糖尿病足的内科治疗课件

1999年国际糖尿病足工作组（IDF）的定义：糖尿病足为与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。1999年国际糖尿病足工作组（IDF）的定义：糖尿病1从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病变、神经病变和感染。但在实际工作中，糖尿病足多发生在糖尿病病史长、合并高血压、肾病、视网膜病变等并发症和长期吸烟的患者。从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病变、神经病2

糖尿病足溃疡是糖尿病治疗的难题之一，是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。糖尿病患者中有15%~20%在其病程中发生足溃疡或坏疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的5~20倍。糖尿病足溃疡是糖尿病治疗的难题之一，是糖尿病患者下肢3针对糖尿病足的病理生理变化(肢端缺血、神经病变、微循环障碍、伤口和感染)，从以下7个方面采取有效的治疗措施：针对糖尿病足的病理生理变化(肢端缺血、神经病变、微循4改善足部循环的治疗抗感染治疗坏疽局部治疗控制血糖营养神经的治疗造血干细胞移植治疗支持及对症治疗改善足部循环的治疗5改善足部循环的治疗血管病变是糖尿病足的重要病理基础。可以采用静脉滴注扩张血管和改善血液循环、防止血栓形成的药物。这些药物包括前列腺素E1、山莨菪碱、肝素，以及口服阿司匹林、双嘧达莫、西洛他唑、复方丹参、川芎嗪等，根据病情可选用一种药物和2或3种药物联合应用。静脉滴注一般2周为一个疗程，亦可根据病情适当延长治疗时间。改善足部循环的治疗血管病变是糖尿病足的重要病理基础。可以采用6前列腺素E1（前列地尔）：治疗糖尿病能够迅速改善糖尿病患者周围血管管径、血流量和相关症状，有良好治疗作用。10μg/d静脉输注，20d为1个疗程。贝前列素钠：首个口服的前列环素衍生物。一项519例间歇性跛行患者参加的随机研究证实，服用贝前列素钠组较安慰剂组最大行走距离增加30％[1]。前列腺素E1（前列地尔）：治疗糖尿病能够迅速改善糖尿病患者周7山茛菪碱（654-2）：山莨菪碱可降低全血黏度，降低纤维蛋白水平，抑制血小板聚集，增加红细胞变形，使血管腔通畅。低分子量肝素钠：低分子量肝素钠可以灭活凝血酶，促进血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，增强纤溶活性，也有抑制血小板活性作用，抑制血栓形成，但不影响血小板聚集和凝血因子Ⅰ与血小板的结合，因此在控制血栓形成方面效果显著。山茛菪碱（654-2）：山莨菪碱可降低全血黏度，降低纤维蛋白8西洛他唑：有防止血小板聚集、扩张动脉血管作用。可以改善糖尿病患者血液的高凝状态，减少血栓的形成，是治疗糖尿病足的理想药物之一。康胜群等对54例糖尿病足患者进行研究发现，西洛他唑治疗后确能明显缓解2型糖尿病患者的间歇性跛行、静息痛、发凉或冷感的症状，增加患肢的足背动脉血流量。西洛他唑：有防止血小板聚集、扩张动脉血管作用。可以改善糖尿病9高压氧治疗：压氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速溃疡愈合。在303.24kPa下吸入100％纯氧可提高组织的含氧量，降低血乳酸，并促进血管收缩，有利于控制感染，抑制厌氧菌的生长及其毒素的产生，并通过维持组织氧分压大于4kPa，使巨噬细胞带氧的杀伤活性得以发挥。高压氧治疗：压氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速溃疡愈合。10吴汉妮等报道高压氧治疗后患者血液黏度明显下降，血流改善明显，运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）有效增加，而MCV改善更明显。一项荟萃分析报道，高压氧作为糖尿病足溃疡的辅助治疗，可使伤口愈合率从48%升至76%，使截肢率从45%降至19%。但高压氧治疗有气压伤、氧中毒、减压病等不良反应，其治疗作用还需更多严格的随机对照试验来验证。吴汉妮等报道高压氧治疗后患者血液黏度明显下降，血流改善11同学们，你们爱吃蔬菜水果吗？为什么？ 应聘者回答问题直截了当，表明他们对你的问题能够认真聆听。一、教学目标：1.8.2选择面试者2．异议的产生不可回避游泳前、游泳过程中要注意安全，如果游泳时发生问题，一定要及时处理。五、小结：不吃腐烂变质的东西，可以防止得各种肠道传染病，例如急性肠炎、痢疾等。）（1）课前，老师让同学们在出行中观察道路边的各种交通标志，能说说你们观察到了什么吗？轮胎上的导水槽里面也要清洁，因为车是从外面开到展厅里面来的，难免会在导水槽里面卡住一些石子等东西，这些东西都应拿掉，还要洗干净。2.4.8注意应聘者的紧张表现抗感染治疗糖尿病足感染的诱发因素包括水疱、烫伤、剪伤、外伤、足癣、自发水疱等。感染可以是浅表的，也可是深层的。感染和多药耐药可影响溃疡程度、疗效和预后。糖尿病足感染的细菌谱随时间变迁而改变。研究发现[1]，糖尿病足感染中革兰阳性菌感染率逐年下降，革兰阴性菌感染率逐年上升，对大部分抗生素敏感；绿脓杆菌感染明显减少，金黄色葡萄球菌中MRSA比例逐年增加，真菌感染比例有所升高。同学们，你们爱吃蔬菜水果吗？为什么？抗感染治疗糖尿病足感染的12抗感染治疗的抗生素应根据所怀疑的菌属、感染部位的特征、损伤史、患者总体情况等因素进行选择。推荐使用头孢菌素为经验治疗的首选药物，然后根据药敏实验来修改用药方案，也可根据临床经验选择其他抗生素。已有下肢血管病变者，局部组织缺血，抗生素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可联合进行高压氧治疗。抗感染治疗的抗生素应根据所怀疑的菌属、感染部位的特征、损伤史13坏疽的局部治疗清创：首先消炎(静脉滴注广谱抗生素)使局部的红肿消退、局限。其次在局部波动处、张力最大、低位切开减压。三是清除隔膜，充分引流脓肿液，分次清除坏死的组织，去除所有的失活组织和胼胝以全面暴露伤口。怀疑厌氧菌感染者可使用过氧化氢溶液或甲硝唑溶液冲洗。坏疽的局部治疗清创：首先消炎(静脉滴注广谱抗生素)使局部的红14糖尿病足创面敷料的选择：传统敷料：纱布、棉垫等是传统敷料的代表，具有来源广、成本低、吸收能力相对较强、部分创面保护等作用。糖尿病足创面敷料的选择：15水凝胶敷料：水凝胶是一种不溶性的聚合体。高达96％的含水量可保持伤口床的湿润环境，与组织接触时可发生反复的水合作用，连续吸收伤口的渗液。并通过水化作用使创面坏死组织发生自溶，促进伤口清创，在糖尿病足溃疡时可以作为外科清创的补充。但不能用于肢端缺血引起的溃疡，其容易使干性坏疽迅速进展为湿性坏疽，加重局部感染。水凝胶敷料：水凝胶是一种不溶性的聚合体。高达96％的含水量可16水凝胶敷料优点：不粘连伤口，不破坏新生组织，能同时隔绝细菌侵犯，抑制细菌繁殖，避免伤口感染。水凝胶敷料优点：不粘连伤口，不破坏新生组织，能同时隔绝细菌侵17银离子敷料：纳米银敷料是将纳米级银超细颗粒以无菌纱布、海绵等为载体的一种新型抗感染银离子敷料，具有抑制细菌生长，促进创面愈合作用。常用于湿性合并感染的创面。藻酸盐敷料：是一种对创面的愈合有促进作用的新型水胶体敷料，在接触到伤口渗液时，会变成凝胶状，对于渗出性的创面具有高度的渗液吸收和保持能力。适合于渗液量大的伤口。银离子敷料：纳米银敷料是将纳米级银超细颗粒以无菌纱布、海绵等18银离子敷料藻酸盐敷料银离子敷料藻酸盐敷料19含生长因子敷料：正常创面愈合过程中，生长因子具有促进细胞迁移，加速细胞再生等重要作用。难愈创面经控制血糖、局部清创、抗感染等正规治疗3周以上仍无好转，可考虑使用含生长因子敷料。临床常用的生长因子是重组人血小板源性生长因子和表皮生长因子。Smiell等发现使用含有重组人血小板生长因子(rPDGF)的特殊敷料能使糖尿病足溃疡愈合率比对照组增加39%。Steed给予糖尿病神经性溃疡患者PDGF治疗20周后，发现足溃疡的愈合率(50%)明显高于安慰剂组(36%)。含生长因子敷料：正常创面愈合过程中，生长因子具有促进细胞迁移20控制血糖糖尿病足患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平与糖尿病肢端坏疽感染程度呈正相关，因此控制患者血糖水平对于糖尿病足的治疗非常重要。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和众多的临床研究报道证实，良好的血糖控制可以阻止包括神经并发症在内的微血管并发症的进展[1]。控制空腹血糖<9.0mmoL/L，餐后2h血糖<11.1mmoL/L。过分严格控制血糖可使足部血流和灌流减少，反而不利[2]。控制血糖糖尿病足患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平与糖尿病21营养神经的治疗糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见且最重要的慢性并发症之一，其发生率可达60~90%。早期常无明显症状，但作为高危因素与糖尿病足发生密切相关。抗氧化剂（α-硫辛酸）：硫辛酸是保护β细胞，治疗神经病变等并发症的多功能强效氧化应激抑制剂。研究发现，α-硫辛酸可阻止动物体内脂多糖生成，提高周围神经传导速度和血流量，显著减弱组织中氧化应激状态[1]。营养神经的治疗糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见且最22营养神经药物：

甲钴胺：是维生素B12的衍生物，促进神经内核酸、蛋白质、脂质代谢，促进DNA、RNA的合成，且能促进髓鞘脂质卵磷脂的合成，加快修复损伤的神经组织，改善神经传导及代谢。

依帕司他：是临床上用于治疗DPN的一种醛糖还原酶抑制剂，它抑制醛糖还原酶的活性，减少葡萄糖转化为山梨醇，使细胞中堆积的山梨醇减少，从而促进神经功能的恢复，减轻患者症状。营养神经药物：23

神经生长因子(NGF)

：是在小鼠肉瘤细胞内发现的第一个神经营养因子，不仅在神经发育期间发挥重要作用，还可促进成年神经的功能维持、结构完整及损伤后再生；目前已应用于中毒性周围神经病、周围神经损伤、脊髓损伤、格林一巴利综合征等的治疗并取得一定疗。但NGF用于糖尿病性神经病变的报道较少。近年我们应用鼠神经生长因子辅助治疗用传统方法疗效欠佳的DPN患者多例，取得较好疗效，治疗2~3个月后，神经症状、体征明显改善，神经传导速度明显加快。神经生长因子(NGF)：是在小鼠肉瘤细胞内发现的第一241.1.1界定目的 应根据单位具体情况设定有针对性的性格测试。自我保护意识教学过程：水痕第五，了解客户。你要了解客户属于哪个类型，这样，你在与客户进行交流的时候，就会有的放矢，占据主动。第五，要有一辆重点推出的车。摆了这么多的车辆，必然有一款是重点推出的。需要重点展示的车辆必须要突出它的位置。一般来讲，小的展厅也能放三四台车，大一点的话可能会放得更多一些。在这些车当中，肯定有不同的型号，不同的颜色。有些是属于旗舰的主要车型，对于这种车型一定要选出一个合适的位置来突出它。因此我们常看到有些4S店会把一些特别展示的车辆停在一个展台上，其他的车都围绕着它，同时还要注意凸现这辆车的特色。比如有的时候可以打出一些灯光。出示投影片。（"看一看"中的图）销售人员要认同对方的观点，不管对方是否正确，只要与买车没有什么原则上的冲突，你就没有必要去否定他。你可以说：“对，您说的有道理。”同时还要点头、微笑，还要说是。这样客户才会感觉到你和蔼可亲，特别是有三个字要经常挂在嘴边，“那是啊。”这三个字说出来，能让对方在心理上感觉非常轻松，感觉到你很认同他。2、认识游泳时可能发生的问题以及学会及时处理。对未被聘用的应聘者，应尽快通知他们，尤其是最后候选人名单上的应聘者。他们想知道未补聘用的原因，一些有益的反馈会对他们将来找工作有所帮助。1、了解什么是骨折，骨折的危害。缓解糖尿病神经病变疼痛的药物：

神经妥乐平：对神经痛的疗效在许多疾病都得到证实，有报道发现神经妥乐平能激活疼痛的下行抑制系统，在损伤部位抑制缓激肽的游离，从而达到镇痛效果。

卡马西平：能降低神经细胞膜Na+的通透性，降低神经元的过度兴奋，恢复膜的稳定性，从而改善神经系统症状。

1.1.1界定目的缓解糖尿病神经病变疼痛的药物：25造血干细胞移植治疗干细胞是一类具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞。根据发育潜能可分化为全能干细胞、多能干细胞和专能干细胞。已有众多研究证实骨髓干细胞能促进血管形成和侧支血管建立，改善远端肢体供血，可以作为糖尿病足下肢缺血性病变的有效手段，尤其适用于不能进行下肢搭桥的患者，如下肢远端流出道差或不能耐受手术的老年患者。造血干细胞移植治疗干细胞是一类具有自我更新、高度增殖和多向分26张建、谷涌泉等较早报道利用骨髓干细胞治疗糖尿病足，治疗后1～3个月血管造影发现72.19％患肢有不同程度侧支血管形成，近期有效率几乎达100％。干细胞移植治疗糖尿病足的方法主要有两种：肌内注射和介入引导插管血管内注射。张建、谷涌泉等较早报道利用骨髓干细胞治疗糖尿病足，治疗后1～27干细胞移植治疗糖尿病足作为一项新的治疗技术，在国内外已有广泛应用并取得了成功。但是由于临床开展时间较短，随访时间不够，以及各地报道病例相对较少，综合起来还存如下问题：①自体干细胞分化诱导血管形成的具体机制；②有效的干细胞分离纯化和体外扩增技术；③最佳的干细胞亚群和数量及最佳的移植途径和移植时机；④长期安全性如致肿瘤作用或抑制免疫等。干细胞移植治疗糖尿病足作为一项新的治疗技术，在国内外已有广泛28肌内注射法：在硬膜外麻醉或腰麻下，将干细胞混悬液多点肌肉注射到缺血下肢，每点0.8～1ml，各点间距约3cm×3cm。肌内注射法：29介入引导插管血管内注射：局部麻醉后在DSA引导下采用Seldinger法穿刺，并引入导管，将导管插至患侧股动脉内行选择性血管造影，了解血管狭窄情况及部位，并将采集的干细胞经导管输注的方法。介入引导插管血管内注射：30对症支持治疗糖尿病足患者常有许多伴发症，如低蛋白血症、肺部感染、贫血、电解质紊乱、酮症(酮症酸中毒)、心力衰竭、泌尿系感染等。针对上述并发症，在治疗坏疽的同时应积极纠正酸中毒、电解质紊乱；抗心衰及抗肺部感染治疗；及时给予补充人血白蛋白、血浆、悬浮红细胞等对症支持治疗。支持疗法及对症疗法可以改善患者全身状况，为坏疽治疗奠定基础。对症支持治疗糖尿病足患者常有许多伴发症，如低蛋白血症、肺部感31小结内科药物是治疗糖尿病足的重要手段，但也要强调综合治疗的重要性。目前没有一种单一的方法能完全治愈该病，其治疗已成为内分泌科、创面研究及整形科、骨科、血管外科和介入治疗科、糖尿病教育领域等多学科协作的大问题。在多学科协助的基础上，根据糖尿病足患者自身的特点采取合适的治疗方法，才能达到治愈或最大限度降低截肢率和最大限度保存患者足部功能的目的。小结内科药物是治疗糖尿病足的重要手段，但也要强调综32糖尿病足创面敷料的选择：传统敷料：纱布、棉垫等是传统敷料的代表，具有来源广、成本低、吸收能力相对较强、部分创面保护等作用。糖尿病足创面敷料的选择：33银离子敷料藻酸盐敷料银离子敷料藻酸盐敷料34控制血糖糖尿病足患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平与糖尿病肢端坏疽感染程度呈正相关，因此控制患者血糖水平对于糖尿病足的治疗非常重要。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和众多的临床研究报道证实，良好的血糖控制可以阻止包括神经并发症在内的微血管并发症的进展[1]。控制空腹血糖<9.0mmoL/L，餐后2h血糖<11.1mmoL/L。过分严格控制血糖可使足部血流和灌流减少，反而不利[2]。控制血糖糖尿病足患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平与糖尿病35缓解糖尿病神经病变疼痛的药物：

神经妥乐平：对神经痛的疗效在许多疾病都得到证实，有报道发现神经妥乐平能激活疼痛的下行抑制系统，在损伤部位抑制缓激肽的游离，从而达到镇痛效果。

卡马西平：能降低神经细胞膜Na+的通透性，降低神经元的过度兴奋，恢复膜的稳定性，从而改善神经系统症状。

缓解糖尿病神经病变疼痛的药物：36造血干细胞移植治疗干细胞是一类具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞。根据发育潜能可分化为全能干细胞、多能干细胞和专能干细胞。已有众多研究证实骨髓干细胞能促进血管形成和侧支血管建立，改善远端肢体供血，可以作为糖尿病足下肢缺血性病变的有效手段，尤其适用于不能进行下肢搭桥的患者，如下肢远端流出道差或不能耐受手术的老年患者。造血干细胞移植治疗干细胞是一类具有自我更新、高度增殖和多向分37（1）药材粉碎的程度：被提取药材，粉碎程度越高，接触面积就越大。扩散距离就越短。提取速率提高，但实际生产中药材不宜过细，因为过细反而会使得提取液和药渣分离困难。对于植物药的提取，若粉得过细，使大量细胞破碎，一些粘液和高分子物质进入溶液，使提取液变得浑浊，无效成分增加，影响产品质量。一般要求粒度适宜且均匀。1．学校各职能部门要分别明确制订各自安全工作职能，结合自身部门特点，把各自安全工作职能具体化，同时要形成校长负总责，党政工团齐抓共管的安全工作格局。三、几种常用的提取方法：为进一步加强学校安全工作管理，明确安全责任，落实各项安全措施，有效地防范重、特大安全事故的发生，保障学校及其学生和教职工的人身、财产安全，维护学校正常的教育教学秩序，根据《中华人民共和国教育法》、《深圳市学校安全管理条例》等法律法规，建立新安中学安全责任制。9.供应商进行最后报价，供应商在规定时间进行最后报价。供应商进行最后报价，应当在谈判室外填写报价单，如有负偏离或最终报价经谈判小组成员一致认定明显低于成本价且供应商无法提供真实有效的证明材料的，将作为无效报价。如果谈判后参加谈判的供应商最终总报价高于或低于其在响应文件中报价的，分项报价同比例调整。4.带来的现金、支票，应当日交清各项费用，余款当即存入银行，学生个人身上存放现金不得超过50元。㈢干燥系统：（二）实验室安全管理制度5.落实消防安全制度和消防工作责任制，对配备的消防设施和器材要加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。（七）学生公寓门卫安全管理制度2.任何部门或个人，不得利用联网计算机从事危害学校网及本地局域网服务器、工作站的活动，不得危害或侵入未授权的服务器、工作站。5.响应文件的正本和副本应采用左侧胶装，不得采用活页夹等可随时拆换的方式装订，不得有零散页。学校应当在校内高地、电梯、楼梯等易发生危险的地方设置警示标志或者采取防护设施。小结内科药物是治疗糖尿病足的重要手段，但也要强调综合治疗的重要性。目前没有一种单一的方法能完全治愈该病，其治疗已成为内分泌科、创面研究及整形科、骨科、血管外科和介入治疗科、糖尿病教育领域等多学科协作的大问题。在多学科协助的基础上，根据糖尿病足患者自身的特点采取合适的治疗方法，才能达到治愈或最大限度降低截肢率和最大限度保存患者足部功能的目的。（1）药材粉碎的程度：被提取药材，粉碎程度越高，接触面积就越381999年国际糖尿病足工作组（IDF）的定义：糖尿病足为与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。1999年国际糖尿病足工作组（IDF）的定义：糖尿病39从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病变、神经病变和感染。但在实际工作中，糖尿病足多发生在糖尿病病史长、合并高血压、肾病、视网膜病变等并发症和长期吸烟的患者。从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病变、神经病40

糖尿病足溃疡是糖尿病治疗的难题之一，是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。糖尿病患者中有15%~20%在其病程中发生足溃疡或坏疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的5~20倍。糖尿病足溃疡是糖尿病治疗的难题之一，是糖尿病患者下肢41针对糖尿病足的病理生理变化(肢端缺血、神经病变、微循环障碍、伤口和感染)，从以下7个方面采取有效的治疗措施：针对糖尿病足的病理生理变化(肢端缺血、神经病变、微循42改善足部循环的治疗抗感染治疗坏疽局部治疗控制血糖营养神经的治疗造血干细胞移植治疗支持及对症治疗改善足部循环的治疗43改善足部循环的治疗血管病变是糖尿病足的重要病理基础。可以采用静脉滴注扩张血管和改善血液循环、防止血栓形成的药物。这些药物包括前列腺素E1、山莨菪碱、肝素，以及口服阿司匹林、双嘧达莫、西洛他唑、复方丹参、川芎嗪等，根据病情可选用一种药物和2或3种药物联合应用。静脉滴注一般2周为一个疗程，亦可根据病情适当延长治疗时间。改善足部循环的治疗血管病变是糖尿病足的重要病理基础。可以采用44前列腺素E1（前列地尔）：治疗糖尿病能够迅速改善糖尿病患者周围血管管径、血流量和相关症状，有良好治疗作用。10μg/d静脉输注，20d为1个疗程。贝前列素钠：首个口服的前列环素衍生物。一项519例间歇性跛行患者参加的随机研究证实，服用贝前列素钠组较安慰剂组最大行走距离增加30％[1]。前列腺素E1（前列地尔）：治疗糖尿病能够迅速改善糖尿病患者周45山茛菪碱（654-2）：山莨菪碱可降低全血黏度，降低纤维蛋白水平，抑制血小板聚集，增加红细胞变形，使血管腔通畅。低分子量肝素钠：低分子量肝素钠可以灭活凝血酶，促进血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，增强纤溶活性，也有抑制血小板活性作用，抑制血栓形成，但不影响血小板聚集和凝血因子Ⅰ与血小板的结合，因此在控制血栓形成方面效果显著。山茛菪碱（654-2）：山莨菪碱可降低全血黏度，降低纤维蛋白46西洛他唑：有防止血小板聚集、扩张动脉血管作用。可以改善糖尿病患者血液的高凝状态，减少血栓的形成，是治疗糖尿病足的理想药物之一。康胜群等对54例糖尿病足患者进行研究发现，西洛他唑治疗后确能明显缓解2型糖尿病患者的间歇性跛行、静息痛、发凉或冷感的症状，增加患肢的足背动脉血流量。西洛他唑：有防止血小板聚集、扩张动脉血管作用。可以改善糖尿病47高压氧治疗：压氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速溃疡愈合。在303.24kPa下吸入100％纯氧可提高组织的含氧量，降低血乳酸，并促进血管收缩，有利于控制感染，抑制厌氧菌的生长及其毒素的产生，并通过维持组织氧分压大于4kPa，使巨噬细胞带氧的杀伤活性得以发挥。高压氧治疗：压氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速溃疡愈合。48吴汉妮等报道高压氧治疗后患者血液黏度明显下降，血流改善明显，运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）有效增加，而MCV改善更明显。一项荟萃分析报道，高压氧作为糖尿病足溃疡的辅助治疗，可使伤口愈合率从48%升至76%，使截肢率从45%降至19%。但高压氧治疗有气压伤、氧中毒、减压病等不良反应，其治疗作用还需更多严格的随机对照试验来验证。吴汉妮等报道高压氧治疗后患者血液黏度明显下降，血流改善49同学们，你们爱吃蔬菜水果吗？为什么？ 应聘者回答问题直截了当，表明他们对你的问题能够认真聆听。一、教学目标：1.8.2选择面试者2．异议的产生不可回避游泳前、游泳过程中要注意安全，如果游泳时发生问题，一定要及时处理。五、小结：不吃腐烂变质的东西，可以防止得各种肠道传染病，例如急性肠炎、痢疾等。）（1）课前，老师让同学们在出行中观察道路边的各种交通标志，能说说你们观察到了什么吗？轮胎上的导水槽里面也要清洁，因为车是从外面开到展厅里面来的，难免会在导水槽里面卡住一些石子等东西，这些东西都应拿掉，还要洗干净。2.4.8注意应聘者的紧张表现抗感染治疗糖尿病足感染的诱发因素包括水疱、烫伤、剪伤、外伤、足癣、自发水疱等。感染可以是浅表的，也可是深层的。感染和多药耐药可影响溃疡程度、疗效和预后。糖尿病足感染的细菌谱随时间变迁而改变。研究发现[1]，糖尿病足感染中革兰阳性菌感染率逐年下降，革兰阴性菌感染率逐年上升，对大部分抗生素敏感；绿脓杆菌感染明显减少，金黄色葡萄球菌中MRSA比例逐年增加，真菌感染比例有所升高。同学们，你们爱吃蔬菜水果吗？为什么？抗感染治疗糖尿病足感染的50抗感染治疗的抗生素应根据所怀疑的菌属、感染部位的特征、损伤史、患者总体情况等因素进行选择。推荐使用头孢菌素为经验治疗的首选药物，然后根据药敏实验来修改用药方案，也可根据临床经验选择其他抗生素。已有下肢血管病变者，局部组织缺血，抗生素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可联合进行高压氧治疗。抗感染治疗的抗生素应根据所怀疑的菌属、感染部位的特征、损伤史51坏疽的局部治疗清创：首先消炎(静脉滴注广谱抗生素)使局部的红肿消退、局限。其次在局部波动处、张力最大、低位切开减压。三是清除隔膜，充分引流脓肿液，分次清除坏死的组织，去除所有的失活组织和胼胝以全面暴露伤口。怀疑厌氧菌感染者可使用过氧化氢溶液或甲硝唑溶液冲洗。坏疽的局部治疗清创：首先消炎(静脉滴注广谱抗生素)使局部的红52糖尿病足创面敷料的选择：传统敷料：纱布、棉垫等是传统敷料的代表，具有来源广、成本低、吸收能力相对较强、部分创面保护等作用。糖尿病足创面敷料的选择：53水凝胶敷料：水凝胶是一种不溶性的聚合体。高达96％的含水量可保持伤口床的湿润环境，与组织接触时可发生反复的水合作用，连续吸收伤口的渗液。并通过水化作用使创面坏死组织发生自溶，促进伤口清创，在糖尿病足溃疡时可以作为外科清创的补充。但不能用于肢端缺血引起的溃疡，其容易使干性坏疽迅速进展为湿性坏疽，加重局部感染。水凝胶敷料：水凝胶是一种不溶性的聚合体。高达96％的含水量可54水凝胶敷料优点：不粘连伤口，不破坏新生组织，能同时隔绝细菌侵犯，抑制细菌繁殖，避免伤口感染。水凝胶敷料优点：不粘连伤口，不破坏新生组织，能同时隔绝细菌侵55银离子敷料：纳米银敷料是将纳米级银超细颗粒以无菌纱布、海绵等为载体的一种新型抗感染银离子敷料，具有抑制细菌生长，促进创面愈合作用。常用于湿性合并感染的创面。藻酸盐敷料：是一种对创面的愈合有促进作用的新型水胶体敷料，在接触到伤口渗液时，会变成凝胶状，对于渗出性的创面具有高度的渗液吸收和保持能力。适合于渗液量大的伤口。银离子敷料：纳米银敷料是将纳米级银超细颗粒以无菌纱布、海绵等56银离子敷料藻酸盐敷料银离子敷料藻酸盐敷料57含生长因子敷料：正常创面愈合过程中，生长因子具有促进细胞迁移，加速细胞再生等重要作用。难愈创面经控制血糖、局部清创、抗感染等正规治疗3周以上仍无好转，可考虑使用含生长因子敷料。临床常用的生长因子是重组人血小板源性生长因子和表皮生长因子。Smiell等发现使用含有重组人血小板生长因子(rPDGF)的特殊敷料能使糖尿病足溃疡愈合率比对照组增加39%。Steed给予糖尿病神经性溃疡患者PDGF治疗20周后，发现足溃疡的愈合率(50%)明显高于安慰剂组(36%)。含生长因子敷料：正常创面愈合过程中，生长因子具有促进细胞迁移58控制血糖糖尿病足患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平与糖尿病肢端坏疽感染程度呈正相关，因此控制患者血糖水平对于糖尿病足的治疗非常重要。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和众多的临床研究报道证实，良好的血糖控制可以阻止包括神经并发症在内的微血管并发症的进展[1]。控制空腹血糖<9.0mmoL/L，餐后2h血糖<11.1mmoL/L。过分严格控制血糖可使足部血流和灌流减少，反而不利[2]。控制血糖糖尿病足患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平与糖尿病59营养神经的治疗糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见且最重要的慢性并发症之一，其发生率可达60~90%。早期常无明显症状，但作为高危因素与糖尿病足发生密切相关。抗氧化剂（α-硫辛酸）：硫辛酸是保护β细胞，治疗神经病变等并发症的多功能强效氧化应激抑制剂。研究发现，α-硫辛酸可阻止动物体内脂多糖生成，提高周围神经传导速度和血流量，显著减弱组织中氧化应激状态[1]。营养神经的治疗糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见且最60营养神经药物：

甲钴胺：是维生素B12的衍生物，促进神经内核酸、蛋白质、脂质代谢，促进DNA、RNA的合成，且能促进髓鞘脂质卵磷脂的合成，加快修复损伤的神经组织，改善神经传导及代谢。

依帕司他：是临床上用于治疗DPN的一种醛糖还原酶抑制剂，它抑制醛糖还原酶的活性，减少葡萄糖转化为山梨醇，使细胞中堆积的山梨醇减少，从而促进神经功能的恢复，减轻患者症状。营养神经药物：61

神经生长因子(NGF)

：是在小鼠肉瘤细胞内发现的第一个神经营养因子，不仅在神经发育期间发挥重要作用，还可促进成年神经的功能维持、结构完整及损伤后再生；目前已应用于中毒性周围神经病、周围神经损伤、脊髓损伤、格林一巴利综合征等的治疗并取得一定疗。但NGF用于糖尿病性神经病变的报道较少。近年我们应用鼠神经生长因子辅助治疗用传统方法疗效欠佳的DPN患者多例，取得较好疗效，治疗2~3个月后，神经症状、体征明显改善，神经传导速度明显加快。神经生长因子(NGF)：是在小鼠肉瘤细胞内发现的第一621.1.1界定目的 应根据单位具体情况设定有针对性的性格测试。自我保护意识教学过程：水痕第五，了解客户。你要了解客户属于哪个类型，这样，你在与客户进行交流的时候，就会有的放矢，占据主动。第五，要有一辆重点推出的车。摆了这么多的车辆，必然有一款是重点推出的。需要重点展示的车辆必须要突出它的位置。一般来讲，小的展厅也能放三四台车，大一点的话可能会放得更多一些。在这些车当中，肯定有不同的型号，不同的颜色。有些是属于旗舰的主要车型，对于这种车型一定要选出一个合适的位置来突出它。因此我们常看到有些4S店会把一些特别展示的车辆停在一个展台上，其他的车都围绕着它，同时还要注意凸现这辆车的特色。比如有的时候可以打出一些灯光。出示投影片。（"看一看"中的图）销售人员要认同对方的观点，不管对方是否正确，只要与买车没有什么原则上的冲突，你就没有必要去否定他。你可以说：“对，您说的有道理。”同时还要点头、微笑，还要说是。这样客户才会感觉到你和蔼可亲，特别是有三个字要经常挂在嘴边，“那是啊。”这三个字说出来，能让对方在心理上感觉非常轻松，感觉到你很认同他。2、认识游泳时可能发生的问题以及学会及时处理。对未被聘用的应聘者，应尽快通知他们，尤其是最后候选人名单上的应聘者。他们想知道未补聘用的原因，一些有益的反馈会对他们将来找工作有所帮助。1、了解什么是骨折，骨折的危害。缓解糖尿病神经病变疼痛的药物：

神经妥乐平：对神经痛的疗效在许多疾病都得到证实，有报道发现神经妥乐平能激活疼痛的下行抑制系统，在损伤部位抑制缓激肽的游离，从而达到镇痛效果。

卡马西平：能降低神经细胞膜Na+的通透性，降低神经元的过度兴奋，恢复膜的稳定性，从而改善神经系统症状。

1.1.1界定目的缓解糖尿病神经病变疼痛的药物：63造血干细胞移植治疗干细胞是一类具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞。根据发育潜能可分化为全能干细胞、多能干细胞和专能干细胞。已有众多研究证实骨髓干细胞能促进血管形成和侧支血管建立，改善远端肢体供血，可以作为糖尿病足下肢缺血性病变的有效手段，尤其适用于不能进行下肢搭桥的患者，如下肢远端流出道差或不能耐受手术的老年患者。造血干细胞移植治疗干细胞是一类具有自我更新、高度增殖和多向分64张建、谷涌泉等较早报道利用骨髓干细胞治疗糖尿病足，治疗后1～3个月血管造影发现72.19％患肢有不同程度侧支血管形成，近期有效率几乎达100％。干细胞移植治疗糖尿病足的方法主要有两种：肌内注射和介入引导插管血管内注射。张建、谷涌泉等较早报道利用骨髓干细胞治疗糖尿病足，治疗后1～65干细胞移植治疗糖尿病足作为一项新的治疗技术，在国内外已有广泛应用并取得了成功。但是由于临床开展时间较短，随访时间不够，以及各地报道病例相对较少，综合起来还存如下问题：①自体干细胞分化诱导血管形成的具体机制；②有效的干细胞分离纯化和体外扩增技术；③最佳的干细胞亚群和数量及最佳的移植途径和移植时机；④长期安全性如致肿瘤作用或抑制免疫等。干细胞移植治疗糖尿病足作为一项新的治疗技术，在国内外已有广泛66肌内注射法：在硬膜外麻醉或腰麻下，将干细胞混悬液多点肌肉注射到缺血下肢，每点0.8～1ml，各点间距约3cm×3cm。肌内注射法：67介入引导插管血管内注射：局部麻醉后在DSA引导下采用Seldinger法穿刺，并引入导管，将导管插至患侧股动脉内行选择性血管造影，了解血管狭窄情况及部位，并将采集的干细胞经导管输注的方法。介入引导插管血管内注射：68对症支持治疗糖尿病足患者常有许多伴发症，如低蛋白血症、肺部感染、贫血、电解质紊乱、酮症(酮症酸中毒)、心力衰竭、泌尿系感染等。针对上述并发症，在治疗坏疽的同时应积极纠正酸中毒、电解质紊乱；抗心衰及抗肺部感染治疗；及时给予补充人血白蛋白、血浆、悬浮红细胞等对症支持治疗。支持疗法及对症疗法可以改善患者全身状况，为坏疽治疗奠定基础。对症支持治疗糖尿病足患者常有许多伴发症，如低蛋白血症、肺部感69小结内科药物是治疗糖尿病足的重要手段，但也要强调综合治疗的重要性。目前没有一种单一的方法能完全治愈该病，其治疗已成为内分泌科、创面研究及整形科、骨科、血管外科和介入治疗科、糖尿病教育领域等多学科协作的大问题。在多学科协助的基础上，根据糖尿病足患者自身的特点采取合适的治疗方法，才能达到治愈或最大限度降低截肢率和最大限度保存患者足部功能的目的。小结内科药物是治疗糖尿病足的重要手段，但也要强调综70糖尿病足创面敷料的选择：传统敷料：纱布、棉垫等是传统敷料的代表，具有来源广、成本低、吸收能力相对较强、部分创面保护等作用。糖尿病足创面敷料的选择：71银离子敷料藻酸盐敷料银离子敷料藻酸盐敷料72控制血糖糖尿病足患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平与糖尿病肢端坏疽感染程度呈正相关