糖尿病基本用药课件-2

糖尿病基本用药

1糖尿病基本用药

1胰岛素分泌缺陷生物作用障碍糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱临床综合征临床特点慢性持续血糖升高急性代谢紊乱多系统损害等慢性并发症●●糖尿病----概述遗传环境定义2胰岛素分泌缺陷糖、蛋白质、脂肪、临床综合征临床特点慢性持续血糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.3糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人群糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿病免疫介导特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）1细胞功能遗传性缺陷2胰岛素作用遗传性缺陷3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物和化学品所致糖尿病6感染所致7其他与糖尿病相关的遗传综合征4糖尿病分型（WHO,1999）1型糖尿病4高血糖状态的简单描述糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿病：7＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖单位之间的换算：mmol/L×18=mg/dl5高血糖状态的简单描述糖尿病前期：5.6、7.8不同血糖单位之糖尿病诊断标准6糖尿病诊断标准62型糖尿病2型糖尿病2个基本环节

胰岛素抵抗和-细胞功能不全AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667–687.胰岛素抵抗

肝糖原产生葡萄糖摄取-细胞功能不全胰岛素分泌受损基因易感性，肥胖，缺乏运动的生活方式72型糖尿病2型糖尿病2个基本环节

胰岛素抵抗糖尿病的治疗

8糖尿病的治疗8糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代9糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：9磺脲类降糖药物（SUs）的作用机制与B细胞膜上的SU受体特异性结合，促进胰岛素分泌。胰外效应：改善胰岛素敏感性格列美脲>格列吡嗪>格列齐特>格列本脲通过降低血糖、减轻糖毒性改善胰岛细胞功能小剂量可能有保护胰岛功能的作用？？大剂量可能加速胰岛β细胞功能衰竭？？UKPDS没有证明有胰岛β细胞保护作用对胰岛β细胞功能的长期影响有待于循证医学证实10磺脲类降糖药物（SUs）的作用机制与B细胞膜上的SU受体特异磺脲类药物（SU）

种类

常用剂量及范围最大剂量

一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰）二代

格列苯脲(优降糖)

2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齐特(达美康)

80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡达、迪沙片)5mgtid

30mg/d格列吡嗪控释片(瑞易宁)5-10mgQd

30mg/d格列喹酮(糖适平)

30mgtid

180mg/d三代

格列美脲(亚莫利)

1mgQd

8mg/d均为餐前30分钟口服

11磺脲类药物（SU）种类饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者，应用双胍类等药物治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受磺脲类继发性失效后可与基础胰岛素联合治疗不必停用磺脲类磺脲类适应症12饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者磺脲类1型糖尿病2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性昏迷等2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时哺乳期糖尿病患者磺脲类禁忌症131型糖尿病磺脲类禁忌症13治疗应从小剂量开始第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服用用药频率：第二代一般qd-tid；三代格列美脲

qd最大量第二代除达美康外均为

6片/日格列美脲不超过

8mg/日

肾功能较差者使用格列喹酮较安全对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲磺脲类使用原则14磺脲类使用原则14磺脲类不良反应低血糖反应恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害白细胞减少，粒细胞缺乏、溶血性贫血皮疹和光敏性皮炎15磺脲类不良反应低血糖反应15糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代16糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：16非磺脲类INS促泌剂格列奈类与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌,更好的模拟生理性胰岛素分泌,

有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用不影响心脏缺血预适应发生低血糖的机会较低对功能受损的胰岛β细胞可能起到保护作用17非磺脲类INS促泌剂格列奈类与SUR1的结合和解离速度更快、

非磺脲类INS促泌剂格列奈类

瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍生物与钾离子通道上分子量为36kDa亚基特异性结合，不像SU类，格列苯脲与140kD亚基结合快速超效，１h达最大血药浓度，半衰期１h单独用于２型糖尿病，可使空腹及餐后血糖↓，HbA1c↓与二甲双胍、拜糖平联用可取得良好降糖效果，明显优于单独应用

剂量：0.5mg～４mg，餐前服用，tid18

非磺脲类INS促泌剂格列奈类瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍

非磺脲类INS促泌剂格列奈类

瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍生物不良反应低血糖其它少见或偶见视觉异常、胃肠道、肝酶升高、过敏反应19

非磺脲类INS促泌剂格列奈类瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍非磺脲类胰岛素分泌剂（格列奈类）那格列奈：苯丙氨酸衍生物作用方式基本同磺脲类，但与KATP通道结合、离解的速度皆快，刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂具快速降低餐后高血糖的作用单独应用低血糖较少起始剂量60-120mg，tid，餐前服用20非磺脲类胰岛素分泌剂（格列奈类）那格列奈：苯丙氨酸衍生物20糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代21糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：2122胰高血糖素样肽-1（GLP-1）生理作用促进饱感降低食欲Β细胞:

增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:

胰高糖素水平下降减少肝糖输出α细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃:

帮助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌降低β细胞负荷增加β细胞反应2222胰高血糖素样肽-1（GLP-1）生理作用促进饱感Β细胞:胰高血糖素样肽-1(GLP-1)在葡萄糖刺激下,由肠道L细胞分泌的一种多肽,属肠促胰岛素激素生物活性促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性促胰岛素生物合成，增加储备抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依赖性抑制食欲，可降低体重体外和动物实验能促进胰岛β细胞增殖、再生,抑制其凋亡23胰高血糖素样肽-1(GLP-1)在葡萄糖刺激下,由肠道L糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代24糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：24双胍类适应症超重或肥胖2型糖尿病的首选与其他口服降糖药联合应用肥胖尤其伴多囊卵巢综合征25双胍类适应症超重或肥胖2型糖尿病的首选25双胍禁忌症

对此药呈过敏反应；急性、慢性酸中毒心、肝、肾、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；妊娠、哺乳、接受大手术的患者用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍26双胍禁忌症26双胍种类和用法苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸酸中毒二甲双胍：目前国内外主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃肠反应者饭中或饭后服27双胍种类和用法苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可双胍类不良反应胃肠道反应，表现为厌食恶心呕吐等过敏反应，表现为皮肤红斑荨麻疹最严重的副作用是可能诱发乳酸酸中毒28双胍类不良反应胃肠道反应，表现为厌食恶心呕吐等28糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代29糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：29作用机制α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---30作用机制α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）双葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡口服降糖药α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）常见药物阿卡波糖（拜唐苹）50～100mg,tid伏格列波糖（倍欣）0.2～0.4mg,tid与第一口主食同时嚼服31口服降糖药α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）常见药物31阿卡波糖作用特点主要作用部位在小肠绒毛刷状缘抑制－糖苷酶，延缓淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷具有可逆性不影响葡萄糖总体吸收不影响能量供给和营养物质吸收仅1％－2％经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受对肝肾影响小，轻、中度肝、肾损伤者无需调整剂量32阿卡波糖作用特点主要作用部位在小肠绒毛刷状缘32阿卡波糖适应症（拜唐苹）用于2型糖尿病的全过程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量早期、血糖升高较轻，β细胞功能尚可，单独用药奏效较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果用于1型糖尿病，配合胰岛素治疗33阿卡波糖适应症（拜唐苹）用于2型糖尿病的全过程并奏效33阿卡波糖禁忌或慎用对阿卡波糖过敏者18岁以下患者妊娠及哺乳期妇女慢性胃肠功能紊乱者（手术）严重肝肾功能损害者34阿卡波糖禁忌或慎用对阿卡波糖过敏者34阿卡波糖不良反应常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等。从小剂量开始，可逐渐耐受。单用本药不产生低血糖，但如与SU、胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效35阿卡波糖不良反应常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代36糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：36噻唑烷二酮类（TZD）作用机制TZD作用于肌肉、脂肪组织的PPARγ，增加影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素敏感的作用促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取减少肝中糖异生作用37噻唑烷二酮类（TZD）作用机制TZD作用于肌肉、脂肪组织的P噻唑烷二酮类（TZD）适应症和禁忌症适应症主要用于2性糖尿病的治疗尤其存在明显胰岛素抵抗者禁忌症1型糖尿病、孕妇、儿童、酮症酸中毒心功能3级以上ALT>正常上限2.5倍者38噻唑烷二酮类（TZD）适应症和禁忌症适应症38噻唑烷二酮类药物罗格列酮(文迪雅)每日４mg或８mg，大剂量较小剂量效果更明显。

１次服或分２次服，分２次服效果稍优于１次吡格列酮15mg／片，每日15或30mg，日服一次即可单独应用，剂量足够时，HbA1c平均下降约1.5%，血糖愈高者下降愈明显，罗格列酮有望较长期保持疗效

39噻唑烷二酮类药物罗格列酮(文迪雅)39噻唑烷二酮类（TZD）不良反应水肿、水潴留是常见的不良反应，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时心功能不佳者个别发生充血性心力衰竭常出现体重增加与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。肝功能损害40噻唑烷二酮类（TZD）不良反应水肿、水潴留是常见的不良反应，早期联合治疗的益处联合应用作用方式不同的药物发扬各自优点作用互补，提高疗效小剂量联合用药，而不是单一药物剂量递增减轻各自不足之处减少副作用，提高安全性多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗血糖41早期联合治疗的益处联合应用作用方式不同的药物41胰岛素补充和替代

胰岛素42胰岛素补充和替代胰岛素42胰岛素的适应症那些病人需要用胰岛素？1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的许多情况43胰岛素的适应症那些病人需要用胰岛素？43胰岛素的适应症糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外因伴发病需外科治疗的围手术期妊娠和分娩2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制初发的血糖较高的2型糖尿病患者2型糖尿病）44胰岛素的适应症糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高胰岛素分类-按来源动物胰腺提取胰岛素：猪胰岛素有1个氨基酸、牛胰岛素有3个氨基酸与人胰岛素不同人胰岛素：采用基因工程合成，氨基酸的组成与人胰岛素完全相同45胰岛素分类-按来源动物胰腺提取胰岛素：猪胰岛素有1个氨基酸、胰岛素按作用时间分类超短效速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐（泵用或餐前注射）短效普通胰岛素（RI）、优泌林R、诺和灵R（三餐前注射或泵用)中效锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH、诺和灵N、优泌林N夜间注射或早晚两次注射，模拟基础分泌短中预混70/30或30R（30%短效+70%中效），50/50或50R（50%短效+50%中效），诺和锐30特充（30%诺和锐+70%中效），优泌乐25（25%优泌乐+75%中效），长效胰岛素锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin46胰岛素按作用时间分类超短效46

起效 峰值 持续速效（超短效） <15min 1hr 4hr短效 0.5-1hr 2-3hr 3-6hr中效 2-4hr 6-12hr 10-16hr长效 4-8hr Varies 18-20hr

长效类似物来得时2-4hrNopeak20-24hr常用胰岛素的药效动力学BarnettAH,OwensDR.Lancet.1997;349:97-51.WhiteJR,etal.PostgradMed.1997;101:58-70.KahnCR,SchechterY.In:GoodmanandGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.1990:1463-1495.47 常用胰岛素的药效动力学BarnettAH,Ow选用适当的胰岛素，模拟生理的胰岛分泌模式基础胰岛素

常用制剂中效：NPH长效：Ultralente、PZI长效人胰岛素类似物为较好的基础胰岛素替代制剂模拟生理基础分泌的胰岛素应该缓慢、平稳地被吸收，没有明显高峰,生物利用度稳定半衰期长，作用含盖24小时允许每天给药１次48选用适当的胰岛素，模拟生理的胰岛分泌模式基础胰岛素

48模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素

餐时胰岛素模拟正常第１时相，同时还能够模拟第２时相普通胰岛素（RI、诺和灵R、优泌林R）进餐前30～60分钟ih餐后血糖控制不足易产生下次餐前低血糖超短效胰岛素类似物（优泌乐、诺和锐）进餐前10～15分钟ih49模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素

餐时胰岛素49诺和锐、常规人胰岛素作用时间对比(模拟第一时相)02 4681012141618202224 血浆胰岛素浓度诺和锐、优泌乐常规人胰岛素时间（小时）50诺和锐、常规人胰岛素作用时间对比02 4胰岛素皮下注射剂量调整的四个阶段第一阶段—初试量期第二阶段—调量期：第三阶段—定型维持期第四阶段—应急调整期51胰岛素皮下注射剂量调整的四个阶段第一阶段—初试量期51第一阶段—初试量期每个病人所需胰岛素的量因人而异，很难一步到位。初始用量估计（方法很多）FPG<11.1mml/L，0.35U/Kg体重；FPG11.1～13.9mml/L,0.5U/Kg体重;FPG13.9～16.7mml/L,0.65U/Kg体重;FPG>16.7mml/L,>0.65U/Kg体重。注意肝肾等脏器功能胰岛素剂量调整的四个阶段52第一阶段—初试量期胰岛素剂量调整的四个阶段52

◆根据血糖水平、运动量及进食量来调整胰岛素用量。

◆监测血糖、并做好记录，有助于调整胰岛素用量。

◆一般从第3天开始，根据前2天血糖水平调整胰岛素的用量.第二阶段—调量期胰岛素剂量调整的四个阶段53

◆根据血糖水平、运动量及进食量来调整胰岛素用量。

◆监测调量的原则是

①分段检测，分别调整

-测4次或7次血糖

-四段尿糖（肾糖阈正常）

②加量宜小步快跑，不要一步到位

③减量宜缓，不要操之过急54调量的原则是

①分段检测，分别调整

-测4次或7次血糖

☆经过一段外源性胰岛素替代治疗后，胰岛β细胞得以休息，高血糖毒性得以解除，胰岛素拮抗物质减少，于是胰岛功能得到改善，尿糖转阴,血糖达标

☆进一步缓慢减量，以最小量维持达标血糖,此时胰岛功能大致处于稳定状态,也大致反映病人胰岛功能。第三阶段—定型维持期胰岛素剂量调整的四个阶段55

☆经过一段外源性胰岛素替代治疗后，胰岛β细胞得以休

在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生，应临时给予剂量调整。当然调整多少，如何补充，应根据病情需要，依然以血糖、尿糖为依据。第四阶段—应急调整期胰岛素剂量调整的四个阶段56

在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以及出现合并症常用皮下注射方案常用方案介绍一天四次一天三次一天二次一天一次57常用皮下注射方案常用方案介绍57Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid®+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天三次一天四次皮下注射58Idealisedmeal-relatedinsulin优点与缺点优点：符合生理可随着每餐的量弹性調整胰岛素的量不易发生低血糖缺点：麻烦依从性不佳59优点与缺点优点：59Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid®+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天三次一天三次皮下注射60Idealisedmeal-relatedinsulin优点符合生理少打一次胰島素也可随餐调整胰岛素的用量缺点注射次数优点与缺点61优点优点与缺点61Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid®+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天三次一天两次皮下注射62Idealisedmeal-relatedinsulin优点：相对而言，注射次数減少依从性提高缺点：血糖控制較不易午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制优点与缺点63优点：优点与缺点63胰岛素治疗模式胰岛素的强化治疗目标：血糖尽可能正常方法：每天多次注射或应用胰岛素泵；每天自我监测血糖4－5次；与糖尿病治疗小组保持经常联系胰岛素非强化治疗目标：没有糖尿病症状方法：每天注射胰岛素1－3、4次不等；每天自我监测血糖1－2次或尿糖4次；一般的医患关系64胰岛素治疗模式胰岛素的强化治疗胰岛素非强化治疗64胰岛素强化治疗强化治疗方案的适应症1型糖尿病妊娠性糖尿病2型糖尿病简单的胰岛素方案不能达到目的时慢性并发症进行性发展择期手术和应激状态初诊2型糖尿病血糖较高65胰岛素强化治疗强化治疗方案的适应症65胰岛素强化治疗的方案多次胰岛素皮下注射３～４次注射/日胰岛素泵治疗66胰岛素强化治疗的方案多次胰岛素皮下注射66胰岛素泵（continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII）

是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置，体积为BP机大小完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰脏”

,又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”

国内外已应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式67胰岛素泵（continuoussubcutaneous胰岛素不良反应可出现抗胰岛素抗体低血糖反应局部反应有注射部位瘙痒，荨麻疹或脂肪营养不良全身反应有全身性荨麻疹，神经血管性水肿和过敏性休克68胰岛素不良反应可出现抗胰岛素抗体68谢谢！69谢谢！69糖尿病基本用药

70糖尿病基本用药

1胰岛素分泌缺陷生物作用障碍糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱临床综合征临床特点慢性持续血糖升高急性代谢紊乱多系统损害等慢性并发症●●糖尿病----概述遗传环境定义71胰岛素分泌缺陷糖、蛋白质、脂肪、临床综合征临床特点慢性持续血糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.72糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人群糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿病免疫介导特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）1细胞功能遗传性缺陷2胰岛素作用遗传性缺陷3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物和化学品所致糖尿病6感染所致7其他与糖尿病相关的遗传综合征73糖尿病分型（WHO,1999）1型糖尿病4高血糖状态的简单描述糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿病：7＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖单位之间的换算：mmol/L×18=mg/dl74高血糖状态的简单描述糖尿病前期：5.6、7.8不同血糖单位之糖尿病诊断标准75糖尿病诊断标准62型糖尿病2型糖尿病2个基本环节

胰岛素抵抗和-细胞功能不全AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667–687.胰岛素抵抗

肝糖原产生葡萄糖摄取-细胞功能不全胰岛素分泌受损基因易感性，肥胖，缺乏运动的生活方式762型糖尿病2型糖尿病2个基本环节

胰岛素抵抗糖尿病的治疗

77糖尿病的治疗8糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代78糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：9磺脲类降糖药物（SUs）的作用机制与B细胞膜上的SU受体特异性结合，促进胰岛素分泌。胰外效应：改善胰岛素敏感性格列美脲>格列吡嗪>格列齐特>格列本脲通过降低血糖、减轻糖毒性改善胰岛细胞功能小剂量可能有保护胰岛功能的作用？？大剂量可能加速胰岛β细胞功能衰竭？？UKPDS没有证明有胰岛β细胞保护作用对胰岛β细胞功能的长期影响有待于循证医学证实79磺脲类降糖药物（SUs）的作用机制与B细胞膜上的SU受体特异磺脲类药物（SU）

种类

常用剂量及范围最大剂量

一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰）二代

格列苯脲(优降糖)

2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齐特(达美康)

80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡达、迪沙片)5mgtid

30mg/d格列吡嗪控释片(瑞易宁)5-10mgQd

30mg/d格列喹酮(糖适平)

30mgtid

180mg/d三代

格列美脲(亚莫利)

1mgQd

8mg/d均为餐前30分钟口服

80磺脲类药物（SU）种类饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者，应用双胍类等药物治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受磺脲类继发性失效后可与基础胰岛素联合治疗不必停用磺脲类磺脲类适应症81饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者磺脲类1型糖尿病2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性昏迷等2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时哺乳期糖尿病患者磺脲类禁忌症821型糖尿病磺脲类禁忌症13治疗应从小剂量开始第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服用用药频率：第二代一般qd-tid；三代格列美脲

qd最大量第二代除达美康外均为

6片/日格列美脲不超过

8mg/日

肾功能较差者使用格列喹酮较安全对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲磺脲类使用原则83磺脲类使用原则14磺脲类不良反应低血糖反应恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害白细胞减少，粒细胞缺乏、溶血性贫血皮疹和光敏性皮炎84磺脲类不良反应低血糖反应15糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代85糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：16非磺脲类INS促泌剂格列奈类与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌,更好的模拟生理性胰岛素分泌,

有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用不影响心脏缺血预适应发生低血糖的机会较低对功能受损的胰岛β细胞可能起到保护作用86非磺脲类INS促泌剂格列奈类与SUR1的结合和解离速度更快、

非磺脲类INS促泌剂格列奈类

瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍生物与钾离子通道上分子量为36kDa亚基特异性结合，不像SU类，格列苯脲与140kD亚基结合快速超效，１h达最大血药浓度，半衰期１h单独用于２型糖尿病，可使空腹及餐后血糖↓，HbA1c↓与二甲双胍、拜糖平联用可取得良好降糖效果，明显优于单独应用

剂量：0.5mg～４mg，餐前服用，tid87

非磺脲类INS促泌剂格列奈类瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍

非磺脲类INS促泌剂格列奈类

瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍生物不良反应低血糖其它少见或偶见视觉异常、胃肠道、肝酶升高、过敏反应88

非磺脲类INS促泌剂格列奈类瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍非磺脲类胰岛素分泌剂（格列奈类）那格列奈：苯丙氨酸衍生物作用方式基本同磺脲类，但与KATP通道结合、离解的速度皆快，刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂具快速降低餐后高血糖的作用单独应用低血糖较少起始剂量60-120mg，tid，餐前服用89非磺脲类胰岛素分泌剂（格列奈类）那格列奈：苯丙氨酸衍生物20糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代90糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：2191胰高血糖素样肽-1（GLP-1）生理作用促进饱感降低食欲Β细胞:

增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:

胰高糖素水平下降减少肝糖输出α细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃:

帮助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌降低β细胞负荷增加β细胞反应9122胰高血糖素样肽-1（GLP-1）生理作用促进饱感Β细胞:胰高血糖素样肽-1(GLP-1)在葡萄糖刺激下,由肠道L细胞分泌的一种多肽,属肠促胰岛素激素生物活性促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性促胰岛素生物合成，增加储备抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依赖性抑制食欲，可降低体重体外和动物实验能促进胰岛β细胞增殖、再生,抑制其凋亡92胰高血糖素样肽-1(GLP-1)在葡萄糖刺激下,由肠道L糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代93糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：24双胍类适应症超重或肥胖2型糖尿病的首选与其他口服降糖药联合应用肥胖尤其伴多囊卵巢综合征94双胍类适应症超重或肥胖2型糖尿病的首选25双胍禁忌症

对此药呈过敏反应；急性、慢性酸中毒心、肝、肾、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；妊娠、哺乳、接受大手术的患者用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍95双胍禁忌症26双胍种类和用法苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸酸中毒二甲双胍：目前国内外主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃肠反应者饭中或饭后服96双胍种类和用法苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可双胍类不良反应胃肠道反应，表现为厌食恶心呕吐等过敏反应，表现为皮肤红斑荨麻疹最严重的副作用是可能诱发乳酸酸中毒97双胍类不良反应胃肠道反应，表现为厌食恶心呕吐等28糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代98糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：29作用机制α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---99作用机制α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）双葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡口服降糖药α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）常见药物阿卡波糖（拜唐苹）50～100mg,tid伏格列波糖（倍欣）0.2～0.4mg,tid与第一口主食同时嚼服100口服降糖药α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）常见药物31阿卡波糖作用特点主要作用部位在小肠绒毛刷状缘抑制－糖苷酶，延缓淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷具有可逆性不影响葡萄糖总体吸收不影响能量供给和营养物质吸收仅1％－2％经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受对肝肾影响小，轻、中度肝、肾损伤者无需调整剂量101阿卡波糖作用特点主要作用部位在小肠绒毛刷状缘32阿卡波糖适应症（拜唐苹）用于2型糖尿病的全过程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量早期、血糖升高较轻，β细胞功能尚可，单独用药奏效较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果用于1型糖尿病，配合胰岛素治疗102阿卡波糖适应症（拜唐苹）用于2型糖尿病的全过程并奏效33阿卡波糖禁忌或慎用对阿卡波糖过敏者18岁以下患者妊娠及哺乳期妇女慢性胃肠功能紊乱者（手术）严重肝肾功能损害者103阿卡波糖禁忌或慎用对阿卡波糖过敏者34阿卡波糖不良反应常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等。从小剂量开始，可逐渐耐受。单用本药不产生低血糖，但如与SU、胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效104阿卡波糖不良反应常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：

磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代105糖尿病药物治疗促进胰岛素分泌的药物：36噻唑烷二酮类（TZD）作用机制TZD作用于肌肉、脂肪组织的PPARγ，增加影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素敏感的作用促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取减少肝中糖异生作用106噻唑烷二酮类（TZD）作用机制TZD作用于肌肉、脂肪组织的P噻唑烷二酮类（TZD）适应症和禁忌症适应症主要用于2性糖尿病的治疗尤其存在明显胰岛素抵抗者禁忌症1型糖尿病、孕妇、儿童、酮症酸中毒心功能3级以上ALT>正常上限2.5倍者107噻唑烷二酮类（TZD）适应症和禁忌症适应症38噻唑烷二酮类药物罗格列酮(文迪雅)每日４mg或８mg，大剂量较小剂量效果更明显。

１次服或分２次服，分２次服效果稍优于１次吡格列酮15mg／片，每日15或30mg，日服一次即可单独应用，剂量足够时，HbA1c平均下降约1.5%，血糖愈高者下降愈明显，罗格列酮有望较长期保持疗效

108噻唑烷二酮类药物罗格列酮(文迪雅)39噻唑烷二酮类（TZD）不良反应水肿、水潴留是常见的不良反应，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时心功能不佳者个别发生充血性心力衰竭常出现体重增加与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。肝功能损害109噻唑烷二酮类（TZD）不良反应水肿、水潴留是常见的不良反应，早期联合治疗的益处联合应用作用方式不同的药物发扬各自优点作用互补，提高疗效小剂量联合用药，而不是单一药物剂量递增减轻各自不足之处减少副作用，提高安全性多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗血糖110早期联合治疗的益处联合应用作用方式不同的药物41胰岛素补充和替代

胰岛素111胰岛素补充和替代胰岛素42胰岛素的适应症那些病人需要用胰岛素？1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的许多情况112胰岛素的适应症那些病人需要用胰岛素？43胰岛素的适应症糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外因伴发病需外科治疗的围手术期妊娠和分娩2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制初发的血糖较高的2型糖尿病患者2型糖尿病）113胰岛素的适应症糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高胰岛素分类-按来源动物胰腺提取胰岛素：猪胰岛素有1个氨基酸、牛胰岛素有3个氨基酸与人胰岛素不同人胰岛素：采用基因工程合成，氨基酸的组成与人胰岛素完全相同114胰岛素分类-按来源动物胰腺提取胰岛素：猪胰岛素有1个氨基酸、胰岛素按作用时间分类超短效速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐（泵用或餐前注射）短效普通胰岛素（RI）、优泌林R、诺和灵R（三餐前注射或泵用)中效锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH、诺和灵N、优泌林N夜间注射或早晚两次注射，模拟基础分泌短中预混70/30或30R（30%短效+70%中效），50/50或50R（50%短效+50%中效），诺和锐30特充（30%诺和锐+70%中效），优泌乐25（25%优泌乐+75%中效），长效胰岛素锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin115胰岛素按作用时间分类超短效46

起效 峰值 持续速效（超短效） <15min 1hr 4hr短效 0.5-1hr 2-3hr 3-6hr中效 2-4hr 6-12hr 10-16hr长效 4-8hr Varies 18-20hr

长效类似物来得时2-4hrNopeak20-24hr常用胰岛素的药效动力学BarnettAH,OwensDR.Lancet.1997;349:97-51.WhiteJR,etal.PostgradMed.1997;101:58-70.KahnCR,SchechterY.In:GoodmanandGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.1990:1463-1495.116 常用胰岛素的药效动力学BarnettAH,Ow选用适当的胰岛素，模拟生理的胰岛分泌模式基础胰岛素

常用制剂中效：NPH长效：Ultralente、PZI长效人胰岛素类似物为较好的基础胰岛素替代制剂模拟生理基础分泌的胰岛素应该缓慢、平稳地被吸收，没有明显高峰,生物利用度稳定半衰期长，作用含盖24小时允许每天给药１次117选用适当的胰岛素，模拟生理的胰岛分泌模式基础胰岛素

48模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素

餐时胰岛素模拟正常第１时相，同时还能够模拟第２时相普通胰岛素（RI、诺和灵R、优泌林R）进餐前30～60分钟ih餐后血糖控制不足易产生下次餐前低血糖超短效胰岛素类似物（优泌乐、诺和锐）进餐前10～15分钟ih118模拟生理的胰岛分泌模式，选用适当的胰岛素

餐时胰岛素49诺和锐、常规人胰岛素作用时间对比(模拟第一时相)02 4681012141618202224 血浆胰岛素浓度诺和锐、优泌乐常规人胰岛素时间（小时）119诺和锐、常规人胰岛素作用时间对比02 4胰岛素皮下注射剂量调整的四个阶段第一阶段—初试量期第二阶段—调量期：第三阶段—定型维持期第四阶段—应急调整期120胰岛素皮下注射剂量调整的四个阶段第一阶段—初试量期51第一阶段—初试量期每个病人所需胰岛素的量因人而异，很难一步到位。初始用量估计（方法很多）FPG<11.1mml/L，0.35U/Kg体重；FPG11.1～13.9mml/L,0.5U/Kg体重;FPG13.9～16.7mml/L,0.65U/Kg体重;FPG>16.7mml/L,>0.65U/Kg体重。注意肝肾等脏器功能胰岛素剂量调整的四个阶段121第一阶段—初试量期胰岛素剂量调整的四个阶段52

◆根据血糖水平、运动量及进食量来调整胰岛素用量。

◆监测血糖、并做好记录，有助于调整胰岛素用量。

◆一般从第3天开始，根据前2天血糖水平调整胰岛素的用量.第二阶段—调量期胰岛素剂量调整的四个阶段122

◆根据血糖水平、运动量及进食量来调整胰岛素用量。

◆监测调量的原则是

①分段检测，分别调整

-测4次或7次血糖

-四段尿糖（肾糖阈正常）

②加量宜小步快跑，不要一步到位

③减量宜缓，不要操之过急123调量的原则是

①分段检测，分别调整

-测4次或7次血糖

☆经过一段外源性胰岛素替代治疗后，胰岛β细胞得以休息，高血糖毒性得以解除，胰岛素拮抗物质减少，于是胰岛功能得到改善，尿糖转阴,血糖达标

☆进一步缓慢减量，以最小量维持达标血糖,此时胰岛功能大致处于稳定状态,也大致反映病人