缺血性卒中再发风险和二级预防中抗血小板治疗的地位探讨课件

缺血性卒中再发风险和二级预防中抗血小板治疗的地位探讨

100.2015.001.001SACN.CLO.16.12.7708缺血性卒中再发风险和二级预防中抗血小板治疗的地位探讨

1001目录

缺血性卒中再发的疾病风险缺血性卒中再发的危险因素二级预防中抗血小板治疗的地位100.2015.001.002目录缺血性卒中再发的疾病风险100.2015.001.002卒中仍是中国巨大的医疗和经济负担来自中国国家卒中数据库(CNSR)，共涉及14702例缺血性卒中患者，结果显示1：现存卒中患者750万每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中超过心脏病，是我国人群总死亡第一位原因利用国家卫生服务调查数据，推算中国脑血管病直接经济负担及其变化情况，结果显示2：≥30岁人群脑血管病直接经济负担从1993年的84.73亿元上升至2008年的1031.25亿元，去除物价影响后，实际增长5.3倍，年均增速为13.1％LiuL,etal.Stroke,2011;42(12):3651-3654;陈静,等.中华流行病学杂志,2014;35(11):1263-1266100.2015.001.003卒中仍是中国巨大的医疗和经济负担来自中国国家卒中数据库(CN3中国卒中门诊中40%为复发患者每5个门诊患者中，有2个为复发患者中国脑卒中防治,2011;1:4-6.100.2015.001.004中国卒中门诊中40%为复发患者每5个门诊患者中，有2个为复发4中国缺血性卒中患者1年整体复发率为16%，高危患者为20%MengX,etal.Stroke2011;42:3619-20.来自中国国家卒中登记(CNSR)数据，纳入中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者，随访1年。采用ESRS(EssenStrokeRiskScore)评价：0-2分为低危患者；3-9分为高危患者100.2015.001.005中国缺血性卒中患者1年整体复发率为16%，高危患者为20%M5复发性卒中具有高致残、高死亡率的特点1.LisabethLD,etal.AnnNeurol2006;60:469-475.2.HankeyGJ,etal.Stroke2002;33:1034-1040.

卒中复发使致残或死亡风险相对于未复发患者增加约9倍2死亡风险二次卒中患者VS.未出现二次卒中的患者RR:2.6795%CI:1.90-3.76

**对其他影响健康的因素、年龄和性别进行校正后，卒中复发仍会使死亡率升高RR:2.45;95%CI:1.74，3.45）

出现过二次卒中患者的死亡率是未出现过二次卒中患者的2.67倍1死亡+致残风险卒中复发OR：9.495%CI：3.0-30随访时间5年平均随访时间约1.5年100.2015.001.006复发性卒中具有高致残、高死亡率的特点1.Lisabeth6目录

缺血性卒中再发的疾病风险缺血性卒中再发的危险因素二级预防中抗血小板治疗的地位100.2015.001.007目录缺血性卒中再发的疾病风险100.2015.001.007REACH研究是针对动脉粥样硬化性心血管疾病的大规模调查研究研究目的：比较全球范围内高危人群及二级预防人群的动脉粥样硬化血栓事件的发生率研究对象：全球性研究，共涉及44个国家、68263例患者、5587名内科医生及七个地区：拉丁美洲、亚洲、中东、澳洲、西欧、东欧及北美洲；

该研究入选患者年龄≥45岁，并至少含有以下情况之一：冠心病外周动脉疾病脑血管疾病合并三个以上的动脉粥样硬化危险因素研究方法：每年随访一次100.2015.001.008StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206REACH研究是针对动脉粥样硬化性心血管疾病的大规模调查研究840%的脑血管病患者合并冠心病或外周动脉疾病CAD:冠状动脉病；CVD：脑血管病；PAD：外周动脉病RötherJ,etal.CerebrovascDis2008;.25:366-374.共68236例患者入组REACH研究，其中18992例患有脑血管病(CVD)。脑血管病患者中，卒中53.7%，TIA27.7%，卒中合并TIA18.5%100.2015.001.00940%的脑血管病患者合并冠心病或外周动脉疾病CAD:冠状动9多部位血管病变是缺血再发的强独立预测因素BhattDL,etal.JAMA.2010;304(12):1350-7.REACH4年随访数据表明，多部位血管病变是增加缺血事件再发风险(HR1.99;95%CI,1.78-2.24;P<0.001)100.2015.001.010多部位血管病变是缺血再发的强独立预测因素BhattDL,10发生全因死亡的患者比例(%)多部位血管病变患者全因死亡的

发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206前瞻性、观察性注册研究(REACH)，纳入全球44个国家55814例病情稳定的冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病门诊患者，评估1年心血管事件发生率CAD:冠状动脉病；CVD：脑血管病；PAD：外周动脉病100.2015.001.011发生全因死亡的患者比例(%)多部位血管病变患者全因死亡的

发11发生血管死亡的患者比例(%)多部位血管病变患者血管死亡的

发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.012发生血管死亡的患者比例(%)多部位血管病变患者血管死亡的

发12发生非致死性心梗的患者比例(%)多部位血管病变患者非致死性心梗的

发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.013发生非致死性心梗的患者比例(%)多部位血管病变患者非致死性心13发生非致死性卒中的患者比例(%)多部位血管病变患者非致死性卒中的

发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.014发生非致死性卒中的患者比例(%)多部位血管病变患者非致死性卒14发生复合终点事件的患者比例(%)多血管床病变患者复合终点事件（心血管死亡、心梗或卒中）的发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206复合终点事件：心血管死亡、心梗或卒中100.2015.001.015发生复合终点事件的患者比例(%)多血管床病变患者复合终点事件15发生复合终点事件的患者比例(%)多血管床病变患者复合终点事件（心血管死亡、心梗、卒中或AT住院）的发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206复合终点事件：心血管死亡、心梗、卒中或动脉粥样硬化事件住院（TIA、不稳定性心绞痛或PAD恶化）100.2015.001.016发生复合终点事件的患者比例(%)多血管床病变患者复合终点事件16发生缺血事件的患者比例血管病变部位数患者血管病变部位越多，缺血事件发生率越高将仅含多危险因素（≥3个）的患者的病变部位设为0，包括有无症状性的劲动脉斑块及踝臂指数降低的人群；多部位动脉粥样硬化性心血管疾病指CVD、CAD、PAD中至少包含两项。缺血事件：血管源性死亡、MI、卒中、伴或不伴入院StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.017趋势P<0.001发生缺血事件的患者比例血管病变部位数患者血管病变部位越多，缺17REACH研究4年随访：具有CVD病史的冠脉疾病患者的心血管事件风险更高DucrocqG,etal.Circulation.2013;127:730-738100.2015.001.018REACH研究的4年随访结果。REACH研究共纳入45227例患者，其中26389例基线确诊为CAD。在这些患者当中，4460例伴CVD病史（2969例伴卒中史，1491例伴TIA史）。REACH研究4年随访：具有CVD病史的冠脉疾病患者的心血管18REACH研究4年随访：伴卒中病史的冠脉疾病患者

包括缺血性卒中在内的心血管事件发生率更高DucrocqG,etal.Circulation.2013;127:730-738REACH研究的4年随访结果。REACH研究共纳入45227例患者，其中26389例基线确诊为CAD。在这些患者当中，4460例伴CVD病史（2969例伴卒中史，1491例伴TIA史）。100.2015.001.019REACH研究4年随访：伴卒中病史的冠脉疾病患者

包括缺血性19卒中危险分层工具ESSEN评分中

所列危险因素大部分为血管因素ESRS（EssenStrokeRiskScore）是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型，有助于分层评估缺血性卒中患者的长期复发风险危险因素分数年龄<65岁0年龄65-75岁1>75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病（除外心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件外的既往TIA或缺血性卒中1总分9CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-390-2分：低危患者；3-6分：高危患者；7-9分：极高危患者100.2015.001.020卒中危险分层工具ESSEN评分中

所列危险因素大部分为血管因20ESSEN评分越高，

缺血性卒中复发和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险白色柱：致死性或非致死性卒中阴影柱：复合心血管事件ESSEN<3患者占

30%ESSEN≥3患者占70%WeimarC,etal.Stroke,2009;40:350-354100.2015.001.021ESSEN评分越高，

缺血性卒中复发和复合心血管事件发生率越21德国前瞻性研究：ESSEN≥3分卒中复发和血管事件风险显著高于<3分患者P=0.01卒中复发P=0.003血管事件**血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗FitzekS,etal.CerebrovascDis,2011;31:400-407德国前瞻性研究：连续性纳入730例急性缺血性脑血管病患者，进行ESSEN评估，平均随访时间达13.4个月，旨在评估ESSEN评分对卒中复发的预测价值100.2015.001.022德国前瞻性研究：ESSEN≥3分卒中复发和血管事件风险显著高22德国INSIGHT注册研究：ESSEN≥3分卒中复发和血管事件风险显著高于<3分患者来自德国15家神经科康复中心的观察性、多中心注册研究，连续性纳入1163例近期缺血性卒中后进行住院康复治疗的患者，分别进行ESSEN和SPI-II评估，平均随访13个月，预测两种评分对结局的预测价值复合血管事件：非致死性卒中、非致死性心梗、心血管死亡100.2015.001.023事件发生率（%）WeimarC,etal.IntJStroke,2013;8(7):503-509德国INSIGHT注册研究：ESSEN≥3分卒中复发和血管事23中国国家卒中登记(CNSR)数据库：ESSEN≥3分卒中复发和血管事件风险显著高于<3分患者1年累积事件率(%)MengX,etal.Stroke,2011;42(12):3619-36202007年9月-2008年8月全国132家医院前瞻性连续登记研究，纳入13616例发病14天内的缺血性卒中/TIA患者，排除房颤及失访患者，最终纳入11384例非房颤缺血性卒中患者。随访时间为发病后12个月。终点事件：卒中复发和复合血管事件（卒中复发、心梗或心血管死亡）。100.2015.001.024中国国家卒中登记(CNSR)数据库：ESSEN≥3分卒中复24目录

缺血性卒中再发的疾病风险缺血性卒中再发的危险因素二级预防中抗血小板治疗的地位100.2015.001.025目录缺血性卒中再发的疾病风险100.2015.001.0225动脉粥样硬化血栓是发生动脉粥样硬化性

心血管疾病的关键因素1.StaryHCetal.Circulation,1995;92:1355-13742.FusterVetal.VascMed,1998;3:231-239Youth25354555Elderly年龄血栓形成正常动脉脂质条纹纤维斑块(粥样硬化斑块)复杂病灶危险因素动脉粥样硬化100.2015.001.026动脉粥样硬化血栓是发生动脉粥样硬化性

心血管疾病的关键因素126其中血小板是动脉粥样硬化血栓形成发展中的

重要角色狭窄的动脉粥样硬化血管在高切应力下血小板粘附、活化和聚集是动脉血栓形成的基础正常功能内皮产生血管扩张剂NO和血管收缩剂内皮素使切应力保持正常，抑制血小板聚集，平衡凝血系统异常功能内皮，巨噬细胞粘附和移植，斑块形成，血管狭窄100.2015.001.027Viles-GonzalezJF,etal.EurHeartJ,2004;25(14):1197-1207其中血小板是动脉粥样硬化血栓形成发展中的

重要角色狭窄的动脉27目前认为：

抗血小板治疗是预防缺血性卒中复发的重要手段OvbiageleB,SaverJL.Stroke,

2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板药Antihypertensive降压药Statins他汀ASA

所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略——抗血小板、降压和他汀的治疗卒中二级预防策略——“ASA”策略：

抗血小板药、他汀、降压药100.2015.001.028目前认为：

抗血小板治疗是预防缺血性卒中复发的重要手段Ovb281.WardenBA,et

al.NatRevNeurol,2012;8(4):223-2352.SudoT,etal.BiochemPharmacol,2000;59(4):347-356缺血性卒中常用抗血小板药物通过不同

靶点发挥抗血小板作用CilostazolPDEⅢ低剂量阿司匹林氯吡格雷高剂量阿司匹林双嘧达莫西洛他唑100.2015.001.0291.WardenBA,et

al.NatRevN29缺血性卒中常用抗血小板药物的作用特点抗血小板药物作用靶点抗血小板强度阿司匹林使COX-1不可逆乙酰化进而抑制TXA21剂量增加疗效不增加，作用有限4氯吡格雷抑制ADP与P2Y12受体结合1强效，尤适用高危患者5西洛他唑磷酸二酯酶抑制剂，升高cAMP浓度2作用强度同阿司匹林6双嘧达莫抑制血小板再摄取腺苷酸3单用强度欠佳，一般与阿司匹林联用71.LauWC,GurbelPA.PharmRes,2006;23(12):2691-27082.SudoT,etal.BiochemPharmacol,2000;59(4):347-3563.WardenBA,et

al.NatRevNeurol,2012;8(4):223-2354.AlgraA,vanGijnJ.JNeurolNeurosurgPsychiatr,1996;60:197-1995.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-13396.ShinoharaY,etal.LancetNeurol,2010;9(10):959-9687.DienerHC,etal.JNeurolSci,1996;143(1-2):1-13100.2015.001.030缺血性卒中常用抗血小板药物的作用特点抗血小板药物作用靶点抗血30大型回顾性研究表明

坚持抗血小板治疗显著降低缺血性卒中复发风险长期坚持抗血小板治疗显著降低72.5%卒中复发再住院风险！1未坚持治疗更优坚持治疗更优缺血性卒中复发再住院风险坚持治疗vs.未坚持治疗

HR（95%CI）坚持抗血小板治疗定义为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方；未坚持治疗定义为前一次处方药服完后30天内未再配药0.275(0.134-0.564)美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访1.5年。1.BurkeJP,etal.CurrMedResOpin.2010;26(5):1023-30100.2015.001.031大型回顾性研究表明

坚持抗血小板治疗显著降低缺血性卒中复发风31中国指南高级别推荐抗血小板药物用于缺血性卒中二级预防1.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602010年中国缺血性卒中二级预防指南1：二级预防应从急性期就开始实施；对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况*需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I,A）*少数情况是指伴以下情况的缺血性卒中患者，如主动脉弓粥样硬化斑块、基地动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未必伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等100.2015.001.032中国指南高级别推荐抗血小板药物用于缺血性卒中二级预防1.中华32美国和欧洲指南高级别推荐抗血小板药物用于缺血性卒中二级预防2014AHA/ASA卒中指南2：对于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板药优于抗凝药，被推荐用于减少卒中及其他心血管事件复发风险（I,A)2008年欧洲ESO缺血性卒中/TIA管理指南3：没有接受抗凝治疗的患者需接受抗血小板治疗（I,A)1.AHA/ASA.Stroke.2014;45:2160-2236.2.ESO.CerebrovascDis2008;25:457–507100.2015.001.033美国和欧洲指南高级别推荐抗血小板药物用于缺血性卒中二级预防233美国50年经验表明抗栓治疗降低卒中复发事件发生率对1960-2009年间的采用药物进行卒中二级预防的随机对照研究进行回顾，共纳入59项研究，对照组患者66157例，干预组患者70757例。其中抗栓药物以抗血小板药为主1.HongKS,etal.Circulation,

2011;123(19):2111-2119卒中年复发率随着抗栓治疗的增加而降低100.2015.001.034美国50年经验表明抗栓治疗降低卒中复发事件发生率对1960-34总结缺血性卒中复发率高，危害严重卒中合并多血管床病变显著增加缺血性卒中发生风险抗血小板治疗是缺血性卒中二级预防的重要措施，坚持抗血小板治疗显著降低缺血性卒中复发风险100.2015.001.035总结缺血性卒中复发率高，危害严重100.2015.001.035缺血性卒中再发风险和二级预防中抗血小板治疗的地位探讨

100.2015.001.001SACN.CLO.16.12.7708缺血性卒中再发风险和二级预防中抗血小板治疗的地位探讨

10036目录

缺血性卒中再发的疾病风险缺血性卒中再发的危险因素二级预防中抗血小板治疗的地位100.2015.001.002目录缺血性卒中再发的疾病风险100.2015.001.0037卒中仍是中国巨大的医疗和经济负担来自中国国家卒中数据库(CNSR)，共涉及14702例缺血性卒中患者，结果显示1：现存卒中患者750万每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中超过心脏病，是我国人群总死亡第一位原因利用国家卫生服务调查数据，推算中国脑血管病直接经济负担及其变化情况，结果显示2：≥30岁人群脑血管病直接经济负担从1993年的84.73亿元上升至2008年的1031.25亿元，去除物价影响后，实际增长5.3倍，年均增速为13.1％LiuL,etal.Stroke,2011;42(12):3651-3654;陈静,等.中华流行病学杂志,2014;35(11):1263-1266100.2015.001.003卒中仍是中国巨大的医疗和经济负担来自中国国家卒中数据库(CN38中国卒中门诊中40%为复发患者每5个门诊患者中，有2个为复发患者中国脑卒中防治,2011;1:4-6.100.2015.001.004中国卒中门诊中40%为复发患者每5个门诊患者中，有2个为复发39中国缺血性卒中患者1年整体复发率为16%，高危患者为20%MengX,etal.Stroke2011;42:3619-20.来自中国国家卒中登记(CNSR)数据，纳入中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者，随访1年。采用ESRS(EssenStrokeRiskScore)评价：0-2分为低危患者；3-9分为高危患者100.2015.001.005中国缺血性卒中患者1年整体复发率为16%，高危患者为20%M40复发性卒中具有高致残、高死亡率的特点1.LisabethLD,etal.AnnNeurol2006;60:469-475.2.HankeyGJ,etal.Stroke2002;33:1034-1040.

卒中复发使致残或死亡风险相对于未复发患者增加约9倍2死亡风险二次卒中患者VS.未出现二次卒中的患者RR:2.6795%CI:1.90-3.76

**对其他影响健康的因素、年龄和性别进行校正后，卒中复发仍会使死亡率升高RR:2.45;95%CI:1.74，3.45）

出现过二次卒中患者的死亡率是未出现过二次卒中患者的2.67倍1死亡+致残风险卒中复发OR：9.495%CI：3.0-30随访时间5年平均随访时间约1.5年100.2015.001.006复发性卒中具有高致残、高死亡率的特点1.Lisabeth41目录

缺血性卒中再发的疾病风险缺血性卒中再发的危险因素二级预防中抗血小板治疗的地位100.2015.001.007目录缺血性卒中再发的疾病风险100.2015.001.0042REACH研究是针对动脉粥样硬化性心血管疾病的大规模调查研究研究目的：比较全球范围内高危人群及二级预防人群的动脉粥样硬化血栓事件的发生率研究对象：全球性研究，共涉及44个国家、68263例患者、5587名内科医生及七个地区：拉丁美洲、亚洲、中东、澳洲、西欧、东欧及北美洲；

该研究入选患者年龄≥45岁，并至少含有以下情况之一：冠心病外周动脉疾病脑血管疾病合并三个以上的动脉粥样硬化危险因素研究方法：每年随访一次100.2015.001.008StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206REACH研究是针对动脉粥样硬化性心血管疾病的大规模调查研究4340%的脑血管病患者合并冠心病或外周动脉疾病CAD:冠状动脉病；CVD：脑血管病；PAD：外周动脉病RötherJ,etal.CerebrovascDis2008;.25:366-374.共68236例患者入组REACH研究，其中18992例患有脑血管病(CVD)。脑血管病患者中，卒中53.7%，TIA27.7%，卒中合并TIA18.5%100.2015.001.00940%的脑血管病患者合并冠心病或外周动脉疾病CAD:冠状动44多部位血管病变是缺血再发的强独立预测因素BhattDL,etal.JAMA.2010;304(12):1350-7.REACH4年随访数据表明，多部位血管病变是增加缺血事件再发风险(HR1.99;95%CI,1.78-2.24;P<0.001)100.2015.001.010多部位血管病变是缺血再发的强独立预测因素BhattDL,45发生全因死亡的患者比例(%)多部位血管病变患者全因死亡的

发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206前瞻性、观察性注册研究(REACH)，纳入全球44个国家55814例病情稳定的冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病门诊患者，评估1年心血管事件发生率CAD:冠状动脉病；CVD：脑血管病；PAD：外周动脉病100.2015.001.011发生全因死亡的患者比例(%)多部位血管病变患者全因死亡的

发46发生血管死亡的患者比例(%)多部位血管病变患者血管死亡的

发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.012发生血管死亡的患者比例(%)多部位血管病变患者血管死亡的

发47发生非致死性心梗的患者比例(%)多部位血管病变患者非致死性心梗的

发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.013发生非致死性心梗的患者比例(%)多部位血管病变患者非致死性心48发生非致死性卒中的患者比例(%)多部位血管病变患者非致死性卒中的

发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.014发生非致死性卒中的患者比例(%)多部位血管病变患者非致死性卒49发生复合终点事件的患者比例(%)多血管床病变患者复合终点事件（心血管死亡、心梗或卒中）的发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206复合终点事件：心血管死亡、心梗或卒中100.2015.001.015发生复合终点事件的患者比例(%)多血管床病变患者复合终点事件50发生复合终点事件的患者比例(%)多血管床病变患者复合终点事件（心血管死亡、心梗、卒中或AT住院）的发生率显著增加StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206复合终点事件：心血管死亡、心梗、卒中或动脉粥样硬化事件住院（TIA、不稳定性心绞痛或PAD恶化）100.2015.001.016发生复合终点事件的患者比例(%)多血管床病变患者复合终点事件51发生缺血事件的患者比例血管病变部位数患者血管病变部位越多，缺血事件发生率越高将仅含多危险因素（≥3个）的患者的病变部位设为0，包括有无症状性的劲动脉斑块及踝臂指数降低的人群；多部位动脉粥样硬化性心血管疾病指CVD、CAD、PAD中至少包含两项。缺血事件：血管源性死亡、MI、卒中、伴或不伴入院StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206100.2015.001.017趋势P<0.001发生缺血事件的患者比例血管病变部位数患者血管病变部位越多，缺52REACH研究4年随访：具有CVD病史的冠脉疾病患者的心血管事件风险更高DucrocqG,etal.Circulation.2013;127:730-738100.2015.001.018REACH研究的4年随访结果。REACH研究共纳入45227例患者，其中26389例基线确诊为CAD。在这些患者当中，4460例伴CVD病史（2969例伴卒中史，1491例伴TIA史）。REACH研究4年随访：具有CVD病史的冠脉疾病患者的心血管53REACH研究4年随访：伴卒中病史的冠脉疾病患者

包括缺血性卒中在内的心血管事件发生率更高DucrocqG,etal.Circulation.2013;127:730-738REACH研究的4年随访结果。REACH研究共纳入45227例患者，其中26389例基线确诊为CAD。在这些患者当中，4460例伴CVD病史（2969例伴卒中史，1491例伴TIA史）。100.2015.001.019REACH研究4年随访：伴卒中病史的冠脉疾病患者

包括缺血性54卒中危险分层工具ESSEN评分中

所列危险因素大部分为血管因素ESRS（EssenStrokeRiskScore）是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型，有助于分层评估缺血性卒中患者的长期复发风险危险因素分数年龄<65岁0年龄65-75岁1>75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病（除外心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件外的既往TIA或缺血性卒中1总分9CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-390-2分：低危患者；3-6分：高危患者；7-9分：极高危患者100.2015.001.020卒中危险分层工具ESSEN评分中

所列危险因素大部分为血管因55ESSEN评分越高，

缺血性卒中复发和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险白色柱：致死性或非致死性卒中阴影柱：复合心血管事件ESSEN<3患者占

30%ESSEN≥3患者占70%WeimarC,etal.Stroke,2009;40:350-354100.2015.001.021ESSEN评分越高，

缺血性卒中复发和复合心血管事件发生率越56德国前瞻性研究：ESSEN≥3分卒中复发和血管事件风险显著高于<3分患者P=0.01卒中复发P=0.003血管事件**血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗FitzekS,etal.CerebrovascDis,2011;31:400-407德国前瞻性研究：连续性纳入730例急性缺血性脑血管病患者，进行ESSEN评估，平均随访时间达13.4个月，旨在评估ESSEN评分对卒中复发的预测价值100.2015.001.022德国前瞻性研究：ESSEN≥3分卒中复发和血管事件风险显著高57德国INSIGHT注册研究：ESSEN≥3分卒中复发和血管事件风险显著高于<3分患者来自德国15家神经科康复中心的观察性、多中心注册研究，连续性纳入1163例近期缺血性卒中后进行住院康复治疗的患者，分别进行ESSEN和SPI-II评估，平均随访13个月，预测两种评分对结局的预测价值复合血管事件：非致死性卒中、非致死性心梗、心血管死亡100.2015.001.023事件发生率（%）WeimarC,etal.IntJStroke,2013;8(7):503-509德国INSIGHT注册研究：ESSEN≥3分卒中复发和血管事58中国国家卒中登记(CNSR)数据库：ESSEN≥3分卒中复发和血管事件风险显著高于<3分患者1年累积事件率(%)MengX,etal.Stroke,2011;42(12):3619-36202007年9月-2008年8月全国132家医院前瞻性连续登记研究，纳入13616例发病14天内的缺血性卒中/TIA患者，排除房颤及失访患者，最终纳入11384例非房颤缺血性卒中患者。随访时间为发病后12个月。终点事件：卒中复发和复合血管事件（卒中复发、心梗或心血管死亡）。100.2015.001.024中国国家卒中登记(CNSR)数据库：ESSEN≥3分卒中复59目录

缺血性卒中再发的疾病风险缺血性卒中再发的危险因素二级预防中抗血小板治疗的地位100.2015.001.025目录缺血性卒中再发的疾病风险100.2015.001.0260动脉粥样硬化血栓是发生动脉粥样硬化性

心血管疾病的关键因素1.StaryHCetal.Circulation,1995;92:1355-13742.FusterVetal.VascMed,1998;3:231-239Youth25354555Elderly年龄血栓形成正常动脉脂质条纹纤维斑块(粥样硬化斑块)复杂病灶危险因素动脉粥样硬化100.2015.001.026动脉粥样硬化血栓是发生动脉粥样硬化性

心血管疾病的关键因素161其中血小板是动脉粥样硬化血栓形成发展中的

重要角色狭窄的动脉粥样硬化血管在高切应力下血小板粘附、活化和聚集是动脉血栓形成的基础正常功能内皮产生血管扩张剂NO和血管收缩剂内皮素使切应力保持正常，抑制血小板聚集，平衡凝血系统异常功能内皮，巨噬细胞粘附和移植，斑块形成，血管狭窄100.2015.001.027Viles-GonzalezJF,etal.EurHeartJ,2004;25(14):1197-1207其中血小板是动脉粥样硬化血栓形成发展中的

重要角色狭窄的动脉62目前认为：

抗血小板治疗是预防缺血性卒中复发的重要手段OvbiageleB,SaverJL.Stroke,

2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板药Antihypertensive降压药Statins他汀ASA

所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略——抗血小板、降压和他汀的治疗卒中二级预防策略——“ASA”策略：

抗血小板药、他汀、降压药100.2015.001.028目前认为：

抗血小板治疗是预防缺血性卒中复发的重要手段Ovb631.WardenBA,et

al.NatRevNeurol,2012;8(4):223-2352.SudoT,etal.BiochemPharmacol,2000;59(4):347-356缺血性卒中常用抗血小板药物通过不同

靶点发挥抗血小板作用CilostazolPDEⅢ低剂量阿司匹林氯吡格雷高剂量阿司匹林双嘧达莫西洛他唑100.2015.001.0291.WardenBA,et

al.NatRevN64缺血性卒中常用抗血小板药物的作用特点抗血小板药物作用靶点抗血小板强度阿司匹林使COX-1不可逆乙酰化进而抑制TXA21剂量增加疗效不增加，作用有限4氯吡格雷抑制ADP与P2Y12受体结合1强效，尤适用高危患者5西洛他唑磷酸二酯酶抑制剂，升高cAMP浓度2作用强度同阿司匹林6双嘧达莫抑制血小板再摄取腺苷酸3单用强度欠佳，一般与阿司匹林联用71.LauWC,GurbelPA.PharmRes,2006;23(12):2691-27082.SudoT,et