肠内及肠外营养课件

肠内及肠外营养

1编辑版ppt肠内及肠外营养

1编辑版ppt临床营养重要性国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道（如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%）。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。2编辑版ppt临床营养重要性国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%肠内营养

（enteralnutrition，EN）

是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。根据给予EN途径的不同，分为口服和管饲。

3编辑版ppt肠内营养

（enteralnutrition，EN）

肠内营养的优点改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位4编辑版ppt肠内营养的优点改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是5编辑版ppt5编辑版ppt6编辑版ppt6编辑版ppt7编辑版ppt7编辑版ppt8编辑版ppt8编辑版ppt9编辑版ppt9编辑版ppt10编辑版ppt10编辑版ppt11编辑版ppt11编辑版ppt12编辑版ppt12编辑版ppt13编辑版ppt13编辑版ppt14编辑版ppt14编辑版ppt15编辑版ppt15编辑版ppt16编辑版ppt16编辑版ppt17编辑版ppt17编辑版ppt18编辑版ppt18编辑版ppt19编辑版ppt19编辑版ppt20编辑版ppt20编辑版ppt21编辑版ppt21编辑版ppt22编辑版ppt22编辑版ppt23编辑版ppt23编辑版ppt24编辑版ppt24编辑版ppt25编辑版ppt25编辑版ppt26编辑版ppt26编辑版ppt27编辑版ppt27编辑版ppt28编辑版ppt28编辑版ppt29编辑版ppt29编辑版ppt30编辑版ppt30编辑版ppt31编辑版ppt31编辑版ppt32编辑版ppt32编辑版ppt33编辑版ppt33编辑版ppt34编辑版ppt34编辑版ppt肠外营养

（ParenteralNutrition，PN）

是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。35编辑版ppt肠外营养

（ParenteralNutrition，PN）全胃肠道外营养

（TotalParenteralNutrition，TPN）所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养肠内营养(EnteralNutrition,EN)目标：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的过渡4阶段：

1.PN+管饲

2.单纯管饲

3.管饲+经口摄食

4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质36编辑版ppt全胃肠道外营养

（TotalParenteralNutr院内肠外营养强适应征胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）37编辑版ppt院内肠外营养强适应征胃肠道梗阻37编辑版ppt院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）中度应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻38编辑版ppt院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道院内肠外营养弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间39编辑版ppt院内肠外营养弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者40编辑版ppt院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者40编辑版并发症-中心静脉置管气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞41编辑版ppt并发症-中心静脉置管气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉并发症--感染导管败血症发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确内源性败血症

42编辑版ppt并发症--感染导管败血症42编辑版ppt并发症—糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖43编辑版ppt并发症—糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖并发症—蛋白质代谢异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程44编辑版ppt并发症—蛋白质代谢异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）44编辑并发症—脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）45编辑版ppt并发症—脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏45编辑并发症—代谢方面电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。46编辑版ppt并发症—代谢方面电解质代谢异常46编辑版ppt并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：

1.热卡过高

2.热氮比过高

3.必需脂肪酸缺乏

4.防腐剂的肝毒性

5.胆汁淤积47编辑版ppt并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰并发症—肝脏胆道胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成48编辑版ppt并发症—肝脏胆道胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或营养代谢---基本概念基础能量代谢(BEE)静息能量消耗(REE)代谢能量消耗(MEE)总能量消耗(TEE)基础代谢率(BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）49编辑版ppt营养代谢---基本概念基础能量代谢(BEE)49编辑版ppBEE的计算-Harris-Benedict多元回归公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-体重（kg，以理想体重计算合理）

H-身高（cm）；A-年龄（岁）举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal50编辑版pptBEE的计算-Harris-Benedict多元回归公式男BEE的计算—估算体重50Kg---1300Kcal/d体重60Kg---1500Kcal/d体重70Kg---1700Kcal/d体重80Kg---1900Kcal/d51编辑版pptBEE的计算—估算体重50Kg---1300Kcal/d51营养代谢-REE的计算方法应激因素应激系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤：中等腹膜炎1.25严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6烧伤面积>=体表面积的40%2.0REE=BEE*应激系数52编辑版ppt营养代谢-REE的计算方法应激因素应激系数无并发症的大手术1估算所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）活动，发热等因子

1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25%2.发热增加所需热量为每天每度5-10%53编辑版ppt估算所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）53编辑版各种营养物质的热卡葡萄糖1G=4Kcal脂肪乳10%250ML=250Kcal20%250ML=500Kcal30%250ML=750Kcal能全力500ML=500Kcal蛋白质1G=4Kcal54编辑版ppt各种营养物质的热卡葡萄糖1G=4Kcal54编辑版pp危重病人糖代谢特点胰岛素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖异生↑血糖↑若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。55编辑版ppt危重病人糖代谢特点胰岛素↓55编辑版ppt危重病人的代谢支持策略底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN56编辑版ppt危重病人的代谢支持策略底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成56编辑PN时的注意事项降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。57编辑版pptPN时的注意事项降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，糖胰岛素：应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h，成人从0.25g/kg.h开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。58编辑版ppt糖胰岛素：58编辑版ppt应用碳水化合物的原则葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能59编辑版ppt应用碳水化合物的原则葡萄糖是首选来源59编辑版ppt脂肪目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。60编辑版ppt脂肪目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。60编脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d输注时间>4小时占总热卡的20~40%，最好<50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。61编辑版ppt脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0脂肪乳—肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl时脂乳输入≤1g/kg.d，MCT无影响。62编辑版ppt脂肪乳—肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争脂肪乳—呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。63编辑版ppt脂肪乳—呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150~200（有报道为250）为宜婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~364编辑版ppt氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）婴儿年长儿谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老65编辑版ppt谷氨酰氨的作用防止肌肉分解65编辑版ppt电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和粪35mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40~120mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。66编辑版ppt电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。80~90%肾排泄，8~10mmol粪排，6~8mmol汗排。不摄钾时肾能排钾10~30mmol。应激状态下，每日消耗600~800g瘦体组织，释放出55~70mmol钾。合成瘦体组织100g需钾35~55mmol。67编辑版ppt电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2电解质---钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100~200mmol，血清钾<3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200~400mmol。低钾时每日补6~8g，严重时可达20g。静脉补钾速度<1g/h，严重时可达2g/h。68编辑版ppt电解质---钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100电解质---钾TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.5~7.5gKCl）细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。69编辑版ppt电解质---钾TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.电解质---钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1gCaCl2）及维生素D200IU。血清总钙正常值：2.1-2.55mmol/L。（血气钙离子参考值1.12-1.32mmol/L）70编辑版ppt电解质---钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L（2~3mg/dL）。1gMgSO4含镁8mmol（200mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）胃肠道丢失增加时补镁量增加，1~2g/d可预防低镁。71编辑版ppt电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mm电解质---镁补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg<0.41mmol/L时有临床症状，>7.5mmol/L心脏停搏。潘南金40mL(含镁离子134.8mg,钾413.2mg）72编辑版ppt电解质---镁补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒电解质---磷总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5mg/dL）。<0.5~1mg/dL时出现症状。PN时补充0.15~0.5mmol/kg.d。补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）73编辑版ppt电解质---磷总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排6安达美10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50μmol，锰40μmol，镁1.5mmol，锌20μmol，铜5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol10ml（1安瓿）本品应加入500～1000ml的凡命氨基酸注射液或葡萄糖注射液内。混合液的输注时间为6～8小时。74编辑版ppt安达美10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口服量的2~3倍。感染时维生素K的补充量应增加。高剂量抗氧化剂VitE>600IU/d,VitC>1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。再灌注手术（CABG）维生素要求增高。75编辑版ppt维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免维他利匹特为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a、d、e、k静脉滴注：将本品1支（10ml）加到英特利匹特（脂肪乳剂）内，轻摇混合后输注本品有成人及儿童两种注射液，10ml中分别含维生素a

99μg和69μg；维生素d20.5μg和1μg；维生素e

0.91mg和0.64mg；维生素k115μg和20μg。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及适量氢氧化钠76编辑版ppt维他利匹特为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a水乐维他用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特注射液、维他利匹特注射液、无电解质的葡萄糖注射液（50～100mg/ml)和注射用水中，共同输注。每瓶内含维生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125μg、维生素C100mg、叶酸0.4mg、依地酸钠0.5mg、甘氨酸300mg、羟基安息香酸甲酯0.5mg。77编辑版ppt水乐维他用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特全合一混合顺序：

1.微量元素和电解质入氨基酸溶液

2.磷酸盐入葡萄糖液

3.将1，2入三升袋

4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳

5.将4入三升袋

6.排气，摇匀混合物78编辑版ppt全合一混合顺序：78编辑版ppt热氮比（NPC/N）NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。79编辑版ppt热氮比（NPC/N）NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在对于危重病患者，营养支持的目的是提供代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段，才能够逆转负蛋白质平衡早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时～72小时开始。（C）80编辑版ppt对于危重病患者，营养支持的目的是提供代谢所需要的能量与营养底心功能不全—营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血电解质失衡微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。81编辑版ppt心功能不全—营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留81编辑版ppt心功能不全—围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平限制能量供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品，控制液体入量过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。82编辑版ppt心功能不全—围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持肝不全的营养肝功能治疗轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAA），尿素合成减少由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）83编辑版ppt肝不全的营养肝功能治疗轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬肝不全的营养治疗葡萄糖3-3.5g/kg.d，≥150g/d，糖：胰岛素4-6g：1u脂乳1.5g/kg.d时间大于4H避免营养过量，应限制于≥REE10%，约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给（＜60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮≥0.2g/kg.d有益。BACC强化液（35%）效果好。补充白蛋白，监测血糖（5.55-8.35mmol/l），血三酰甘油（＜4.4mmol/l）84编辑版ppt肝不全的营养治疗葡萄糖3-3.5g/kg.d，≥150g/急性肾衰的营养治疗高分解代谢引起胰岛素拮抗蛋白质分解增加，负氮平衡。脂肪清除减慢连续动-静脉血液滤过（CAVH）连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD）85编辑版ppt急性肾衰的营养治疗高分解代谢引起胰岛素拮抗85编辑版ppt急性肾衰的营养治疗氮摄入肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸≤40g/dGFR5-10ml/min，可0.55-0.6g/kg.d。CVVH/CVVHD1.5-2.5g/kg.d（EN）能量与非肾衰相似，REE增加30%。或BEE×应激系数限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。脂肪乳TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20%矿物质快速监测维生素A和D不补（时间短多不缺）86编辑版ppt急性肾衰的营养治疗氮摄入肾损害严重未透析0.3-0.5g呼吸功能不全的营养治疗TEE=（3.94×VO2+1.11×VCO2）×1.44TEE=REE×应激系数（1.4-2.0）不应太高COPD稳定期呼吸功增加，BEE应增加能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖，降低呼吸商呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d热氮比150-180：187编辑版ppt呼吸功能不全的营养治疗TEE=（3.94×VO2+1.11机械通气营养治疗的总原则采用高蛋白质高脂肪低糖的膳食或PN蛋白质脂肪低糖热量比为20%20-30%50-60%蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d热氮比150-180：1适量补充维生素，微量元素，调整电解质，特别注意影响呼吸肌功能的钾镁磷。88编辑版ppt机械通气营养治疗的总原则采用高蛋白质高脂肪低糖的膳食或P例1---成人（限液）水：1530ml热量：2100kcalNPC1750Kcal氨基酸：N13.5g（11.4%乐凡命750ml）葡萄糖：250g（50%葡萄糖500ml）脂肪：75g（30%脂乳250ml）胰岛素：25~62IU本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130渗透压1639mOms/l89编辑版ppt例1---成人（限液）水：1530ml89编辑版ppt例2-适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%Novamin10002509.450%Glucose250500500125SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合计1750175015009.412510090编辑版ppt例2-适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水例3-适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid7501500150015011.4%Novamin10004601850%Glucose50016001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合计22502960250018250150注：维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。91编辑版ppt例3-适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒谢谢92编辑版ppt谢谢92编辑版ppt肠内及肠外营养

93编辑版ppt肠内及肠外营养

1编辑版ppt临床营养重要性国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道（如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%）。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。94编辑版ppt临床营养重要性国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%肠内营养

（enteralnutrition，EN）

是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。根据给予EN途径的不同，分为口服和管饲。

95编辑版ppt肠内营养

（enteralnutrition，EN）

肠内营养的优点改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位96编辑版ppt肠内营养的优点改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是97编辑版ppt5编辑版ppt98编辑版ppt6编辑版ppt99编辑版ppt7编辑版ppt100编辑版ppt8编辑版ppt101编辑版ppt9编辑版ppt102编辑版ppt10编辑版ppt103编辑版ppt11编辑版ppt104编辑版ppt12编辑版ppt105编辑版ppt13编辑版ppt106编辑版ppt14编辑版ppt107编辑版ppt15编辑版ppt108编辑版ppt16编辑版ppt109编辑版ppt17编辑版ppt110编辑版ppt18编辑版ppt111编辑版ppt19编辑版ppt112编辑版ppt20编辑版ppt113编辑版ppt21编辑版ppt114编辑版ppt22编辑版ppt115编辑版ppt23编辑版ppt116编辑版ppt24编辑版ppt117编辑版ppt25编辑版ppt118编辑版ppt26编辑版ppt119编辑版ppt27编辑版ppt120编辑版ppt28编辑版ppt121编辑版ppt29编辑版ppt122编辑版ppt30编辑版ppt123编辑版ppt31编辑版ppt124编辑版ppt32编辑版ppt125编辑版ppt33编辑版ppt126编辑版ppt34编辑版ppt肠外营养

（ParenteralNutrition，PN）

是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。127编辑版ppt肠外营养

（ParenteralNutrition，PN）全胃肠道外营养

（TotalParenteralNutrition，TPN）所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养肠内营养(EnteralNutrition,EN)目标：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的过渡4阶段：

1.PN+管饲

2.单纯管饲

3.管饲+经口摄食

4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质128编辑版ppt全胃肠道外营养

（TotalParenteralNutr院内肠外营养强适应征胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）129编辑版ppt院内肠外营养强适应征胃肠道梗阻37编辑版ppt院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）中度应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻130编辑版ppt院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道院内肠外营养弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间131编辑版ppt院内肠外营养弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者132编辑版ppt院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者40编辑版并发症-中心静脉置管气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞133编辑版ppt并发症-中心静脉置管气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉并发症--感染导管败血症发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确内源性败血症

134编辑版ppt并发症--感染导管败血症42编辑版ppt并发症—糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖135编辑版ppt并发症—糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖并发症—蛋白质代谢异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程136编辑版ppt并发症—蛋白质代谢异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）44编辑并发症—脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）137编辑版ppt并发症—脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏45编辑并发症—代谢方面电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。138编辑版ppt并发症—代谢方面电解质代谢异常46编辑版ppt并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：

1.热卡过高

2.热氮比过高

3.必需脂肪酸缺乏

4.防腐剂的肝毒性

5.胆汁淤积139编辑版ppt并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰并发症—肝脏胆道胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成140编辑版ppt并发症—肝脏胆道胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或营养代谢---基本概念基础能量代谢(BEE)静息能量消耗(REE)代谢能量消耗(MEE)总能量消耗(TEE)基础代谢率(BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）141编辑版ppt营养代谢---基本概念基础能量代谢(BEE)49编辑版ppBEE的计算-Harris-Benedict多元回归公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-体重（kg，以理想体重计算合理）

H-身高（cm）；A-年龄（岁）举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal142编辑版pptBEE的计算-Harris-Benedict多元回归公式男BEE的计算—估算体重50Kg---1300Kcal/d体重60Kg---1500Kcal/d体重70Kg---1700Kcal/d体重80Kg---1900Kcal/d143编辑版pptBEE的计算—估算体重50Kg---1300Kcal/d51营养代谢-REE的计算方法应激因素应激系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤：中等腹膜炎1.25严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6烧伤面积>=体表面积的40%2.0REE=BEE*应激系数144编辑版ppt营养代谢-REE的计算方法应激因素应激系数无并发症的大手术1估算所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）活动，发热等因子

1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25%2.发热增加所需热量为每天每度5-10%145编辑版ppt估算所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）53编辑版各种营养物质的热卡葡萄糖1G=4Kcal脂肪乳10%250ML=250Kcal20%250ML=500Kcal30%250ML=750Kcal能全力500ML=500Kcal蛋白质1G=4Kcal146编辑版ppt各种营养物质的热卡葡萄糖1G=4Kcal54编辑版pp危重病人糖代谢特点胰岛素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖异生↑血糖↑若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。147编辑版ppt危重病人糖代谢特点胰岛素↓55编辑版ppt危重病人的代谢支持策略底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN148编辑版ppt危重病人的代谢支持策略底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成56编辑PN时的注意事项降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。149编辑版pptPN时的注意事项降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，糖胰岛素：应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h，成人从0.25g/kg.h开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。150编辑版ppt糖胰岛素：58编辑版ppt应用碳水化合物的原则葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能151编辑版ppt应用碳水化合物的原则葡萄糖是首选来源59编辑版ppt脂肪目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。152编辑版ppt脂肪目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。60编脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d输注时间>4小时占总热卡的20~40%，最好<50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。153编辑版ppt脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0脂肪乳—肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl时脂乳输入≤1g/kg.d，MCT无影响。154编辑版ppt脂肪乳—肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争脂肪乳—呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。155编辑版ppt脂肪乳—呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150~200（有报道为250）为宜婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~3156编辑版ppt氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）婴儿年长儿谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老157编辑版ppt谷氨酰氨的作用防止肌肉分解65编辑版ppt电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和粪35mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40~120mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。158编辑版ppt电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。80~90%肾排泄，8~10mmol粪排，6~8mmol汗排。不摄钾时肾能排钾10~30mmol。应激状态下，每日消耗600~800g瘦体组织，释放出55~70mmol钾。合成瘦体组织100g需钾35~55mmol。159编辑版ppt电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2电解质---钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100~200mmol，血清钾<3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200~400mmol。低钾时每日补6~8g，严重时可达20g。静脉补钾速度<1g/h，严重时可达2g/h。160编辑版ppt电解质---钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100电解质---钾TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.5~7.5gKCl）细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。161编辑版ppt电解质---钾TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.电解质---钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1gCaCl2）及维生素D200IU。血清总钙正常值：2.1-2.55mmol/L。（血气钙离子参考值1.12-1.32mmol/L）162编辑版ppt电解质---钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L（2~3mg/dL）。1gMgSO4含镁8mmol（200mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）胃肠道丢失增加时补镁量增加，1~2g/d可预防低镁。163编辑版ppt电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mm电解质---镁补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg<0.41mmol/L时有临床症状，>7.5mmol/L心脏停搏。潘南金40mL(含镁离子134.8mg,钾413.2mg）164编辑版ppt电解质---镁补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒电解质---磷总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5mg/dL）。<0.5~1mg/dL时出现症状。PN时补充0.15~0.5mmol/kg.d。补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）165编辑版ppt电解质---磷总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排6安达美10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50μmol，锰40μmol，镁1.5mmol，锌20μmol，铜5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol10ml（1安瓿）本品应加入500～1000ml的凡命氨基酸注射液或葡萄糖注射液内。混合液的输注时间为6～8小时。166编辑版ppt安达美10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口服量的2~3倍。感染时维生素K的补充量应增加。高剂量抗氧化剂VitE>600IU/d,VitC>1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。再灌注手术（CABG）维生素要求增高。167编辑版ppt维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免维他利匹特为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a、d、e、k静脉滴注：将本品1支（10ml）加到英特利匹特（脂肪乳剂）内，轻摇混合后输注本品有成人及儿童两种注射液，10ml中分别含维生素a

99μg和69μg；维生素d20.5μg和1μg；维生素e

0.91mg和0.64mg；维生素k115μg和20μg。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及适量氢氧化钠168编辑版ppt维他利匹特为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a水乐维他用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特注射液、维他利匹特注射液、无电解质的葡萄糖注射液（50～100mg/ml)和注射用水中，共同输注。每瓶内含维生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125μg、维生素C100mg、叶酸0.4mg、依地酸钠0.5mg、甘氨酸300mg、羟基安息香酸甲酯0.5mg。169编辑版ppt水乐维他用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特全合一混合顺序：

1.微量元素和电解质入氨基酸溶液

2.磷酸盐入葡萄糖液

3.将1，2入三升袋

4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳

5.将4入三升袋

6.排气，摇匀混合物170编辑版ppt全合一混合顺序：78编辑版ppt热氮比（NPC/N）NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。171编辑版ppt热氮比（NPC/N）NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在对于危重病患者，营养支持的目的是提供代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段，才能够逆转负蛋白质平衡早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时～72小时开始。（C）172编辑版ppt对于危重病患者，营养支持的目的是提供代谢所需要的能量与营养底心功能不全—营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血电解质失衡微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。173编辑版ppt心功能不全—营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留81编辑版ppt心功能不全—围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平限制能量供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品，控制液体入量过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。174编辑版ppt心功能不全—围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持肝不全的营养肝功能治疗轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAA），尿素合成减少由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）175编辑版ppt肝不全的营养肝功能治疗轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬肝不全的营养治疗葡萄糖3-3.5g/kg.d，≥150g/d，糖：胰岛素4-6g：1u脂乳1.5g/kg.d时间大于4H避免营养过量，应限制于≥REE10%，约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给（＜60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮≥0.2g/kg.d有益。BACC强化液（35%）效果好。补充白蛋白，监测血糖（5.55-8