神经外科ICU患者非计划拔管的原因分析和有效护理措施

神经外科ＩＣＵ患者非计划拔管的原因分析和有效护理措施神经外科瞿建美[关键词]非计划拔管；原因分析；有效护理措施非计划拔管(unplannedextubation，UEX)是指管道意外脱落或未经医护人员同意，患者将管道拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。神经外科危重患者由于脑部受损或病变，常会出现意识紊乱、躁动不安等情况，从而导致非计划拔管（ＵＥＸ）发生[2]。据国外研究发现，UEX发生率约10%，范围在2.8%～20.6%[3]。莫岚[4]报道中ＵＥＸ发生率为21%。UEX的发生不仅对患者造成伤害，延长住院时间，增加治疗费用，而且还增加了医务工作人员的工作量及院内感染的机会，并给医疗纠纷留下了隐患。护理人员应充分认识其危害性及对医疗护理质量的负面影响。近年来，国内外对患者非计划拔管的研究很多，现综合近10年来文献资料就神经外科ＩＣＵ患者非计划拔管的原因和采取的有效护理干预综述如下。1非计划拔管的原因分析1.1患者方面因素(1)意识状态:意识不清、谵妄、躁动等均是发生UEX的高危因素。季玲[5]的报道中因患者意识状态发生改变而致UEX的发生率为44%；陆江琴[6]等的报道中，36例非计划拔管中因意识障碍、躁动而拔管脱管的25例次，比例约69%。（2）疼痛因素、舒适的改变、对管道的耐受性差:置入导管带来的明显不适使患者难以忍受，主要集中在气管插管、导尿管和鼻胃肠管，此类导管均置入于患者较敏感部位，尤其在导管置入初期不适感强烈，甚至超过疾病本身带来的痛苦。即使是神志清楚、配合良好的患者也可能发生UEX。据文献报道，疼痛、舒适的改变使患者非计划拔管占自行拔管的38.1%[7]。（3）患者对放置管道的意义认识不足，因而缺乏自我保护管道的意识，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱出。1.2医护人员方面因素（1）管道护理宣教不足及心理沟通不到位。因ICU患者病情较重，护士往往只注重病人生命体征的监测与治疗而忽视健康教育和提供有效的心理支持，不能对病人的需求、情绪反应做出正确的判断，不能及时满足病人的需求。文献中有报道，ICU中约有50%的急、危、重症患者发生焦虑、抑郁、恐惧、悲观、偏激等不良心理反应[8]。这些情绪反应会使患者出现不同程度的行为异常，导致非计划拔管的发生。在陆江琴[6]等的报道，36例非计划拔管中有有4例是因为患者自身的不良心理因素导致患者自行拔管的。（2）未有效约束患者的肢体。未采取适当有效的肢体约束是管道脱出的常见原因。文献中也报道四肢未加约束或约束不当而自行拔管占意外拔管的16.8%～90.3%［7］。潘夏蓁,林碎钗[10]等报道中，37例非计划拔管中有30例(占85.7%)均为上肢已约束的病人,其中11例为病人床头抬高或翻动躯体挣扎后受约束的手触及插管后拔管,拔管后手仍为约束状态，其余19例病人为有意或无意自己挣脱约束带后拔管。（3）缺乏有效导管固定。长期带管患者面部的油渍、汗渍可使胶布粘性减弱，易发生脱管危险。江霞[9]在报道中，40例患者中，有9例是因为而缺少有效的固定使插管脱落的。（4）未及时实施程序化镇静镇痛治疗。ICU患者因各种原因普遍存在躁动不安，不能配合治疗，甚至出现危及生命的危险行为，镇静与镇痛是必不可少的重要治疗手段[1]。有效镇静、镇痛是预防道管脱出的基础；没有充分、合理地使用镇静剂是UEX发生的危险因素[13，14]（5）护理人员不足，巡视不及时。从非计划性拔管发生的班次看，多发生于人员少的中午及夜班，尤其是抢救危重病人、处理新病人时，均是非计划拔管事件的高发时间。这与中午、夜班护士人数相对偏少,值班护士忙于治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视不够有着紧密联系。潘夏蓁,林碎钗等[10]报道中37例非计划拔管事件中,发生在上午、下午5例,中午5例,中班(17:00~23:00)9例,夜班18例。(6)护士知识缺乏，对UEX高危患者评估不充分致预见性护理措施不足。石崛[11]等的报道，因护理评估不足，未及时采取相应的措施而拔管共30例次，占90.9%。华艳[12]的报道中也因护理工作的评估未达到理想效果，对患者并未采取相对应的措施导致拔管的情况45例，占90%。2护理2.1加强有效沟通，做好术前宣教及心理护理：（1）首先建立良好的护患关系，帮助患者树立积极的治疗观。建立术前访视健康教育，访视时多体贴、安慰患者，用鼓励性、安慰性的语言与患者沟通，给予精神支持，消除顾虑和抵触情绪，树立战胜疾病的信心。（2）着重讲解手术中需留置各管道的目的、作用、意义及自行拔管的危害，取得患者的理解和配合，提高患者及家属的管道自护能力。2.2评估非计划拔管的危险因素，提高护理人员自觉防范意识。神经外科ＩＣＵ病人病情变化快，非计划拔管的危险因素也随之不同，每班护士必须根据病人的意识状态、舒适程度、配合程度、年龄、拔管高危时段、管道数目进行评估。尤其是在中夜班，应预见性判断病人的拔管风险，准备好防护用品。（1）评估患者意识、精神心理状态；患者以往插管经历、耐受力及是否发生过意外拔管；危重患者常见的心理需求评估等。（2）建立管道评估、监控表，从患者进入ICU起，对患者进行管道分值评估，一旦再次置管需再次评估，并对管道进行分类，如气管插管属于Ⅰ类导管分值3分，深静脉置管属于Ⅱ类导管分值2分，导尿管属于Ⅲ类导管分值1分，总分值≥10分或有Ⅰ类、Ⅱ类导管的均属于非计划拔管高危人群，从科护士长层面起加强监控，落实相应措施，应重点交班，并在床头贴上警示标识，起到警示的作用。（3）加强管道标识管理，制定管道标识管理制度，增强护士的风险防范意识。2.3术后采取有效措施努力减轻患者的疼痛、不适感，及时实施程序化镇静镇痛治疗(如丙泊酚、咪达唑仑等)。在使用镇静药物过程中，护士要准确及时用药,保证镇静效果而又不过量。镇静效果的观察可采用Ramsay[15]评分标准:1分:病人焦虑、不安、紧张;2分:病人合作、定向、安静;3分:病人仅对指令有反应;4分:病人入睡,对轻叩眉间或大声呼唤有明确反应;5分:病人入睡,对轻叩眉间或大声呼唤反应模糊;6分:病人无反应。在镇静期间使病人处于3分或4分水平,可以有效防止病人因躁动不安、不能耐受留置管道所导致的非计划拔管,最大限度提高病人对留置管道的耐受力。当然对于病人镇静状态的等级评定和镇静药物剂量的使用是需要不断总结和积累经验的。首先,科室医护人员每天对插管病人进行Ramsay评分,并记录。熟练掌握Ramsay评分标准,以减少不同操作者评分而引起的误差。其次,应加强与值班医生的交流,同时也要求护理人员能及时发现病人病情变化并能准确进行Ramsay评分。2.4实施有效的肢体约束及导管固定：(1)护士应在充分评估患者的病情发展或患者插管耐受性的基础上，对有拔管倾向的患者给以保护性约束。患者的约束，应根据病情的变化适时调整，防止过度约束，ＩＣＵ意识不清、躁动患者的自解约束带和挣脱约束的能力超乎想象，在排除过度约束的因素后，必须做到勤巡视、勤检查、勤调整，才能确保“有效”二字。约束前向患者及家属详细解释约束的目的和作用，约束的部位，并让其签订约束同意书。我科使用手套式约束加胸带式约束,手套式约束带为双层,在内层放置海绵,使患者双手无法握拳,胸带约束主要约束病人上肢及肩关节,约束时要注意松紧适宜，需严密观察患者四肢血液循环情况。(2)各种导管的妥善固定需观测导管外露长度,根据导管的类型选择合适的固定方式。2.5合理配备护理人力资源：实行弹性排班，建立护理二线值班制度,同时注重新老护士搭配,保证护理安全。2.6成立持续护理质控小组，根据隐患进行汇总分析及UEX事件原因分析，查找相关进展，结合本科实际，规范医疗护理操作程序，制定有关导管护理操作的流程、注意事项及UEX预案。科室每月定期对护士进行相关知识培训，巩固预防UEX事件的知识，强化预防UEX事件的意识，提高护士的预见性护理，降低非计划拔管的发生率。3结论综上所述，神经外科ICU患者虽然病情危重,管道多且患者意识不清,非计划拔管的发生几率高，但从它发生的原因来分析，非计划性拔管的原因主要为医、护、患三方面的主、客观因素，针对这些因素，在医疗护理方面我们只要采取了有效措施，它们是可以预防和控制的。在莫岚[4]报道中，通过培训，护士对UEX的防范意识有了明显提高，规范了管路护理操作流程，通过合理安排护理人力资源，合理镇静和有效的肢体约束，妥善固定导管等方法，使ICU危重患者UEX的发生率由21%下降至4.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。这既降低了非计划拔管的发生几率，又提高ICU护理质量，减少了对患者的危害，减轻了护士的压力，让患者、医生、护士都得到了满意。参考文献：1冯跃华，ICU患者非计划拔管原因分析及护理对策[J]，中国临床研究，2011，24（11）：1058-1059。2庄晓艳，许勤，朱姝芹等，神经外科ＩＣＵ患者身体约束相关非计划拔管影响因素研究 ，护理学杂志[J]，2014，29（2）：15-16。3顾莉萍，护士认知能力培训对住院患者意外拔管的影响[J]，齐鲁护理杂志，2014，20（3）：113-114。4莫岚，应用持续质量改进降低危重患者非计划拔管的发生[J]，湖南中医药大学学报，2013,33（8）：77，79。5季玲，应用持续质量改进在控制非计划拔管中的效果评价[J]，中外医疗，2013，17：168-170。6陆江琴，李亚玲，杨富琴，ICU意外拔管的分析与预防[J]，当代医学，2011，17（13）：132-133。7黄祝群，ICU患者意外拔管的原因分析及护理新进展[J],吉林医学，2012，33（14）：3111-3112。8陈洁，ICU患者非计划性拔管的原因与安全防范[J]，中国当代医药，2011，18（10）：138-139。9江霞，ICU患者意外拔管的因素分析及对策[J]，中国医药指南，2011，9，（15）：341-342。10潘夏蓁，林碎钗等，持续质量改进在降低ICU非计划拔管中的应用[J]，护理研究，2007，21（4）：1015-1016。11石崛，胡敏芝，重症监护病房患者意外拔管的临床特征和对策[J]，中国医药指南，2012，10（11）：204-205。12华艳，ICU住院患者意外拔管的原因分析与护理措施[J]，吉林医学，2014，35（3）：660。13王亚丽，林志芳,刘新风等，外科住院患者管道管理