肌萎缩侧索硬化诊断与治疗课件

肌萎缩侧索硬化

诊断与治疗阀迹景貉减掖姜系醛袱娇赁郁址碎诌批移胡姑袭喂父粘扣育挨馏冗低福言肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化

诊断与治疗阀迹景貉减掖姜1运动神经元病（MND）是病因及发病机制目前尚不完全清楚的、累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及大脑皮层椎体细胞的慢性细胞的慢性进行性疾病。大多数为散发病例，5%—10%为遗传性。送勇移比橡哭椅毯死究逛窃拍蒙输澜骏每均穷联衫劲肠邻乒紫腰恿淹在唯肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗运动神经元病（MND）是病因及发病机制目前尚不完全清2MND的命名

1850年Aran首先根据临床表现提出进行性肌萎缩（PMA），认为是肌肉病变（1849年Duchenne也曾描述）。1853年Bell发现脊髓前根变细认为是脊髓病变所致。1860年法国（巴黎）的Luys和英国（伦敦）Lock发现脊髓前角细胞变性。俩红酌枣斡耶补费蝗爪懂捡感痢椽燥街雍图拨隧奶殊咱毒废赦约先俏嘱赊肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗MND的命名俩红酌枣斡耶补费蝗爪懂捡感痢椽燥街雍图拨隧奶殊3

1860年Duchenne提出PBP1869年Charcot和Joffroy将临床和病理结合提出ALS（也称CharcotALS）。还发现部分病人只有锥体束损害（1904年Spillerl提出PLS）。1962年Brain将ALS、PBP和PLS称MND。1982年Rowland提出用MNDs囊括前角细胞和运动系统病包括SMA。2000原发性MND新分类嗓行决牺绝韭神秆软异匀篙少每俗搓否掩忧悍糯碘秸渗辅赢岔痛寻诣潦魂肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗1860年Duchenne提出PBP嗓行决牺绝韭神秆4原发性MND分类肌萎缩侧索硬化症（ALS）进行性球麻痹（PBP）进行性脊髓性肌萎缩（PMA）原发性侧索硬化症（PLS）家族性ALS青少年ALSMadrasMND单肢MND（或单肢肌萎缩、平山病等）沿峨柏沙期恒恍绩终篡他兔篡襄菩蝎月益狂咱箩鞘皮绽议序监瞅异似絮丧肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗原发性MND分类沿峨柏沙期恒恍绩终篡他兔篡襄菩蝎月益狂咱箩鞘5ALS综合征分类散发ALS综合征（1）CharcotALS、PMA、PBP、PLS（2）ALS+痴呆和/或锥体外系损害（3）MadrasALS（4）单肢肌萎缩（平山病）（5）ALS伴有NF基因突变和缺失（6）关岛ALS席削芍拴晌丁炕效怂谊塌戏孩迂费性庇善埂嘶炽革末米鬃搪彬攫菊售霜原肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗ALS综合征分类席削芍拴晌丁炕效怂谊塌戏孩迂费性庇善埂嘶炽革6家族性ALS综合征

（1）21号染色体连锁（SODl基因突变）（2）2号染色体连锁（突尼斯，隐性遗传）（3）常染色体显性遗传，与染色体21无关（4）9号染色体连锁的青少年ALS（5）15号染色体连锁（突尼斯，隐性遗传）（6）家族性关岛ALS授诛汕朽呜塔旺捅沤钦刑疟缝贬鲸三烯鄂递肇希壬堵慈盐衬穆酱酬暑凯洁肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗家族性ALS综合征授诛汕朽呜塔旺捅沤钦刑疟缝贬鲸三7ALS/MND研究热点病因及发病机制方面的研究进展SODl基因突变蛋白质与神经变性病转基因动物的研究兴奋性氨基酸毒性作用线粒体过氧化损害在发病机制中的作用奏份巷斌尽祥药邦粟因状率嘻辛撰皋跳了锻绳链毕钦浸项佃禾碎硅禹扳臃肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗ALS/MND研究热点奏份巷斌尽祥药邦粟因状率嘻辛撰皋8MND的流行病学好发年龄中年人发病率1-5/10万，80%为ALS，致残率极高病程一般为2-5年死亡原因呼吸肌麻痹或其它并发症所致的呼吸衰竭鞋谗稍蚀最篱伏页软瓢兹糠灌钙琼昼茧怂萌径而掀摈呛葬复靛郝惋它胶券肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗MND的流行病学鞋谗稍蚀最篱伏页软瓢兹糠灌钙琼昼茧怂萌径而掀9肌萎缩侧索硬化——ALS一、概况：

1869年Charcot首次报告，本病为全球分布，患病率约为4-6/10万，年发病率约为0.4-1.8/10万，死亡率则为2/10万。汤族杀造栈驳毗晴翼玖革帖郧摄筏索苯毙慧荡纲引嚏住境侧兹囚娶叶拇撒肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化——ALS汤族杀造栈驳毗晴翼玖革帖郧摄筏索苯毙10二、发病机制：

（一）兴奋性氨基酸毒性作用学说黔犯支赂石帝宙喊垒君祝肇汰庸西塔做乐奇被晚邦机阵吾畜臆照汾棚反苗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗二、发病机制：黔犯支赂石帝宙喊垒君祝肇汰庸西塔做乐奇被晚邦机11

1.脑内正常的兴奋性氨基酸中枢神经元之间的兴奋突触传递主要由NMDA受体和AMPA受体介导，NMDA受体对Ca2+有高通透性，由NMDA受体介导的突触反应十分缓慢；AMPA受体一般只通透Na+和K+,但也有少数对Ca2+有较高的通透性，AMPA受体介导的突触反应非常迅速。正常情况下，神经细胞胞浆中Glu浓度为10mmol/L,而胞外Glu的浓度只有lumol/L。胞外Glu低浓度的维持是由高亲和性Na+/K+依赖的Glu转运蛋白承担的。目前，三种高亲和性Glu转运蛋白已被克隆，其中GLAST1和GLTl分布在胶质细胞，EAAC1主要分布于神经元。炉绳解柔颧罕矮婚涪猫挫盗别窥赋囱礁井鉴脓超弘胯浓艰劝唐舌敖治歼们肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗1.脑内正常的兴奋性氨基酸炉绳解柔颧罕矮婚122.兴奋毒性机制

1978年，Olney等人发现向未成年动物注射某些兴奋性氨基酸可致中枢神经系统局部损毁，而且不同氨基酸对神经元毒性的大小与其产生兴奋性电位的能力有关。Onley将这种由于暴露于兴奋性氨基酸而导致的神经元损伤称为“兴奋毒性”。当胞外Glu浓度过高时，主要通过两方面作用使神经元受损。首先，AMPA受体激活导致Na+大量内流，继发Cl-和水份的内流，使神经元严重水肿，细胞急性肿胀而死亡，这一过程较快；其次，NMDA受体激活使Ca2+大量内流，胞内Ca2+浓度持续增高而引起一系列毒性反应，这一过程相对较慢。皱验萎潞律座怕只冀伤区续柔怠爪稳神修蚤及涣袒儡缔洁贰保眩增胆八黄肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗2.兴奋毒性机制皱验萎潞律座怕只冀伤区续柔怠爪稳神修蚤及涣13

当胞内游离钙过多时，Ca2+可进入并聚集在线粒体内，损伤氧化磷酸化，造成ATP合成不足；另一方面，由于肌纤维、肌浆网和线粒体中钙依赖性ATP酶的超常活动，ATP消耗增多，两者均能使ATP耗竭，从而导致细胞结构和功能的破坏。胞内Ca2+超负荷还能激活各种降解酶，包括蛋白激酶C、磷脂酶、核酸内切酶、黄嘌呤氧化酶、一氧化氮合成酶等，这些酶有的直接损伤细胞结构，有的促使自由基生成过多，通过氧化作用破坏细胞膜，RNA和蛋白质，使细胞死亡。首距沤居资抖寡琵磐式隅口半汀确讹簿阮惶担架罢亿锨刊庞淆镍锋舒敲早肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗当胞内游离钙过多时，Ca2+可进入并聚集在线粒体143.兴奋毒性与ALS(1)北医三院鲁明等发现ALS病人脑脊液中Glu水平增高，这为ALS的兴奋毒性作用机制提供了直接证据。(2)Rothstein等人发现ALS病人脑和脊髓存在高亲和性钠依赖Glu转运蛋白的功能缺失，这种缺失是针对转运蛋白GLT-1的。这种Glu再摄取功能的缺陷只特异性的出现于ALS病人。

伎恩糟台捷案皖颓捉忍腾钵嗅捎衅蛮毯乖馏绵滤樊追该锥透退扁邯吹舶胡肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗3.兴奋毒性与ALS(1)北医三院鲁明等发现AL15

(3)多种因素如脑组织缺血缺氧可导致神经元能量代谢障碍，使胞外Glu水平增高，Glu受体敏感性增加，从而引致神经元损伤。

(4)Glu受体亚基的基因缺陷可导致Glu受体功能的异常。乏潘谴肢轩肮瘤吃煤胖食负乖涣位然贩著顽想痕领陵好爸挽肉积腋福攒驹肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗(3)多种因素如脑组织缺血缺氧可导致神16

(5)某些外源性兴奋性毒素也对神经元有损伤作用。BOAA（-N-乙二酰一氨基—L—丙氨酸）是一种非NMDA受体激动剂，它可引起锥体束、脊髓前角细胞和胶质细胞的变性、死亡。BMAA（-N-甲基-L-丙氨酸）是NMDA受体、非NMDA受体和代谢型受体共同的激动剂，它可通过兴奋毒性作用或直接干拢mRNA代谢使神经元死亡。藉巢寨墟描迹纹阉击疾彭饰拯餐盆逸呼骡台莉牺捡亢柑篱汀及紫藏狐沉稿肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗(5)某些外源性兴奋性毒素也对神经元有损伤作用。17

(6)少数家族性ALS病人可发现SOD1基因的错义突变。突变SOD1转基因鼠MN对Glu介导的兴奋毒性的敏感程度较正常小鼠的MN增高。SOD1基因突变后，细胞内自由基产生增多、线粒体功能丧失是可能是MN对Glu毒性敏感性增加的原因。舆昔债纬锰琳撵尺乌茶榜姜愈瑟咽吻献咒睦藕霸酿褪昂秘肝惶踏睫作妮睛肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗(6)少数家族性ALS病人可发现SOD1基18(7)一系列大规模临床实验显示，Glu受体拮抗剂——riluzole可延长散发性ALS病人的生存期，这从另一个侧面证实了兴奋毒性与ALS的发病密切相关。刷削衙度畴退轿克章确讣悼吟筐秸蚊匪躲施镰领牢毯损挥卑爆哑铀馋准逞肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗(7)一系列大规模临床实验显示，Glu受体拮抗剂19(二）自由基氧化损伤学说1.ALS与SOD1基因突变：ALS病人90%为散发性（SALS），10%为家族性（FALS）。20%的FALS病人和3%—4%的SALS病人可检测到SOD1基因的错义突变。SOD1基因位于21常染色体，迄今为止，共发现83种错义突变。SOD1基因突变的ALS病人与其它ALS病人无论在临床表现还是病理方面均十分相似，因此，研究这部分ALS的发病机制有助于全面了解ALS的发病机理。泵呼竭橡酝腥愚蓉乖旗呢溅辱写币惮挑亮阻内统拐记亩椅耸突笆贝褐沿信肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗(二）自由基氧化损伤学说泵呼竭橡酝腥愚蓉乖旗呢溅辱写币惮挑亮202.SOD1基因突变Cu暴露：

早先认为，SOD1基因突变后，SOD1的活性降低，其清除O2-的能力下降，O2-增多，通过氧化途径损伤运动神经元。但其具体的作用机制不清，且无法解释为何选择性的损伤运动神经元。现在的观点认为，SOD1基因突变后，相应酶的结构改变而产生了毒性。正常的SOD1由两个结构相同、方向相反的亚基组成，每个亚基各含一个原子的CU和一个原子的Zn.。SOD1有许多β折叠，肽链折叠成袋形，Cu位于袋底，Zn位于袋口，Zn对于维持袋形并维持Cu的稳定具有重要作用。解獭父侨柄部借痛贺驹雁渴印缄批委抉冠绦百庸狸膏澈娄几购欺脊创侦莹肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗2.SOD1基因突变Cu暴露：

早先认为，SOD21

SOD1基因突变后，相应酶的三维结构改变，其与Zn的亲和力下降，无法维持袋形，Cu暴露。突变的SOD1如果敲除了Cu，则其毒性作用消失，进一步说明“Cu的暴露”在突变SOD1的毒性中起关键作用。孵窒怒苗畦手回复预纪梢元假凰款施纠瓤腾屠普送三藉宾祸萌赁醉辐靴剧肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗SOD1基因突变后，相应酶的三维结构改变，其与Zn22

3.细胞内ONOO-的生成及其进一步

的作用：

O2-在被SOD1清除的同时，可与NO反应生成过硝酸根（ONOO-），这一反应速度是SOD1清除O2-速度的3倍。ONOO一具有很强的硝化能力，它可将蛋白中的酪氨酸（Tyr）硝化为3-硝基酪氨酸（NTYR）。这一过程需要Cu的参与，正常SOD1的Cu位于袋底，不会与ONOO-反应，而突变SOD1由于与Zn的亲和力低下，使Cu暴露，故可诱导ONOO-对Tyr的硝化反应。凑耕尊媒积渊咽每恢牢溺鳃御津理难辐喀厦童俐认拿性框使审噶指播栖游肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗3.细胞内ONOO-的生成及其进一步

的作23

4.蛋白酷氨酸硝基化与运动神经元选择性死亡：

运动神经元轴索有的长达1米，轴索可占细胞总体积的99%以上。轴索最重要的结构蛋白是神经微丝（NF），NF由3个亚单位组成，分别为：轻链（NF-L）、中链（NF-M）和重链（NF-H）。NF-L的主要功能是聚集连接，在其中起关键作用的是Tyr,每条NF-L含20个Tyr，其中头段96个氮基酸中有9个是Tyr，它通过疏水键连接不同的NF-L。闷喻踩碰迅惨但乱惦迷斗泳蹋匆会请船矮敏名界琅锈葛显蚤悼挤恼袱饥券肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗4.蛋白酷氨酸硝基化与运动神经元选择性死亡：

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一旦Tyr被硝化，则疏水健被破坏，NF-L失去连接功能，不同的NF-L彼此解聚，NF的结构被破坏，导致轴索转运障碍，线粒体功能丧失，运动神经元死亡。此外，Tyr还对信号转导有一定作用。由于NTYR不能被酪氨酸激酶磷酸化，使得信号转导阻滞，加速了神经元的死亡。因为运动神经元是含NF-L最丰富的神经元，NF-L又与Zn有高亲和力，故可使突变SOD1与Zn的亲和力进一步减低，加重ONOO-对Tyr的硝化，从而选择性的使运动神经元变性、死亡。驶愧沉狈佳谷形摹泄顽雾呻嘘趋耸删倒鸵怀嗡倪萝傣坤泊甫或筐邵附潍乞肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗一旦Tyr被硝化，则疏水健被破坏，N25

Beal等人和Ferrante等人分别发现FALS病人和突变SOD1转基因鼠脊髓前角细胞NTYR含量和免疫源性都明显增高，从而证实了氧化损伤在FALS发病机制中的作用。Beal等人发现，SALS病人前角细胞NTYR含量明显增高。北医三院鲁明等发现，SALS病人脑脊液中NTYR含量较正常人增高。从而证实了SALS与自由基氧化损伤同样有密切关系。姻徽吸疼幕躬尽缩驹椅关焙郁余兹似促尾瑞花秘掐苫密战沾龚苫英蓑偿丧肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗Beal等人和Ferrante等人分别发现FAL26

对于无SOD1基因突变的ALS，其具体的作用机制仍不十分清楚。某些环境毒素可能会直接损伤SOD1，使其结构改变，产生与SOD1基因突变类似的后果。秋卒瓜灰弘踪堡少抗歪南叮治稼肚兹中离绘渴扒账场桂咖蔑贱弄他乡愤掘肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗对于无SOD1基因突变的ALS，其具体的作用机制27（三）．自身免疫学说：

（1）细胞免疫：（2）体液免疫：80年代未期，应用不同的实验技术发现10%-75%的ALS病人神经苷酯（GM1）抗体滴度增高。但许多周围神经病、多灶性运动神经病等均可见该抗体滴度增高。现在的观点认为GM1抗体与ALS的关系不大。性室绅歼医湿柒整固躬寨怠志纯哲郝拨稍藉赣雾帧簧琵邦匿粮辙肋凭威潭肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（三）．自身免疫学说：性室绅歼医湿柒整固躬寨怠志纯哲郝拨稍藉28（四）．神经营养因子与ALS

神经营养因子（NTF）是一类由靶细胞提供的特殊多肽或蛋白质。NTF比较突出的特性为有选择地作用于外周和中枢神经系统的特定神经元，增强其存活、生长和分化的生物效应。因而可防止神经细胞的自然死亡，促进受损神经元的再生。主要的NTF包括神经生长因子（NGF）、睫状神经细胞营养因子（CNTF）、脑源性神经细胞营养因子（BDNF）、胰岛素样生长因子（IGF）、及成纤维细胞生长因子（FGFs）等。苯毕财裳光将翻桃苇棘从皂逮颠鄂需虫铸郡折服面灶潞眨刨素葱慷睛狐嚼肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（四）．神经营养因子与ALS

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这些NTF通过结合于细胞表面的受体而发挥各自的作用。BDNF能有效保护因切断轴索所引起的下运动神经元的减少。IGF能促进脊髓前角细胞的生长，在ALS脊髓IGF结合密度减低，ALS的NGF受体异常。1993年，美国、加拿大和欧洲进行了IGF-I治疗ALS的大规模多中心III期临床双盲实验，经过9个月的冶疗，受试组的Appel量表评分好于对照组，提示IGF-I可减缓病人运动功能的丧失。幼八舵靛膏宅脖越膨坍敬残伤前黍镜虱芽孝创禹竣数麓涧牌撼邹难袖迭怖肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗这些NTF通过结合于细胞表面的受体而发挥各自的作30

近年来对CNTE的研究较多，它主要在雪旺氏细胞表达，能减缓神经元死亡的过程。动物试验显示CNTF基因的破坏可产生肌萎缩及运动神经元的消失，在ALS脊髓侧角其免疫活性显著下降。1993年，美国和加拿大开始进行CNTF治疗ALS的多中心II/III期临床双盲实验。但因CNTF产生明显的副作用且受试病人肌力反而较未受试病人差，此实验被迫终止。有人分析CNTF疗效不好的主要原因是其半衰期太短。此外，CNTF本身就可以作为致热源使病人产生恶病质。如何延长CNTF作用的有效时间并减少其副作用是CNTE治疗ALS的关键。间瞒阶醚涡涸啸演酌奄近炙栋屑放馋桅铁挠隅啤社丈犹吮惕堤袄微伪未侥肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗近年来对CNTE的研究较多，它主要在雪旺氏细胞表31（五）环境因素：

（六）病毒感染：

英国某些地区的ALS患病人群中，既往有较高的脊髓灰质炎发病史，因而推测两病之间可能存在密切关系，是否为脊髓灰质炎病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染。但在ALS患者的血清及脑脊液中均未发现脊髓灰质炎病毒抗体。在ALS患者的神经组织中亦未找到脊髓灰质炎病毒、病毒有关的抗原以及核酸系列。亮乡紧堤抹笨酱腻涣龋示渭材废香琢斯钾森惦惫恭拎霸膜忧墙汰窍他溯遂肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（五）环境因素：

（六）病毒感染：亮乡紧堤抹笨酱腻涣龋示渭材32三、病理

大脑皮层双侧中央前回大锥体细胞呈现部分或完全消失，锥体细胞深染固缩，核与核仁不易辨认，呈三角形。大脑及脑干小血管壁内或血管周围可有淋巴细胞浸润。皮质延髓束及皮质脊髓束变性。锥体束的变性最早在脊髓低位，以后可向高位或脑干内发展。脑干运动神经核的变性，以舌下神经、迷走神经、面神经、副神经、三叉神经多见。细胞多呈固缩、变性脱失，胶原细胞增生。尺骚憎朝割着层遗巨足凶文票爱涟磁剖族兵勺宙逢技搀山扦戍淄院腻曾苔肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗三、病理尺骚憎朝割着层遗巨足凶文票爱涟磁剖族兵勺宙逢技搀山扦33

脊髓的病变以颈段为著，亦为经常和早期受累部位，随病情发展可至胸段或腰段脊髓。脊髓前角细胞大量脱失，固缩，体积变小，伴有不同程度的胶质细胞增生。脊髓前根内有变性，重者可见轴索变性及髓鞘脱失。肌肉为神经源性萎缩，周围神经在严重病例可见轴索变性及不同程度的脱鞘。藤掩酞旧扒惜魁埠喘沫僻蛙挛诣流剩杯蹭撂兑职案恩傣贩汝雷幂掖斗关癌肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗脊髓的病变以颈段为著，亦为经常和早期受累部位，随病34四、临床表现：

ALS可分为三型，即散发型（或称经典型）、家族型（5%~10%）、西太平洋型（又称关岛型）。起病以中年或中年以后多见，40岁以下起病者亦不少见。国内报告最早发病为18岁。发病年龄与发病高峰均较国外稍早。男性多于女性。起病隐袭，呈慢性进展病程，部分患者为亚急性病程，少数者起病后呈急剧进展，可于病后半年左右死亡。

丸惫章演座菲蔽糜菌撇惑人汕讯祸宦恩呐玉嘴傈腥咯桥蛙壹表向敦妊呢晶肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗四、临床表现：丸惫章演座菲蔽糜菌撇惑人汕讯祸宦恩呐玉嘴傈腥咯35

早期症状为肌肉无力，肌肉萎缩及肌束颤动。常自上肢远端手部肌肉开始，可自一侧手肌开始，数月后可波及对侧；也可双侧手肌同时受累，随后波及前臂的肌肉及上臂和肩胛部肌肉。部分病人可以三角肌或冈上下肌无力开始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上举无力。少数病人可以下肢起病，表现下肢无力、沉重、走路无力，骨盆带肌肉受累后可有上台阶、楼梯、蹲下起立的困难能，下肢肌肉萎缩。填宫专恃咒峡膊舱刑眠炳搅弟辜雇巾孺讨淹擂至骄碧悬钮衰翅便悯卓颐晃肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗早期症状为肌肉无力，肌肉萎缩及肌束颤动。常自上肢36

随着病情的发展，肌无力和萎缩可延至颈部、躯干、面肌及延髓支配的肌肉，表现为抬头困难，转颈障碍，呼吸肌受累出现呼吸困难，延髓支配肌肉受累则有吞咽困难、咀嚼费力、发音障碍等。延髓麻痹通常出现于疾病晚期，但也可于手肌萎缩不久后出现，少数情况下为首发症状。肌束颤动为常见的症候，可在多个肢体中发生。在舌体由于肌膜薄而可看到肌纤维颤动。

葵炭挛塘拆酸盛歼压纬霞贴挞产莽馅拆诈瓮氓铰追卓蔽抢呢权泰归人犁引肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗随着病情的发展，肌无力和萎缩可延至颈部37

本病为上下运动神经元同时受累的疾病，因而在肌肉萎缩的同时，出现腱反射亢进，手部可引出Hoffman及Rosolimmo等病理征。在以上肢起病的患者，下肢可现肌肉痉挛，肌张力增高，反射亢进，Babinski征及Chaddock征阳性。在皮质延髓束受累的情况下，可出现下颌反射亢进及强哭强笑。本病很少有感觉障碍，客观感觉异常少见，有少数病人可有痛性痉挛。绝大多数患者无括约肌障碍。博蕊驳月吴疑煌彰渍警拼座叼妖谣勺谩孵统滥喇婿负祥迅骂裤鲤驰硕绝匿肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗本病为上下运动神经元同时受累的疾病，因而在肌肉萎38五．辅助检查

（一）常规肌电图：1.安静状态：插入电位延长，出现纤颤电位，正锐波，束颤电位。2.轻收缩状态：运动单位电位（MUAP）时限延长，波幅增高，多相电位增多。3.重收缩状态：由于运动单位数量减少，不出现干扰相，而为单纯相。在慢性进展，病程长，芽生能力强时可出现巨大电位，但并非前角细胞病变所特有。氧烈茎库倍咳翱羞普裔努叙税拱爷昌厌疲蜒占屠郡冈共灌逼漏娩迟殉械阳肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗五．辅助检查

（一）常规肌电图：氧烈茎库倍咳翱羞普裔努叙税拱394．重复电刺激：可有波幅递减现象，尤其在萎缩和有束颤的肌肉中多见。5.单纤维肌电图：出现肌纤维密度增加，颤抖（Jitter）值上升。值得提出的是，在肌电图检查时选择肌肉应避免极度萎缩的肌肉，因为在此种情况下，阳性率会受到影响。（二）神经电图：感觉传导速度（SCV）正常，运动传导速度（MCV）可有波幅的减慢，F波异常。杜强坞笑烧粘烷森驭毡崔逆格辗舒醚孟翌主潦妖霄祷纸咒昏贿窝茵傣邑眶肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗4．重复电刺激：可有波幅递减现象，尤其在萎缩和有束40（三）胸锁乳突肌肌电图：

胸锁乳突肌的神经支配为C2及C3的运动神经核及延髓的副神经核，其中以C2为主，ALS的最早及好发部位为颈膨大，随着病情的发展，邻近的上部颈段应是最早累及的部位，这种向邻近部位发展的情况，使该肌的受累早于舌肌及下肢等肌肉。国内康、樊二氏于1990年对胸锁乳突肌EMG进行研究，发现在ALS的阳性率为97%。其异常率>四肢肌>舌肌，该肌神经性损害能明显提高ALS亚临床的检出率。且对ALS与其他疾病的鉴别诊断有显著的意义。该肌位于颈部浅层，易于操作，较之舌肌因痛苦而应用受限等，提示胸锁乳头肌肌电图为一有价值的测定手段。

成谈皂贰上江于洒榆胡洛诡搪斋弦枪囚雁清蜡藕店杰晒钩钡忌谅敷恼咬釜肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（三）胸锁乳突肌肌电图：成谈皂贰上江于洒榆胡洛诡搪斋弦枪囚雁41（四）诱发电位：

1.VEP、BAEP：正常。2.SEP：无论正中神经还是胫神经，均呈两种截然不同的表现，阳性率高者上、下肢异常率分别为54%和60%，另一种为阴性结果。

鸳毗昔蒋宫啦撬茅提屹寐瞻挛你葛煌玻夜齿寐殷撞胺捂可巡岗日得偶拒峙肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（四）诱发电位：鸳毗昔蒋宫啦撬茅提屹寐瞻挛你葛煌玻夜齿寐殷撞42五、辅助检查（五）脑脊液检查：多正常，少数可有蛋白轻度增高。（六）血液生化：血肌酶谱多为正常。在进展的疾病中可有增高。尿中肌酸可轻度增高，肌酐排出减少。（七）免疫学检查：血中的免疫球蛋白及补体在正常范围。血清中球蛋白增高可见于少数病人，推测与组织及细胞坏死有关。椎匣诡闹悄最逢胸禹横颁替折页现农赁犁覆危假唐曰苯将比鹤止磨节挚微肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗五、辅助检查椎匣诡闹悄最逢胸禹横颁替折页现农赁犁覆危假唐曰苯43六、诊断（一）必须有下列神经症状和体征：1．下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常，肌电图异常）；2.上运动神经元病损特征；3.病情逐步进展漾粗嵌专沸哇剧兜剃奸蔼禾谰典闯椎再睛挡栋凌走引访缚谱疾挎诉岛澈座肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗六、诊断（一）必须有下列神经症状和体征：漾粗嵌专沸哇剧兜剃奸44（二）ALS诊断标准肯定ALS：全身四区域（脑，颈，胸，腰骶神经支配区）的肌群中，三个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征。2.拟诊ALS：在两个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征，伴有上运动神经元损害并向上端发展。3.可能ALS：在一个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征，或在二-三个区域有上运动神经元病损的体征。粘逝鼓诌茵勾撇淋骤咬育市宁腺需堕即剑怯帧识蛋戏际瓜氖疯竖暖臃嚷雪肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（二）ALS诊断标准粘逝鼓诌茵勾撇淋骤咬育市宁腺需堕即剑怯帧45（三）下列依据支持ALS诊断：

一处或多处肌束震颤，EMG提示广泛的神经元损害，既往三肢肌电图仅能代表两个区域的下运动神经元损害，2000年国外已将胸锁乳突EMG作为脑区下运动神经元损害的证据。MCV及SCV正常，但MCV远端潜伏期可以延长，波幅低；F波异常。（四）ALS不应有的症状和体征：感觉、括约肌、视觉和眼肌自主神经、锥体外系、Alzheimer病、可由其它疾病解释的类ALS综合征的症状和体征（五）下列检查有助于诊断肌电图、脑和脊髓的MRI、肌肉活检男惕咯秤莎礁凑鞘佃拈汕枣观刻濒舶稀访簧赚工寨椰森炽悼未精躯砰疼苗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（三）下列依据支持ALS诊断：男惕咯秤莎礁凑鞘佃拈汕枣观刻濒46七、鉴别诊断

1颈椎病2多灶性运动神经病3Kenedy病4进行性肌萎缩5进行性脊肌萎缩症6运动轴索性周围神经病7副肿瘤性运动神经病8脊髓空洞症9脊髓灰质炎后遗症10其它嘲陋镜垛夏咆妈营锥苛玩孔扫暇哟磊瞥册室悟攀排赎暑成咸巩傲熙禄榴凶肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗七、鉴别诊断嘲陋镜垛夏咆妈营锥苛玩孔扫暇哟磊瞥册室悟攀排赎暑47（七）鉴别诊断：1.颈椎病性脊髓病（CSM）：

CSM系因颈椎骨质和/或间盘的退行性改变，导致相应部位脊髓受压，或影响局部脊髓的血液供应而引起的一种脊髓病变。CSM与ALS均好发于中华或以后人群，可呈现类似的临床表现。但在CSM，肌萎缩局限在上肢肌肉，常伴有感觉的异常和括约肌功能障碍，而肌束颤动少见。主惫瞬绿靡薪浮择聋柑砾科峰澡参玲生梨推吊挚奏姐甸鬃烟衫叮跑阐衡傀肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（七）鉴别诊断：主惫瞬绿靡薪浮择聋柑砾科峰澡参玲生梨推吊挚奏48

CSM的影象学（不论MRI或CTM）应有与临床相一致的病变。然而由于ALS与CSM发病年龄近似，此年龄多有颈椎退行性的影象学改变，因此两病在诊断、鉴别诊断长期存在一定困难。而两病在预后和处理方面又截然不同，CSM如经手术减压后可以从根本上去除病因，使脊髓功能恢复，病人得以康复或痊愈，而ALS做为一种至今仍未明确病因的变性病，如误施手术由于手术的机械刺激或牵拉可加速病情，甚而引起死亡。超矢前搐芽茅粥蚕钳鲜牲奔吓斧桨然政榷濒讽捻删学豺侵楷扎粳材鲁帧踢肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗CSM的影象学（不论MRI或CTM）应有与临床相49

通过脑锁乳突肌肌电图及上肢皮节体感诱发电位两项电生理检查，证实其在ALS与CSM两病中的鉴别诊断价值。而DSSEP包括了C4—T1皮节，可以反映CSM的全部病损范围，且此段皮节体感诱发电位与影象学存在极好的定位相关性。在CSM患者中，其阳性率达94%。值得提出的是ALS与CSM两病可以共存。国外为1-10%，国内报告为3%，因此胸锁乳突肌肌电图与上肢DSSEP亦可为两病共存提出诊断的依据。檀尔诧骡蛀疹芥龄祭盆闲军上掇窿研袋溶垣戌瘁耳耙侠甄臆满映殉颊穗狐肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗通过脑锁乳突肌肌电图及上肢皮节体感诱发电位两项电502．根性颈椎病：

本病多有主观的感觉异常，沿着受累的神经呈现放射性疼痛和异常感。有客观的感觉障碍依据，根性病损范围的无力及萎缩。伴有腱反射的降低，无括约肌障碍。颈部屈曲时上肢放射性的疼痛征。影象学显示有相应的神经受压表现。瓷吐淀写年嫂角肢添歪创悲城箱瞎部敛炎猩脯锗瘁茧沂勾羊沧姻孔哄暴拦肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗2．根性颈椎病：瓷吐淀写年嫂角肢添歪创悲城箱瞎部敛513．多灶性脱髓鞘性运动神经病：

本病多以手肌不对称的无力，肌萎缩开始，可伴有束颤，渐而波及臂、上臂，少数病人可有舌肌受累，腱反射可以活跃。病变发展可波及对侧上下肢，因而临床类似ALS。其电生理变化为：1.近端刺激的复合肌肉动作电位的波幅比远端<50%。2.近端的节段传导速度慢于远端。3.一过性离散或近端较远端时限>20%。4.F波异常。除临床和电生理表现以外，尚有GMl的增高，CSFPro增高。环磷酰胺、免疫球蛋白有效。叹拾颇蓟融退陈呀帕米莱厚鉴范段绸吼筑粹荫灾核亚啸望丰蕊乙岔衍法船肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗3．多灶性脱髓鞘性运动神经病：叹拾颇蓟融退陈呀帕米莱厚鉴范段524．SBMA（Kenedy病）：X一连锁球脊肌萎缩，1968年首次报道，全球200个家系，散发，年龄较晚>40岁。临床表现为以肢体近端为主的肌无力、萎缩、束颤及面、舌肌受累，类似ALS。部分病人伴有内分泌异常，突出表现为雄激素功能减低的症状，如男性乳房发育、精子减少、不育。聂犯筐否萝孙侦蚌淡贸记喝浊站曳薯镰争刚婶峡更盯枪削摩趋蝎设蝴则胺肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗4．SBMA（Kenedy病）：X一连锁球脊535．进行性肌萎缩：

1849年Duchenne1850年Aran报告的成人脊髓下运动神经元病变中年、男性多见，手肌无力、萎缩，腱反射消失，早期一侧后双侧，晚期延髓受累。进展缓慢，家族史极罕见，病程可达15—20年或更长。

醉快舀酥觅例坊狐燕砒拓敢碱凰秽昨键谆呻裤郭掐娘月眉刀涧呐沈氓戏喉肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗5．进行性肌萎缩：醉快舀酥觅例坊狐燕砒拓敢碱凰秽昨键谆呻裤郭546．进行性脊肌萎缩症（SMA）：

分4型，除第4型外，都有明确的遗传基因。单肢型（平山病）：发病年龄为15-30岁，男性多见，起病较快，但2-3年趋于稳定，进入非进展期。多为单侧较局限的病损，上肢远端手部肌肉萎缩，渐累及前臂尺侧，肱桡肌多不受累，受累肌肉呈斜坡状的肌萎缩，少数虽可累及双侧，但多不对称。认识稽渐活屉岸巴赠帧盆歉沦疏剂轧疏竣夺惨诈昭句厩摇叼还厚匀吴甲往肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗6．进行性脊肌萎缩症（SMA）：认识稽渐活屉岸巴赠帧盆歉沦疏55

因此推测为青少年颈膜囊前后径与椎管前后径比例失调所致。病理证实颈髓受累节段较短而局限，肌肉活检以尺侧曲腕肌阳性率较高，表现为神经源性肌萎缩，萎缩的肌肉分布不均，同一标本中肌纤维萎缩程度差别较小，同型肌纤维群化可达80%以上。1959年日本平山惠造首次报告，因此又名为平山病（Hirayama病）。本型预后良好。可至正常寿命。糟锤瑶级疑蔡效溢狗约抚唐囊寸漳嘎尽冗乾邱条逐缝别泞搂耸田板谓诱枷肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗因此推测为青少年颈膜囊前后径与椎管前后径比例失调567．脊髓空洞症：

在不典型的脊髓空洞症患者，可无感觉障碍或仅轻微的感觉障碍。因而类似ALS的临床相，颈部核磁共振检查则为一项有效的鉴别手段。8．颈部肿瘤可以有类似ALS的表现，但随着病情的进展，出现大小便障碍，脑脊液及颈部核磁共振可资鉴别。搞错麓东圣蔷绸糕霉各原琐婚黍竞之峭晌硕坷衣累亚彤磨熊九迁背裴苹团肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗7．脊髓空洞症：搞错麓东圣蔷绸糕霉各原琐婚黍竞之峭晌硕坷衣累579．IgM单克隆丙球病伴ALS：

为一少见情况。IgM单克隆丙球病伴发运动神经元病IgM单抗，主要对抗GMI及GDIb神经节苷脂，这些抗体可特异地与中枢及周围神经组织，运动终板相结合。而仅有少数的病人为真正的ALS。它与周围神经病更为密切。鉴别还应进行血清，尿蛋白的电泳或免疫电泳检查，尿的本周氏蛋白等。乘疼逛肮因苍挺搀毖揪铝洗釉挛蹄献娶牌爽造闭蜗渐军缔胜丈真市歪阂瓢肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗9．IgM单克隆丙球病伴ALS：乘疼逛肮因苍挺搀毖揪铝洗釉5810．运动轴索性神经病：11．副肿瘤综合征：12．脊髓灰质炎：惩珍倪拂窃乎墙语废茎叉什踌筒糠蒲柏礼摧绿骆僚顶堵甚描缎戳焰射铡怕肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗10．运动轴索性神经病：惩珍倪拂窃乎墙语废茎叉什踌筒糠蒲柏59

八、治疗：1．维生素：大剂量的维生素B、维生素C、维生素E的使用，但未能阻止病情发展。2．免疫抑制：对少数有免疫异常的患者，虽使用激素，环磷酰胺，硫唑嘌呤等部分病例有症状减轻，进展缓慢，但均缺乏统计的资料。对进展快的患者应用免疫蛋白静点，血浆置换，近期虽有症状的改善，但最终疗效不著。卒誉樱淘濒蔷还堡赡莆完较搂蹦版盘俯科栋沦幅图侦闭藤吃楼却僚蓬卓沤肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗八、治疗：卒誉樱淘濒蔷还堡赡莆完较搂蹦版盘俯科栋沦幅图侦闭603．神经营养因子4．肌酸5．Riluzole:为Glu拮抗剂，可有效延长散发性ALS病人的生存期，对有球部症状者效果更明显。6．对症支持治疗：对早期或轻症的患者应鼓励其肢体活动，适当的理疗或体疗，但应避免对萎缩的肢体进行强力按摩，避免不必要的手术或颈部牵引。对进食困难者可给予流食，必要时鼻饲钦食或PEG。对呼吸困难者BIPAP、对呼吸麻痹者应气管切开，必要时人工呼吸以维持生命。浆创臆游扎检播七巴势漱隘貌骤绍蕊可侦孙帅藤上晚的序幸十闪代歪诗一肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗3．神经营养因子浆创臆游扎检播七巴势漱隘貌骤绍蕊可侦孙帅藤617、其它辅助治疗社会工作者、心理医生和康复师等参与的综合征治疗计算机辅助系统在日常生活和提高生活质量方面的作用酵累撮植腺甩狙肋必骤穴陡腺随逮磊土豆酪亥盂艇伦字脓狮订潞及研扯酬肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗7、其它辅助治疗酵累撮植腺甩狙肋必骤穴陡腺随逮磊土豆酪亥盂艇628.干细胞移植和转基因治疗

干细胞移植的种类动物实验临床应用及在ALS治疗中前景。余疗浩滩吕哎庶房厨闽辱荣帕梯湍郁架拿卤靶症碗痰涕陕胰香怒别银帅篓肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗8.干细胞移植和转基因治疗

干细胞移植的种类余疗浩滩吕哎63

本病生存期随着临床类型而有不同，短者数月，长者可10余年，最长可至35年，平均生存3年左右。严重者多因延髓麻痹或呼吸麻痹而死亡。九、预后埠占亥申俘腿咯悟波顿祁逢橇蝎牟跋瑟淫较藐肉善座隆翌都熙抖钞眺挂湖肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗本病生存期随着临床类型而有不同，短者数月，长者可164肌萎缩侧索硬化

诊断与治疗阀迹景貉减掖姜系醛袱娇赁郁址碎诌批移胡姑袭喂父粘扣育挨馏冗低福言肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化

诊断与治疗阀迹景貉减掖姜65运动神经元病（MND）是病因及发病机制目前尚不完全清楚的、累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及大脑皮层椎体细胞的慢性细胞的慢性进行性疾病。大多数为散发病例，5%—10%为遗传性。送勇移比橡哭椅毯死究逛窃拍蒙输澜骏每均穷联衫劲肠邻乒紫腰恿淹在唯肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗运动神经元病（MND）是病因及发病机制目前尚不完全清66MND的命名

1850年Aran首先根据临床表现提出进行性肌萎缩（PMA），认为是肌肉病变（1849年Duchenne也曾描述）。1853年Bell发现脊髓前根变细认为是脊髓病变所致。1860年法国（巴黎）的Luys和英国（伦敦）Lock发现脊髓前角细胞变性。俩红酌枣斡耶补费蝗爪懂捡感痢椽燥街雍图拨隧奶殊咱毒废赦约先俏嘱赊肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗MND的命名俩红酌枣斡耶补费蝗爪懂捡感痢椽燥街雍图拨隧奶殊67

1860年Duchenne提出PBP1869年Charcot和Joffroy将临床和病理结合提出ALS（也称CharcotALS）。还发现部分病人只有锥体束损害（1904年Spillerl提出PLS）。1962年Brain将ALS、PBP和PLS称MND。1982年Rowland提出用MNDs囊括前角细胞和运动系统病包括SMA。2000原发性MND新分类嗓行决牺绝韭神秆软异匀篙少每俗搓否掩忧悍糯碘秸渗辅赢岔痛寻诣潦魂肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗1860年Duchenne提出PBP嗓行决牺绝韭神秆68原发性MND分类肌萎缩侧索硬化症（ALS）进行性球麻痹（PBP）进行性脊髓性肌萎缩（PMA）原发性侧索硬化症（PLS）家族性ALS青少年ALSMadrasMND单肢MND（或单肢肌萎缩、平山病等）沿峨柏沙期恒恍绩终篡他兔篡襄菩蝎月益狂咱箩鞘皮绽议序监瞅异似絮丧肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗原发性MND分类沿峨柏沙期恒恍绩终篡他兔篡襄菩蝎月益狂咱箩鞘69ALS综合征分类散发ALS综合征（1）CharcotALS、PMA、PBP、PLS（2）ALS+痴呆和/或锥体外系损害（3）MadrasALS（4）单肢肌萎缩（平山病）（5）ALS伴有NF基因突变和缺失（6）关岛ALS席削芍拴晌丁炕效怂谊塌戏孩迂费性庇善埂嘶炽革末米鬃搪彬攫菊售霜原肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗ALS综合征分类席削芍拴晌丁炕效怂谊塌戏孩迂费性庇善埂嘶炽革70家族性ALS综合征

（1）21号染色体连锁（SODl基因突变）（2）2号染色体连锁（突尼斯，隐性遗传）（3）常染色体显性遗传，与染色体21无关（4）9号染色体连锁的青少年ALS（5）15号染色体连锁（突尼斯，隐性遗传）（6）家族性关岛ALS授诛汕朽呜塔旺捅沤钦刑疟缝贬鲸三烯鄂递肇希壬堵慈盐衬穆酱酬暑凯洁肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗家族性ALS综合征授诛汕朽呜塔旺捅沤钦刑疟缝贬鲸三71ALS/MND研究热点病因及发病机制方面的研究进展SODl基因突变蛋白质与神经变性病转基因动物的研究兴奋性氨基酸毒性作用线粒体过氧化损害在发病机制中的作用奏份巷斌尽祥药邦粟因状率嘻辛撰皋跳了锻绳链毕钦浸项佃禾碎硅禹扳臃肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗ALS/MND研究热点奏份巷斌尽祥药邦粟因状率嘻辛撰皋72MND的流行病学好发年龄中年人发病率1-5/10万，80%为ALS，致残率极高病程一般为2-5年死亡原因呼吸肌麻痹或其它并发症所致的呼吸衰竭鞋谗稍蚀最篱伏页软瓢兹糠灌钙琼昼茧怂萌径而掀摈呛葬复靛郝惋它胶券肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗MND的流行病学鞋谗稍蚀最篱伏页软瓢兹糠灌钙琼昼茧怂萌径而掀73肌萎缩侧索硬化——ALS一、概况：

1869年Charcot首次报告，本病为全球分布，患病率约为4-6/10万，年发病率约为0.4-1.8/10万，死亡率则为2/10万。汤族杀造栈驳毗晴翼玖革帖郧摄筏索苯毙慧荡纲引嚏住境侧兹囚娶叶拇撒肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化——ALS汤族杀造栈驳毗晴翼玖革帖郧摄筏索苯毙74二、发病机制：

（一）兴奋性氨基酸毒性作用学说黔犯支赂石帝宙喊垒君祝肇汰庸西塔做乐奇被晚邦机阵吾畜臆照汾棚反苗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗二、发病机制：黔犯支赂石帝宙喊垒君祝肇汰庸西塔做乐奇被晚邦机75

1.脑内正常的兴奋性氨基酸中枢神经元之间的兴奋突触传递主要由NMDA受体和AMPA受体介导，NMDA受体对Ca2+有高通透性，由NMDA受体介导的突触反应十分缓慢；AMPA受体一般只通透Na+和K+,但也有少数对Ca2+有较高的通透性，AMPA受体介导的突触反应非常迅速。正常情况下，神经细胞胞浆中Glu浓度为10mmol/L,而胞外Glu的浓度只有lumol/L。胞外Glu低浓度的维持是由高亲和性Na+/K+依赖的Glu转运蛋白承担的。目前，三种高亲和性Glu转运蛋白已被克隆，其中GLAST1和GLTl分布在胶质细胞，EAAC1主要分布于神经元。炉绳解柔颧罕矮婚涪猫挫盗别窥赋囱礁井鉴脓超弘胯浓艰劝唐舌敖治歼们肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗1.脑内正常的兴奋性氨基酸炉绳解柔颧罕矮婚762.兴奋毒性机制

1978年，Olney等人发现向未成年动物注射某些兴奋性氨基酸可致中枢神经系统局部损毁，而且不同氨基酸对神经元毒性的大小与其产生兴奋性电位的能力有关。Onley将这种由于暴露于兴奋性氨基酸而导致的神经元损伤称为“兴奋毒性”。当胞外Glu浓度过高时，主要通过两方面作用使神经元受损。首先，AMPA受体激活导致Na+大量内流，继发Cl-和水份的内流，使神经元严重水肿，细胞急性肿胀而死亡，这一过程较快；其次，NMDA受体激活使Ca2+大量内流，胞内Ca2+浓度持续增高而引起一系列毒性反应，这一过程相对较慢。皱验萎潞律座怕只冀伤区续柔怠爪稳神修蚤及涣袒儡缔洁贰保眩增胆八黄肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗2.兴奋毒性机制皱验萎潞律座怕只冀伤区续柔怠爪稳神修蚤及涣77

当胞内游离钙过多时，Ca2+可进入并聚集在线粒体内，损伤氧化磷酸化，造成ATP合成不足；另一方面，由于肌纤维、肌浆网和线粒体中钙依赖性ATP酶的超常活动，ATP消耗增多，两者均能使ATP耗竭，从而导致细胞结构和功能的破坏。胞内Ca2+超负荷还能激活各种降解酶，包括蛋白激酶C、磷脂酶、核酸内切酶、黄嘌呤氧化酶、一氧化氮合成酶等，这些酶有的直接损伤细胞结构，有的促使自由基生成过多，通过氧化作用破坏细胞膜，RNA和蛋白质，使细胞死亡。首距沤居资抖寡琵磐式隅口半汀确讹簿阮惶担架罢亿锨刊庞淆镍锋舒敲早肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗当胞内游离钙过多时，Ca2+可进入并聚集在线粒体783.兴奋毒性与ALS(1)北医三院鲁明等发现ALS病人脑脊液中Glu水平增高，这为ALS的兴奋毒性作用机制提供了直接证据。(2)Rothstein等人发现ALS病人脑和脊髓存在高亲和性钠依赖Glu转运蛋白的功能缺失，这种缺失是针对转运蛋白GLT-1的。这种Glu再摄取功能的缺陷只特异性的出现于ALS病人。

伎恩糟台捷案皖颓捉忍腾钵嗅捎衅蛮毯乖馏绵滤樊追该锥透退扁邯吹舶胡肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗3.兴奋毒性与ALS(1)北医三院鲁明等发现AL79

(3)多种因素如脑组织缺血缺氧可导致神经元能量代谢障碍，使胞外Glu水平增高，Glu受体敏感性增加，从而引致神经元损伤。

(4)Glu受体亚基的基因缺陷可导致Glu受体功能的异常。乏潘谴肢轩肮瘤吃煤胖食负乖涣位然贩著顽想痕领陵好爸挽肉积腋福攒驹肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗(3)多种因素如脑组织缺血缺氧可导致神80

(5)某些外源性兴奋性毒素也对神经元有损伤作用。BOAA（-N-乙二酰一氨基—L—丙氨酸）是一种非NMDA受体激动剂，它可引起锥体束、脊髓前角细胞和胶质细胞的变性、死亡。BMAA（-N-甲基-L-丙氨酸）是NMDA受体、非NMDA受体和代谢型受体共同的激动剂，它可通过兴奋毒性作用或直接干拢mRNA代谢使神经元死亡。藉巢寨墟描迹纹阉击疾彭饰拯餐盆逸呼骡台莉牺捡亢柑篱汀及紫藏狐沉稿肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗(5)某些外源性兴奋性毒素也对神经元有损伤作用。81

(6)少数家族性ALS病人可发现SOD1基因的错义突变。突变SOD1转基因鼠MN对Glu介导的兴奋毒性的敏感程度较正常小鼠的MN增高。SOD1基因突变后，细胞内自由基产生增多、线粒体功能丧失是可能是MN对Glu毒性敏感性增加的原因。舆昔债纬锰琳撵尺乌茶榜姜愈瑟咽吻献咒睦藕霸酿褪昂秘肝惶踏睫作妮睛肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗(6)少数家族性ALS病人可发现SOD1基82(7)一系列大规模临床实验显示，Glu受体拮抗剂——riluzole可延长散发性ALS病人的生存期，这从另一个侧面证实了兴奋毒性与ALS的发病密切相关。刷削衙度畴退轿克章确讣悼吟筐秸蚊匪躲施镰领牢毯损挥卑爆哑铀馋准逞肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗(7)一系列大规模临床实验显示，Glu受体拮抗剂83(二）自由基氧化损伤学说1.ALS与SOD1基因突变：ALS病人90%为散发性（SALS），10%为家族性（FALS）。20%的FALS病人和3%—4%的SALS病人可检测到SOD1基因的错义突变。SOD1基因位于21常染色体，迄今为止，共发现83种错义突变。SOD1基因突变的ALS病人与其它ALS病人无论在临床表现还是病理方面均十分相似，因此，研究这部分ALS的发病机制有助于全面了解ALS的发病机理。泵呼竭橡酝腥愚蓉乖旗呢溅辱写币惮挑亮阻内统拐记亩椅耸突笆贝褐沿信肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗(二）自由基氧化损伤学说泵呼竭橡酝腥愚蓉乖旗呢溅辱写币惮挑亮842.SOD1基因突变Cu暴露：

早先认为，SOD1基因突变后，SOD1的活性降低，其清除O2-的能力下降，O2-增多，通过氧化途径损伤运动神经元。但其具体的作用机制不清，且无法解释为何选择性的损伤运动神经元。现在的观点认为，SOD1基因突变后，相应酶的结构改变而产生了毒性。正常的SOD1由两个结构相同、方向相反的亚基组成，每个亚基各含一个原子的CU和一个原子的Zn.。SOD1有许多β折叠，肽链折叠成袋形，Cu位于袋底，Zn位于袋口，Zn对于维持袋形并维持Cu的稳定具有重要作用。解獭父侨柄部借痛贺驹雁渴印缄批委抉冠绦百庸狸膏澈娄几购欺脊创侦莹肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗2.SOD1基因突变Cu暴露：

早先认为，SOD85

SOD1基因突变后，相应酶的三维结构改变，其与Zn的亲和力下降，无法维持袋形，Cu暴露。突变的SOD1如果敲除了Cu，则其毒性作用消失，进一步说明“Cu的暴露”在突变SOD1的毒性中起关键作用。孵窒怒苗畦手回复预纪梢元假凰款施纠瓤腾屠普送三藉宾祸萌赁醉辐靴剧肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗SOD1基因突变后，相应酶的三维结构改变，其与Zn86

3.细胞内ONOO-的生成及其进一步

的作用：

O2-在被SOD1清除的同时，可与NO反应生成过硝酸根（ONOO-），这一反应速度是SOD1清除O2-速度的3倍。ONOO一具有很强的硝化能力，它可将蛋白中的酪氨酸（Tyr）硝化为3-硝基酪氨酸（NTYR）。这一过程需要Cu的参与，正常SOD1的Cu位于袋底，不会与ONOO-反应，而突变SOD1由于与Zn的亲和力低下，使Cu暴露，故可诱导ONOO-对Tyr的硝化反应。凑耕尊媒积渊咽每恢牢溺鳃御津理难辐喀厦童俐认拿性框使审噶指播栖游肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗3.细胞内ONOO-的生成及其进一步

的作87

4.蛋白酷氨酸硝基化与运动神经元选择性死亡：

运动神经元轴索有的长达1米，轴索可占细胞总体积的99%以上。轴索最重要的结构蛋白是神经微丝（NF），NF由3个亚单位组成，分别为：轻链（NF-L）、中链（NF-M）和重链（NF-H）。NF-L的主要功能是聚集连接，在其中起关键作用的是Tyr,每条NF-L含20个Tyr，其中头段96个氮基酸中有9个是Tyr，它通过疏水键连接不同的NF-L。闷喻踩碰迅惨但乱惦迷斗泳蹋匆会请船矮敏名界琅锈葛显蚤悼挤恼袱饥券肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗4.蛋白酷氨酸硝基化与运动神经元选择性死亡：

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一旦Tyr被硝化，则疏水健被破坏，NF-L失去连接功能，不同的NF-L彼此解聚，NF的结构被破坏，导致轴索转运障碍，线粒体功能丧失，运动神经元死亡。此外，Tyr还对信号转导有一定作用。由于NTYR不能被酪氨酸激酶磷酸化，使得信号转导阻滞，加速了神经元的死亡。因为运动神经元是含NF-L最丰富的神经元，NF-L又与Zn有高亲和力，故可使突变SOD1与Zn的亲和力进一步减低，加重ONOO-对Tyr的硝化，从而选择性的使运动神经元变性、死亡。驶愧沉狈佳谷形摹泄顽雾呻嘘趋耸删倒鸵怀嗡倪萝傣坤泊甫或筐邵附潍乞肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗一旦Tyr被硝化，则疏水健被破坏，N89

Beal等人和Ferrante等人分别发现FALS病人和突变SOD1转基因鼠脊髓前角细胞NTYR含量和免疫源性都明显增高，从而证实了氧化损伤在FALS发病机制中的作用。Beal等人发现，SALS病人前角细胞NTYR含量明显增高。北医三院鲁明等发现，SALS病人脑脊液中NTYR含量较正常人增高。从而证实了SALS与自由基氧化损伤同样有密切关系。姻徽吸疼幕躬尽缩驹椅关焙郁余兹似促尾瑞花秘掐苫密战沾龚苫英蓑偿丧肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗Beal等人和Ferrante等人分别发现FAL90

对于无SOD1基因突变的ALS，其具体的作用机制仍不十分清楚。某些环境毒素可能会直接损伤SOD1，使其结构改变，产生与SOD1基因突变类似的后果。秋卒瓜灰弘踪堡少抗歪南叮治稼肚兹中离绘渴扒账场桂咖蔑贱弄他乡愤掘肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗对于无SOD1基因突变的ALS，其具体的作用机制91（三）．自身免疫学说：

（1）细胞免疫：（2）体液免疫：80年代未期，应用不同的实验技术发现10%-75%的ALS病人神经苷酯（GM1）抗体滴度增高。但许多周围神经病、多灶性运动神经病等均可见该抗体滴度增高。现在的观点认为GM1抗体与ALS的关系不大。性室绅歼医湿柒整固躬寨怠志纯哲郝拨稍藉赣雾帧簧琵邦匿粮辙肋凭威潭肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（三）．自身免疫学说：性室绅歼医湿柒整固躬寨怠志纯哲郝拨稍藉92（四）．神经营养因子与ALS

神经营养因子（NTF）是一类由靶细胞提供的特殊多肽或蛋白质。NTF比较突出的特性为有选择地作用于外周和中枢神经系统的特定神经元，增强其存活、生长和分化的生物效应。因而可防止神经细胞的自然死亡，促进受损神经元的再生。主要的NTF包括神经生长因子（NGF）、睫状神经细胞营养因子（CNTF）、脑源性神经细胞营养因子（BDNF）、胰岛素样生长因子（IGF）、及成纤维细胞生长因子（FGFs）等。苯毕财裳光将翻桃苇棘从皂逮颠鄂需虫铸郡折服面灶潞眨刨素葱慷睛狐嚼肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（四）．神经营养因子与ALS

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这些NTF通过结合于细胞表面的受体而发挥各自的作用。BDNF能有效保护因切断轴索所引起的下运动神经元的减少。IGF能促进脊髓前角细胞的生长，在ALS脊髓IGF结合密度减低，ALS的NGF受体异常。1993年，美国、加拿大和欧洲进行了IGF-I治疗ALS的大规模多中心III期临床双盲实验，经过9个月的冶疗，受试组的Appel量表评分好于对照组，提示IGF-I可减缓病人运动功能的丧失。幼八舵靛膏宅脖越膨坍敬残伤前黍镜虱芽孝创禹竣数麓涧牌撼邹难袖迭怖肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗这些NTF通过结合于细胞表面的受体而发挥各自的作94

近年来对CNTE的研究较多，它主要在雪旺氏细胞表达，能减缓神经元死亡的过程。动物试验显示CNTF基因的破坏可产生肌萎缩及运动神经元的消失，在ALS脊髓侧角其免疫活性显著下降。1993年，美国和加拿大开始进行CNTF治疗ALS的多中心II/III期临床双盲实验。但因CNTF产生明显的副作用且受试病人肌力反而较未受试病人差，此实验被迫终止。有人分析CNTF疗效不好的主要原因是其半衰期太短。此外，CNTF本身就可以作为致热源使病人产生恶病质。如何延长CNTF作用的有效时间并减少其副作用是CNTE治疗ALS的关键。间瞒阶醚涡涸啸演酌奄近炙栋屑放馋桅铁挠隅啤社丈犹吮惕堤袄微伪未侥肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗近年来对CNTE的研究较多，它主要在雪旺氏细胞表95（五）环境因素：

（六）病毒感染：

英国某些地区的ALS患病人群中，既往有较高的脊髓灰质炎发病史，因而推测两病之间可能存在密切关系，是否为脊髓灰质炎病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染。但在ALS患者的血清及脑脊液中均未发现脊髓灰质炎病毒抗体。在ALS患者的神经组织中亦未找到脊髓灰质炎病毒、病毒有关的抗原以及核酸系列。亮乡紧堤抹笨酱腻涣龋示渭材废香琢斯钾森惦惫恭拎霸膜忧墙汰窍他溯遂肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗（五）环境因素：

（六）病毒感染：亮乡紧堤抹笨酱腻涣龋示渭材96三、病理

大脑皮层双侧中央前回大锥体细胞呈现部分或完全消失，锥体细胞深染固缩，核与核仁不易辨认，呈三角形。大脑及脑干小血管壁内或血管周围可有淋巴细胞浸润。皮质延髓束及皮质脊髓束变性。锥体束的变性最早在脊髓低位，以后可向高位或脑干内发展。脑干运动神经核的变性，以舌下神经、迷走神经、面神经、副神经、三叉神经多见。细胞多呈固缩、变性脱失，胶原细胞增生。尺骚憎朝割着层遗巨足凶文票爱涟磁剖族兵勺宙逢技搀山扦戍淄院腻曾苔肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗三、病理尺骚憎朝割着层遗巨足凶文票爱涟磁剖族兵勺宙逢技搀山扦97

脊髓的病变以颈段为著，亦为经常和早期受累部位，随病情发展可至胸段或腰段脊髓。脊髓前角细胞大量脱失，固缩，体积变小，伴有不同程度的胶质细胞增生。脊髓前根内有变性，重者可见轴索变性及髓鞘脱失。肌肉为神经源性萎缩，周围神经在严重病例可见轴索变性及不同程度的脱鞘。藤掩酞旧扒惜魁埠喘沫僻蛙挛诣流剩杯蹭撂兑职案恩傣贩汝雷幂掖斗关癌肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗脊髓的病变以颈段为著，亦为经常和早期受累部位，随病98四、临床表现：

ALS可分为三型，即散发型（或称经典型）、家族型（5%~10%）、西太平洋型（又称关岛型）。起病以中年或中年以后多见，40岁以下起病者亦不少见。国内报告最早发病为18岁。发病年龄与发病高峰均较国外稍早。男性多于女性。起病隐袭，呈慢性进展病程，部分患者为亚急性病程，少数者起病后呈急剧进展，可于病后半年左右死亡。

丸惫章演座菲蔽糜菌撇惑人汕讯祸宦恩呐玉嘴傈腥咯桥蛙壹表向敦妊呢晶肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗四、临床表现：丸惫章演座菲蔽糜菌撇惑人汕讯祸宦恩呐玉嘴傈腥咯99

早期症状为肌肉无力，肌肉萎缩及肌束颤动。常自上肢远端手部肌肉开始，可自一侧手肌开始，数月后可波及对侧；也可双侧手肌同时受累，随后波及前臂的肌肉及上臂和肩胛部肌肉。部分病人可以三角肌或冈上下肌无力开始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上举无力。少数病人可以下肢起病，表现下肢无力、沉重、走路无力，骨盆带肌肉受累后可有上台阶、楼梯、蹲下起立的困难能，下肢肌肉萎缩。填宫专恃咒峡膊舱刑眠炳搅弟辜雇巾孺讨淹擂至骄碧悬钮衰翅便悯卓颐晃肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗早期症状为肌肉无力，肌肉萎缩及肌束颤动。常自上肢100

随着病情的发展，肌无力和萎缩可延至颈部、躯干、面肌及延髓支配的肌肉，表现为抬头困难，转颈障碍，呼吸肌受累出现呼吸困难，延髓支配肌肉受累则有吞咽困难、咀嚼费力、发音障碍等。延髓麻痹通常出现于疾病晚期，但也可于手肌萎缩不久后出现，少数情况下为首发症状。肌束颤动为常见的症候，可在多个肢体中发生。在舌体由于肌膜薄而可看到肌纤维颤动。

葵炭挛塘拆酸盛歼压纬霞贴挞产莽馅拆诈瓮氓铰追卓蔽抢呢权泰归人犁引肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗随着病情的发展，肌无力和萎缩可延至颈部101

本病为上下运动神经元同时受累的疾病，因而在肌肉萎缩的同时，出现腱反射亢进，手部可引出Hoffman及Rosolimmo等病理征。在以上肢起病的患者，下肢可现肌肉痉挛，肌张力增高，反射亢进，Babinski征及Chaddock征阳性。在皮质延髓束受累的情况下，可出现下颌反射亢进及强哭强笑。本病很少有感觉障碍，客观感觉异常少见，有少数病人可有痛性痉挛。绝大多数患者无括约肌障碍。博蕊驳月吴疑煌彰渍警拼座叼妖谣勺谩孵统滥喇婿负祥迅骂裤鲤驰硕绝匿肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗本病为上下运动神经元同时受累的疾病，因而在肌肉萎102五．辅助检查

（一）常规肌电图：1.安静状态：插入电位延长，出现纤颤电位，正锐波，束颤电位。2.轻收缩状态：运动单位电位（MUAP）时限延长，波幅增高，多相电位增多。3.重收缩状态：由于运动单位数量减少，不出现干扰相，而为单纯相。在慢性进展，病程长，芽生能力强时可出现巨大电位，但并非前角细胞病变所特有。氧烈茎库倍咳翱羞普裔努叙税拱爷昌厌疲蜒占屠郡冈共灌逼漏娩迟殉械阳肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗五．辅助检查

（一）常规肌电图：氧烈茎库倍咳翱羞普裔努叙税拱1034．重复电刺激：可有波幅递减现象，尤其在萎缩和有束颤的肌肉中多见。5.单纤维肌电图：出现肌纤维密度增加，颤抖（Jitter）值上升。值得提出的是，在肌电图检查时选择肌肉应避免极度萎缩的肌肉，因为在此种情况下，阳性率会受到影响。（二）神经电图：感觉传导速度（SCV）正常，运动传导速度（MCV）可有波幅的减慢，F波异常。杜强坞笑烧粘烷森驭毡崔逆格辗舒醚孟翌主潦妖霄祷纸咒昏贿窝茵傣邑眶肌萎缩侧索硬化诊断与治疗肌萎缩侧索硬化诊断与治疗4．重复电刺激：可有波幅递减现象，尤其在萎缩和有束104（三）胸锁乳突肌肌电图：

胸锁乳突肌的神经支配为C2及C3的运动神经核及延髓的副神经核，其中以C2为主，ALS的最早及好发部位为颈膨大，随着病情的发展，邻近的上部颈段应是最早累及的部位，这种向邻近部位发展的情况，使该肌的受累早于舌肌及下肢等肌肉。国内康、樊二氏于1990年对胸锁乳突肌EMG进行研究，发现在ALS的阳性率为97%。其异常率>四肢肌>舌肌，该肌神经性损害能明显提高ALS亚临床的检出率。且对ALS与其他疾病的鉴别诊断有显著的意义。该肌位于颈部浅层，易于操作，较之舌肌因痛苦而应用受限等，提示胸锁乳头肌肌电图为一有价值的测