疗包括缓解治疗和控制治疗GINA2009.治疗级别白三烯调节剂抗IgE治疗中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素（最低剂量）中高剂量ICS＋长效β2激动剂低剂量ICS＋长效β2激动剂低剂量ICS增加1种

或1种以上增加1种或1种以上选择1种选择1种控制治疗方案低剂量ICS＋缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS＋白三烯调节剂按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂哮喘教育环境控制1352426哮喘的治疗药物控制药物需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘处于临床控制的药物缓解药物按需使用，以快速逆转支气管收缩状态，并缓解哮喘症状的药物

2009GINA27哮喘的治疗药物控制药物吸入性糖皮质激素(如辅舒酮)长效吸入β2受体激动剂/吸入性糖皮质激素联合制剂（如舒利迭）白三烯调节剂缓释茶碱色甘酸类抗IgE其他28吸入激素的治疗地位及临床益处改善肺功能缓解哮喘症状，减轻患者痛苦减少哮喘发作的频率降低住院率减低死亡率SuissaSetal.NEnglJMed2000;343:332–62009版《全球哮喘防治创议》(GINA)指出：吸入糖皮质激素是目前治疗持续性哮喘的最有效抗炎药物29哮喘的治疗药物缓解药物速效吸入β2受体激动剂(如万托林)吸入抗胆碱能类药物速效茶碱速效口服β2受体激动剂30慢性肺源性心脏病-概述是由支气管-肺组织、胸廓、肺血管的慢性病变，引起肺组织结构和（或）功能异常，导致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压，引起右心室肥厚、扩张，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病最常见的病因为慢性阻塞性肺疾病31慢性肺源性心脏病-诊断病史临床表现X线改变心电图超声心动图32慢性肺源性心脏病-治疗呼吸衰竭的治疗心力衰竭的治疗并发症的治疗：肺性脑病、心律失常\休克、肺部感染、消化道出血、DIC33慢性呼吸衰竭-概述是只各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PO2<60mmHg,伴（或不伴）PaO2>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心