胆道疾病12课件

胆道疾病中南大学湘雅二院

外科

钟德玝10/29/20221一、胆道解剖生理大体解剖：肝脏狄氏腔→胆微管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→左、右肝管→肝总管→胆囊→胆总管→胆总管下端壶腹→十二指肠乳头。10/29/20222左右肝管左:０.2~3cm,右:0.2cm肝总管2~4cm,D=0.5cm胆囊呈梨形，8×3cm,胆汁50ml;分三部：底、体、颈。Hartmann袋胆囊管2~3cmD=0.3cmHeister瓣10/29/20223胆总管7~9cmD=0.6~0.8分四部分：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段10/29/20225共同通道胆总管与主胰管汇合构成80%2~7mmVater壶腹Oddi括约肌十二指肠乳头10/29/20226胆道血液供应胆总管

来自于胃十二指肠动脉胆囊动脉

85%源于肝右动脉解剖变异多10/29/20227胆道生理胆汁成份水：97%主要成分：胆汁酸、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸胆汁的功能微胶粒（micelle)胆囊功能浓缩和收缩水库胆管功能胆汁排出通道调节功能10/29/20228胆道疾病的诊断程序(2)B型超声检查无损伤检查图像清晰简单安全首选诊断方法(1)诊断胆道结石强光团伴声影诊断符合率胆囊结石95%肝内胆管结石70%;胆总管结石50%原因：①胃肠道气体干扰，②肥胖(2)诊断胆道其他疾病胆囊息肉样病变胆道蛔虫病胆道肿瘤先天性胆管扩张症10/29/20221010/29/20221210/29/202214胆道疾病的诊断程序(5)B型超声发现胆管不扩张者⑴首选ERCP(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography)清晰显示胆胰管有助于鉴别胆管梗阻部位和病变范围并发症：①急性胰腺炎②急性胆管炎⑵PTC⑶CT10/29/202215胆道疾病的诊断程序(5)Ｂ超无法确定的胆囊病变者⑴口服胆囊造影术可确诊胆囊病变受下列因素影响：①胃肠道功能，②肝功能，③黄疸，④胆囊管通畅性对胆囊功能性疾病有诊断价值⑵胆囊ＣT10/29/20221610/29/202217胆道疾病的诊断程序(6)新进展⑴三维螺旋ＣT下胆道造影成像术对无黄疸或轻度黄疸者可取代PTC或ERCP⑵MRI胆道成像术10/29/202218胆石症发病率10%分类按部位:①胆囊结石②胆管结石按成分:①胆固醇结石②胆色素结石③混合性结石④黑色结石结石构成比近年来胆色素结石下降胆囊胆固醇结石增加原因:①饮食西方化②胆道蛔虫病消灭10/29/20222010/29/202221Admirand-Small三角

10/29/202223胆囊结石（2）临床表现⑴症状轻—上腹不适、背胀、肩痛无症状—静止性胆囊结石⑵结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管—急性胆囊炎结石排入胆总管并嵌顿于壶腹部—AOSC10/29/202224胆囊结石（4）诊断⑴临床表现⑵体格检查⑶B超三次B超诊断符合率95~98%⑷口服胆囊造影术一旦显影诊断符合率达100%但受多因素影响10/29/20222610/29/202227胆囊结石（5）治疗⑴原则手术切除有病变的胆囊因有结石的胆囊易感染或癌变⑵理论依据切除结石生成部位

10/29/202228胆囊切除术中探查胆总管指征梗阻性黄疸病史胆总管内扪及结石、肿瘤或蛔虫术中B超或术中造影发现结石胆总管扩张，D﹥1.5cm，管壁增厚急慢性胰腺炎胆囊多发、细小结石并胆囊管增粗最好在术前行ERCP或螺旋CT胆道造影术10/29/202230胆囊结石治疗方法手术⑴经典式⑵LCLaparoscopicCholecystectomy碎石体外冲击波碎石溶石CDCA或UDCA10/29/20223110/29/20223210/29/20223310/29/20223410/29/20223510/29/20223610/29/20223710/29/202238作脐旁切口10/29/20223910/29/202240插入腹腔镜10/29/202241探查腹腔10/29/202242剑突下切口10/29/20224310/29/20224410/29/202245插入电凝勾10/29/202246游离胆囊周围粘连10/29/20224710/29/202248游离胆囊三角10/29/202249结扎胆囊管10/29/20225010/29/20225110/29/202252结扎胆囊动脉10/29/202253切断胆囊管10/29/202254切断胆囊动脉10/29/202255游离胆囊床10/29/20225610/29/202257切除胆囊10/29/20225810/29/20225910/29/20226010/29/202261

取出胆囊10/29/20226210/29/20226310/29/20226410/29/202265急性胆囊炎（1）病因⑴胆囊管梗阻—80%结石⑵细菌入侵—途径逆行或血行主要细菌G–⑶创伤—发生于创伤或大手术后⑷化学刺激—胰液返流10/29/202266急性胆囊炎（2）病理⑴单纯性：梗阻→胆囊内压↑→胆囊粘膜充血水肿、渗出↑⑵化脓性：炎症波及胆囊壁的全层化脓⑶坏疽：血运障碍局部坏死⑷穿孔：→胆汁性腹膜炎⑸胆囊内脓汁→胆管炎→胰腺炎10/29/202267急性胆囊炎临床表现（1）症状⑴右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，放射到右肩或右背部多发于进食油腻食物或劳累后⑵有发热，少见寒战10/29/202268急性胆囊炎临床表现（2）体征⑴右上腹明显压痛或反跳痛，肌紧张⑵可触及肿大而有触痛的胆囊⑶黄疸少见，出现：①继发性胆管结石②炎症波及或压迫胆管⑷胆囊积脓、坏死、穿孔→弥漫性腹膜炎→肝脓肿→膈下脓肿→脓毒败血症⑸Muphy,ssign10/29/202269Muphy,ssign10/29/202270急性胆囊炎诊断临床表现B超：胆囊增大壁厚血相：WBC↑N↑10/29/202271急性胆囊炎治疗病情轻：非手术治疗控制感染后,再行择期手术病情重:尽早手术(争取在发病72小时之内)非手术治疗:纠正水电和酸硷失调抗生素使用解痉止痛全身支持治疗手术:尽量争取胆囊切除术病情危重或无法行胆囊切除术时可作胆囊造瘘术10/29/202272慢性胆囊炎诊断要注意:⑴临床表现不典型，应与胃、肝、胰病变相鉴别⑵确诊需行口服胆囊造影合并结石者手术不合并结石者尽量非手术治疗10/29/202273胆囊息肉样病变(1)五种病组成非肿瘤增生性疾病⑴胆固醇性息肉占70~80%⑵炎性息肉⑶腺肌增生症—20%左右癌变率肿瘤性疾病⑴腺瘤样息肉—28%左右癌变率⑵微小腺癌或腺瘤癌变10/29/202274胆囊息肉样病变(2)诊断:⑴临床表现多种多样⑵主要依赖于B超⑶术前无法定性10/29/202275胆囊息肉样病变(3)治疗⑴除无症状的多发性息肉并且最大的息肉直径小于1cm者外均应手术⑵无症状的多发性息肉并且最大的息肉直径小于1cm者可进行观察每3月B超一次.观察息肉大小及基底部的变化出现快速增大或基底部增宽手术治疗10/29/202276胆囊癌(1)占癌症的1%左右多发于50~70岁男:女=1:3病因⑴结石占85%由于长期刺激所致,以单个大结石多见⑵腺瘤样息肉癌变部位胆囊体部或底部10/29/202277胆囊癌(2)病理类型腺癌占80%鳞癌少见转移途径