手术室工作质量考核评分标准文本资料

手术室护理质量考核标准项目标准分扣分标准扣分护士素质20分1、着装整洁、佩戴胸卡、燕尾帽或圆帽佩戴符合要求4分一人不合格扣全值2、四轻（说话轻、走路轻、动作轻、关门轻）4分一人不合格扣全值3、礼貌待人、言行规范、服务热情、坚守岗位4分一人不合格扣全值4、四不（头发不过肩、不浓妆、不佩戴耳环、戒指、不穿响底鞋）4分一人不合格扣全值5、在班人员与排班表吻合、无迟到、早退）4分一人不合格扣全值护理质量标准80分1、布局合理，区域划分明显，环境整洁，拖把标记清楚、用后消毒，悬挂晾干、分开放置5分一处不合格扣2分2、手术间、无菌间每日进行空气消毒有登记，紫外线灯管每周用95%擦拭一次，每半年进行5分一处不合格扣2分强度监测，新灯管要求强度监测3、推车、推床清洁无积灰，推动无噪音5分一处不合格扣2分4、冰箱整洁，药品存放有序，无私人物品，无过期药品5分一处不合格扣2分，有过期扣全值5、各室物品定点定位、标识明显、放置有序，污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置5分一处不合格扣2分7.严格执行手术室查对制度及无菌技术操作原则，无过期物品10分一处不合格扣全值8、护士了解当日手术病人基本情况（病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方式等）5分现场提问，回答不全扣2分9、无菌物品、液体注明开启日期、时间，灭菌缸钳及容器每4小时更换，并注明更换时间5分一处不合格扣2分10、氧气湿化瓶及管道、吸引器瓶等定期消毒或更换，有记录5分一处不合格扣2分11、抢救盘内药品每天交接并有登记，无过期、字迹模糊药品、账目与实际相符5分一处不合格扣2分,有过期药品扣全值12、护士对急救、器械、设备掌握正确5分现场提问，回答不全扣2分13、贵重仪器、设备每天检查并有记录5分一处不合格扣2分14、手术护理记录单填写准确、完整、真实、客观、无涂改5分一处不合格扣2分15、接病人核对登记本项目填写准确及时，无漏项5分一处不合格扣2分16、术前术后访视单，访视及时，无漏项5分一处不合格扣2分手术室工作质量考核评分标准年月 （标准分100分） 得分项目标准分值检查方法基本要求评分标准扣分原因得分

护士管理5分5查排班抽查护士.排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例.护士仪表、彳亍为符合要求.入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、&大衣.护士态度热情，礼貌待人.护士不打私人电话聊天.有紧急状态下科室护士调配预案脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分,患者及医生有不满意扣3分环境管理10分10现查抽查.布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能.设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处.手术间的门在工作期间保持在关闭状态.有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确.手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显.接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁.做到四轻:说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻一项不符合要求扣1分物品药品管理10分10现场抽查.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程.物品分类放置有序，保持整洁,有标识.药品（内用药、外用药、麻一项不符合要求扣1分

酉祓等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质4.冰箱清洁，物品放置有序手术型工作质量考核评分标准护理安全管理3019现场抽查.严格执行手术室各项规章制度（各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等）及护理技术操作规程.严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理.结合岗位落实查对制度到位.手术护理记录完整.术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名.病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失。输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份.有输血登记本，输血患者有记录.患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名.根据手术室环境特点设立警示标志.各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适.有差错及时汇报,不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录.质控工作有组织、有计划（一月份查即可），有周检查、月评价及改进措施并有记录一项不符合要求扣1分5现场抽查.做好术前访视及术后随访，访视率达70%,有记录，做好术前、术后心理护理.患者转运有医务人员护送，交接符合要求未访视扣5分，不达标扣3分6现场抽查17.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）一项不符合要求扣1分

6现场抽查一、总要求1.物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒火菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充）抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完一项不符合好率100%要求扣1分2.护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式急救物品25分定期检查并有签名3.物品放置整齐、清洁7二、抢救物资1、中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用用物不全不2、中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用适用一项扣3、应急灯、电筒、电插板齐备适用2分6专科手术包齐备适用过期、不适用扣4分6三、抢救车（盘）：.抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用.抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符一项不符合要求扣1分消抽查1.掌握正确的洗手方法，护士指甲短一项不符合要求扣1分毒隔5护士2.护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求

离20分15现场抽查.手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”.处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置.各类物品放置整齐规范，标识清晰.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm,距墙5cm,离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显.无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号.储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期^24小时.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,有效时间W2小时,启封抽吸的溶媒有效时间W24小时.一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好12.无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间W4小时.手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地.手术后器械的清洁符合规范.各种消毒液配制正确，标识清晰,各类物品浸泡时间符合要求.手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理.各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价一项不符合要求扣1分手术室护理质量考核评价标准科室： 检查日期： 检查者： 得分:项目考核标准标准分扣分原因得分仪表进入手术室按要求着装，仪表规范2及在洗手护士个人准备符合要求2岗情巡回护士在岗、在位，行为规范2况手术间洗手护士、巡回护士与护士长排班表相符210分护士外出时穿外出工作服、鞋2消毒三区划分合理，环境整洁2隔离手术间、无菌室每日进行空气消毒并记录3制度污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置3执行手术间、无菌室无失效物品530分使用中的无菌持物钳干罐保存，及时更换。打开的无菌物品保存不超过24小时3传染病人手术严格执行相关制度，并做好终末处理4连台手术之间，做好手术间清洁工作，紫外线照射30-60分钟2手术敷料、医疗垃圾等按要求分类、处理2手术病人进出手术室使用交换车2洗手刷一用一灭菌2根据院感管理要求进行各种监测并符合标准2专科严格执行手术查对制度和无菌技作原则2质量15分了解病人基本情况:病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方法、体位要求等2保持无菌台面整齐、干燥，线头、标本、污染器械处理恰当5与巡回护士共同清点手术用物2主动配合手术，医生满意2手术结束时擦净切口周围、引流管等处血迹2基础环境整洁、安静，护士做到“四轻”2护理备用手术间管理符合规范320分无菌室管理到位：物品摆放符合要求，标识清楚，无过期物品5标本间整齐，标本固定符合要求，登记齐全，送检及时21、布局合理严格划分三区，即限制区、半限1、布局划分不清，无标识扣病房、药品、物品管理制区、非限制区，标识明显、界限清楚；2、应有无菌手术间、清洁手术间、污染手术间。3、有三通道（工作人员、病人及污物通道），人流、物流走向正确4、手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显.5、接送病人的车床单位清洁，内外交换车有标识，有消毒措施、记录。6、各种仪器妥善保管，保持完好状态，物品分类放置有序，保持整洁，使用有效。1分2、手术间划分不浮-项扣1分3、无三通道扣1分。4、手术间小整74处扣0.5分。5、内外交换车无标识扣0.5分，无消毒措施扣0。5分。无消毒记录扣1分6、各种仪器、物品使用无效一项扣1分.7、药品分类（内用药、外用药、麻醉药等）定点、专柜放置有序，保持整洁。定期清点，无过期变质。7、药品混放一类扣1分，过期变质一处扣0.2分。毒麻精神药品保管不符要求扣1分.组织管理1、手术室有工作计划和总结，季有安排、有重点；有业务学习计划、培训计划、教学及科研计划.2、有各级人员职责、手术室管理制度:①手术室工作制度、②手术访视制度③参观制度④接送患者核对制度⑤更衣、更鞋制度⑥手术室洁净管理制度⑦感染监测制度⑧标本留取制度⑨物品外借制度⑩查对制度⑪消毒隔离制度⑫交接班制度⑬药品管理制度⑭差错事故防范制度3、手术室对意外事件有应急预案：①手术中急t生大出血应急预案②手术中患者呼吸、心跳骤停的应急预案③手术中输血、输液严重反应的应急预案④手术中意外损伤应急预案⑤麻醉意外护理配合应急预案⑥术中患者突1、缺一项扣0.5分.2、制度小全扣0.5分。3、无应急预案扣0.5分，缺培训考核记录扣0o5分/人/次。4、缺安全措施扣0.5分。5、制度与实际相符，不相符扣0。5分。安全管理1、严格执行手术室各项规章制度及护理技术操作规程2、手术护理记录完整，术中严格执行物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对记录并签名3、病理标本及时准确浸泡、登记、送检。4、输血二人核对签名、有记录。5、有差错及时汇报，有记录、分析、定性和处理改进措施。（每月差错登记记录）6、做好术前访视和术后随访有记录7、病人转运有医务人员护送，交接符合要求。不符合一项扣1分消毒隔离1、掌握正确的洗手方法，洗手用物一人一用一火菌。2、无菌、白菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm,距墙5cm,离天花板50cm），柜内清洁，标记明显3、无菌物品按火菌日期依次放入专柜，无过期物品。储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间、与效期不超过24小时。4、碘酒、酒精密闭保存、容器每周灭菌1次，无菌持物钳筒配套合适，采用干钳筒有启用时间，启效时间W4小时.5、手术床整洁，消毒符合要求，污手术衣、手术单入袋放置，不落地6、手术后器械的清洁符合规范，各类物品浸泡时间符合要求。7、手术间清洁，每日进行空气消毒，手术后进行消毒，接台手术之间手术室自净时间达要求.一项不合格扣1分.作进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗器具物品达到消毒水平5治疗室抽屉内无菌物品按要求定点存放，治疗车台面抽屉内清洁，摆放有序4手术室，无菌间等每日空气消毒5紫外线灯管每周用95%酒精擦拭1次，使用后登记4湿化瓶按要求用后消毒备用,连续使用的氧气湿化瓶每日更换火菌水3无菌物品管理及用后处理盛装灭菌物品的容器符合要求，定期灭菌3无菌持物钳按干罐保存，每4小时更换3无菌包的包装符合要求，无菌物品器具必须放置在专用柜内，保持有效5一次性医疗用品存放符合要求4使用后的一次性医疗用品，按要求分类回收，做好登记3抢