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文档简介

（）卫医销字（）第（）号医疗机构申请注销登注 册 书医疗机构名称： （章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人签字：（主要负责人）签字：申请日期： 年 月 日（）主要事项登记名称地址所有制形式登记号（原医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□开户银行医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年 月 日上级主管部门意见年 月 日（）提交文件、证件及上级主管部门意见办理注销登记提交文件证件登记□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模：医疗机构送交许可证副本公章情况送件人签字： 收件人签字：年 月 日备 注（）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见签字： 年 月 日审查人员意见签字： 年 月 日主审人意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日（）归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日公章销毁情况 销毁执行人： ，销毁日: 年 月 日备注

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