心率与临床疾病PPT幻灯片

HeartrateBeats/minMouseHampsterRattMonkeyMamotCatDogGiratteHorseElephantWhaleWhaleLionAssTigerManherbertJ,Levins

JACCVol.30,No.4October1997:1104–6Lifeexpectancy,years哺乳动物心率和寿命的关系哺乳动物遥心率和寿命之间存在线性、逆向的半对数关系尽管个体寿命、体重和心率差别很大

哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的保持对数的恒定herbertJ,Levins

JACCVol.30,No.4October1997:1104–6MouseLifeexpectancy,yearsBeats/LifetimeManHampsterRatMonkeyMamotCatDogGiratteHorseElephantWhaleWhaleLionAssTiger10060301052Beats/LifetimeWeight,KgManHampsterRatMonkeyMamotCatDogGiratteHorseElephantWhaleWhaleLionAssTiger10510410310211010-11021041061081010101210210410610810101012Coburnetal.0.05mg地高辛/天喂养的小鼠心率与寿命试验herbertJ,Levins

JACCVol.30,No.4October1997:1104–6对照组心率试验寿命试验地高辛组P<0.001P<0.001

0200400600对照组地高辛组对照组地高辛组生存率50%survival850天50%survival700天563beats/m266beats/m小鼠心率和寿命的关系快速房颤和持续房速导致心肌病，而及时控制心率后可被逆转——肯定了快速心率对心脏的损害病理情况下的心率增快的确使病死率增加临床研究证实：β阻滞剂有效提高心梗和心衰患者的生存率心率是交感神经张力变化的“窗口”心率——生命体征临床医生评价病人最常用的指标之一交感、副交感神经系统活性平衡的直接体现1.000.950.900.850.800.750SurvivalprobabilityHR<6060HR8080HR100HR>100123456789101112131415161718192021Follow-up(years)P<0.01心率：非心血管死亡的独立危险因素

BenetosA,ect.Hypertension.1999Jan;33(1):44-52.Figure3Survivaprobabilitycurvesforallcausemortalityinmenandwomenaccordingtoheartrateclass.Pvaluewereobtainedafteradjustmentforage,systolicbloodpressure,diastolicbloodpressure,cholesterol,Bodymassindex(BMI),tobaccoconsumption,physicalactivity,antihypertensivetreatment,andhistoryofMyocardialinfraction40.尤其是男性，静息心率与心血管疾病死亡率相关!!!Hypertension.1999Jan;33(1):44-52.TheFraminghamstudy,AmHeartJ.1987;113:1489-1494TheOhasamastudy.AmJHypertens.2004;17:1005-1010Figure5Mortalityrate/1000menaged60-80yearsaccordingtoinitialheartrate(1982-1994)Heartrate(beats/min)Mortalityratemen/1000)All-causemortalityCardiovasculardisease5004003002001000<6060-7070-80>80加强心率作为独立危险因素的认识治疗中强化降低静息心率

提高治疗效果

心率过慢：迷走张力增高各种原因致窦房结和房室结病变心率过快：生理性交感张力增高（常为一过性）病理性——心性非心性病理性心率增快是心血管疾病死亡的独立危险因素之一正常心率的研究和探讨正确认识药物治疗后的心率改变病理性心率增快

——CVD死亡率增加的独立危险因素高血压病冠心病急性心肌梗死慢性心力衰竭心率与高血压法国一项对普通人群的抽样研究显示了

静息心率和血压的关系入选对象1175例，35－64Y将心率分为四个等级<65bpm65~75bpm75~85bpm>85bpm建立logistic回归模型，校正多种心率相关因素

FerrieresJ,Ruidavets,AmJHypertens.1999Jun;12(6):628-31.结果

与血压正常人群相比较，未治疗的高血压患者更可能处于较高的静息心率级别

比值比为：75～85bpm：2.11(1.37~2.32),p<0.001>85bpm:4.71(2.06~10.78),p<0.001FerrieresJ,Ruidavets,AmJHypertens.1999Jun;12(6):628-31.Syst-Eur研究资料

——分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死亡率的影响入选了4682例单纯收缩压增高的老年患者收缩压160～219mmHg，舒张压<95mmHg积极治疗组2389例，安慰剂组2293例平均随访2年PalatiniP,ArchInternMed.2002Nov11;162(20):2313-21结果安慰剂组：心率≥80bpm死亡率是<79bpm的1.89（1.33～2.68）倍Cox回归：心率是死亡的独立危险因素（P<0.001）PalatiniP,ArchInternMed.2002Nov11;162(20):2313-21入选未治疗高血压病患者4,530例（35~74y）SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg随访36年结果：

校正年龄和收缩压后，心率与死亡率的比值比:心率每增加40次/分：

全因死亡率：男：2.68（1.68~2.83）

女：2.14（1.59~2.88）

心血管病死亡率：男：1.68(1.19~

2.37)

女：1.70(1.08~2.67)

Framingham研究(一)即使排除了心率测量后头2~4年内的死亡，上述结果亦无改变——心率的增快并非预先存在的其他疾病所致。

GillmanMW，etal.AmHeartJ.1993Apr;125(4):1148-54.Framingham研究（二）“虽然心动过速被认为是慢性心衰和其他心脏疾病的不良征兆，但是在高血压患者存在的心率加快并未受到应有的重视……”

——StevoJuliusM.D.,Sc.D.

美国密执安大学内科学/生理学教授AHA高血压研究理事会授予终生成就奖国际高血压联盟为表彰其贡献设立StevoJulius高血压研究杰出奖心率与冠状动脉粥样硬化交感激活HR增快内皮功能受损外周阻力管壁张力血流剪力心肌耗氧量斑块破裂促进AS形成和发展APACS(UAAMI)心率与冠状动脉粥样硬化56例年轻（<45Y）的心梗患者随访4～7年最低心率是疾病进展的独立预测因素最低心率与弥漫性斑块和局限性狭窄的进展均相关，并与弥漫硬化和狭窄的血管造影总计分呈正相关。PerskiA,AmHeartJ1992;123:609-616加拿大学者Diaz等十余年的随访研究提示：静息心率是稳定性冠心病患者总死亡和心血管死亡的独立预测因素降低心率有利于控制心绞痛的发作Diaz等对CASS研究中24,59例冠心病患者平均14.7年的随访研究结果基线静息心率分为5个级别：<62；63~70;71~76;77~82;≥83bpm总死亡率（与<62bpm相比）77～82bpmHR=1.16(99%CI1.04~1.28)≥83bpmHR=1.32(99%CI1.19~1.47)心血管死亡危险（<62bpm相比）≥83bpmHR=1.31(99%CI1.15~1.48)ArielDiazletal.EurHeartJ:26:967-974

心率与AMI的预后GISSI-2试验资料分析GISSI-2：意大利一项对比心梗急性期（6h内）不同溶栓治疗方案的大型多中心随机、开放临床试验将该试验入选AMI患者入、出院时心率添加到GISSI-2数据库除外非窦性心律及2－3度房室传导阻滞患者共分析8915例，其中7831例出院时存活随访6个月ZuanettiG，

EurHeartJ.1998Jun;19SupplF:F19-26.结果：

住院期间死亡率：入院心率<60bp/m：7.1％

入院心率>100bp/m：23.4％

6个月死亡率：

出院心率<60bp/m：0.8％

出院心率>100bp/m：14.3％

多因素分析证实心率对死亡率具有独立预测意义。ZuanettiG，

EurHeartJ.1998Jun;19SupplF:F19-26.

＜6060-8081-100＞1006个月死亡率%20.205101520256个月死亡率（％）(bpm)出院心率与6个月死亡率——（GISSI-3）EurHeartJSuppl1999;1(SupplH):52-6急性心肌梗死入院时，应将心率作为一个重要的预后因素对待，入院时有显著窦性心动过速或心动过缓时死亡率增加.心率增快代表着交感神经系统激活——常与梗死范围相关心率与心力衰竭患者的预后CIBIS研究资料应用康忻（比索洛尔）2个月与安慰剂相比：

HR显著减慢(-16.3±15.3vs-1.6±13.4bp/m，P<.001)而SBP无显著改变（-2.7±17.9vs-0.0±17.6mmHgP=.08）cox模型：

心率减低者生存率增高：RR:1.022/bp/mp<0.001

心率减低是生存率的最强预测因素CIBISII试验资料分析

共分析2184例患者（窦性及房颤心律、2个月时仍存活）

治疗两个月后心率减低

安慰剂组：0.2±13.7bp/m比索洛尔组：9.8±14.7bp/m

多因素分析结果：

基础心率和治疗后心率的改变均与生存率显著相关。

基础心率每增加1bp/m,死亡危险增加1.5％；再住院危险增加1.8％。治疗2月后心率每减少1bp/m，死亡危险减低1.2％；再住院危险减低1.8％。比索洛尔的剂量无显著个体差别——β－受体阻滞剂对心率的影响存在明显个体差异。

β－受体阻滞剂应用的最理想状态：未引起显著收缩压减低的前提下最大程度减低心率。

LechatP,etalCirculation.2001Mar13;103(10):1428-33.死亡危险与心率、血压和药物的关系(多元回归)4个月时HR>68bpm4个月时SBP>120mmHg目标剂量vs较低剂量研究药物(卡维地洛vs美托洛尔)相对危险性1.3390.8010.8030.7581.15,1.560.678,0.9480.687,0.9380.653,0.880.00020.00980.00550.000395%可信限P值这个最终的模型中，与病死率增加相关的变量包括：年龄、男性、低体重、NYHA分级、CHF病程、低LVEF、既住心肌梗死、糖尿病、洋地黄治疗、抗心律失常治疗、硝酸酯、没有接受调脂药物、贫血、血钠降低、血肌酐升高COMET研究20043029患者860心衰恶化C=421/M=43959死亡49并发症752非致命性心衰恶化529维持原剂量C=258/M=271162剂量减少C=84/M=7861停药C=19/M=42C=卡维地洛M=美托洛尔时间(年)死亡率出院随访死亡率---减量---停药---维持剂量0123459669421933828171233922811829727806040200出院随访死亡率时间(年)死亡率012345124866031

63922811829727806040200Relativerisk1.59295%CL1.284,1.975Pvalue<0.001减量停药vs维持剂量---减量停药---维持剂量心率增快导致心血管病死亡增加的机制心率增快的直接作用：增加心肌氧耗缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血尤其影响心内膜下心肌供血，加重阶段性室壁运动障碍，恶化心室功能病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常心率增快导致心血管病死亡增加的机制心率增快是交感神经异常激活的直接征象机体的应激反应，可能直接与病变程度相关，

如心肌梗死的范围对粥样斑块的冲击增强可能导致斑块破裂电不稳定—室颤等恶性心律失常对心肌的直接毒性作用心室重构兴奋RAS系统

心率增快导致心血管病死亡增加的机制糖尿病、肥胖以及心衰患者心率趋于增高主要与SNS和RAS活性增高有关SNS的过渡激活是心衰发展早期阶段的特征性改变心率增快——CVD死亡率增加的独立危险因素研究（一）入选男1827，女2929例，年龄40－80y，随访12年校正入选年龄、血脂、体重指数、收缩压、吸烟、糖尿病等心率每增加20次/分——全因死亡率危险HR:男：1.7(95％CI：1.4~2.2)

女：1.4(95％CI：1.1~1.8)CV病死亡危险HR:男：1.7(95％CI：1.2~2.6)

女：1.3(95％CI：0.9~2.0)MensinkGbetal.EurHeartJ1997;18:1404-1410传统心率正常范围传统窦性心律的正常范围：60－100次/分源于白种人群的研究结果降低了窦速诊断的敏感性和窦缓诊断的特异性不利于降低心血管疾病的死亡率调整心率正常标准国外近年已有多项调查研究证实绝大多数正常人静息心率50－90或50－95bpm。武汉同济医院心内科对我国健康人群的心率范围进行了流行病学调查。

调查对象：1997－1999年健康体检的大组人群

入选5360例（男3614，女1746）。吴杰，等.中华心血管病杂志2001，29（6）369－371

男、女分别按18－29，30－39，40－49，50－59，≥60分为10个亚组采集12导联10秒静息心电图，测量心率计算各亚组心率的中位数，测量数据分布的第98百分位数和第2百分位数作为心率的正常上限和下限范围男女正常上限均随年龄增长而降低，但50岁后再次增快，总体人群心率上限值为95次/分。所研究人群中15%心率＜60次/分

男：18%，女：9%分布于各年龄组结果心率正常范围调整下限心率：

男性50次/分

女性55次/分（<50岁），50次/分（≥60岁）上限心率：

总体人群95次/分男女均随年龄呈快－慢－快的变化，女性变化更显著，结合年龄选用适当标准。吴杰，等.中华心血管病杂志2001，29（6）369－371JWu,etal.IntJcardiology87(2003)37-51该调查探讨了国人的正常心率范围，为临床正确使用心率数据提供了有意义的参考。β阻滞剂对心脏保护的预防作用

已得到充分的证明急性心肌梗塞中：缓解疼痛，缩小梗塞范围，降低死亡率梗塞后：减少再梗塞，总死亡率和猝死心绞痛中：减少疼痛，提高生活质量在高血压中：降低卒中，心肌梗塞，心衰在心衰中：降低死亡率和猝死率，改善预后慢性心衰的治疗为代偿心功能不全，患者基线心率一般较高心率的增快，可能提示心衰加重——找到并去除诱因使心率减低，且收缩压不过低下降时对生存最有益个体对β－受体阻滞剂敏感性不同，采用滴定法达到此标准，更好改善预后治疗心衰“理想”的β阻滞剂

研究