止血血栓-2012-3五年制课件

出血、血栓与止血检测《诊断学●血栓与止血》血栓病概述

血栓类疾病是一组因各种原因使血液在血管内或心脏中，流动的液体变为凝固的固体,致使血流发生不同程度受阻后所形成的综合病征。►血栓栓塞可见于内、外、妇产科、儿科、五官、烧伤等临床各科►血栓栓塞可遍及脑、心、肝、脾、肺、肾、四肢与皮肤等。生理性止血机制第一节止血机制构成血管壁、血小板凝血、抗凝系统纤维蛋白溶解系统血流

一血管壁的止血机制正常血管

内皮细胞

基膜

平滑肌细胞

胶原纤维 红细胞

血小板

管腔

白细胞2、中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的TF、PGI-2合成酶等。3、外膜层：由结缔组织组成，起支持和分隔作用4.局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升高，血浆外渗。5.抗止血功能减弱：PGI-2、t-PA、

AT-Ⅲ合成分泌减少。外膜表面链接管道系统肌动蛋白微丝致密(d-)颗粒a-颗粒溶酶体线粒体二、血小板的作用（一）结构及组成：

血小板侧面图血小板纵切面d-granulea-granuleGPIb-IXreceptor-complexvonWillebrand-Factor纤维蛋白原GPIIb-IIIareceptor-complexReleaseof

糖蛋白vWF

纤维蛋白原

凝血因子ReleaseofADP5-HTcalciumetc内皮细胞lplatelet正常血小板功能collagenfibers（二）血小板止血功能：粘附反应（plateletadhesionreaction)：血小板粘附于内皮下组织或其他异物表面的功能。（胶原-vWF-GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ-血小板）

2.聚集反应(plateletaggregationreation)：血

小板与血小板之间相互粘附（血小板-

GPⅡb/Ⅲa-纤维蛋白原-GPⅡb/Ⅲa-血小板）

3.释放反应(plateletreleasereaction)：血小

板颗粒内容物通过OCS释放到血小板外

释放条件：ADP（fromRBC)、起始凝血酶

致密体颗粒：ADP、ATP、5-HT、APα-颗粒：PF4、PDGF、TSP、Fg、vWF、FV5.促凝活性（plateletprocoagulant

activity,PPA)：PF3、PF4、释放凝血

因子及凝血因子激活剂4.收缩功能(retractionfunction)：血小

板收缩蛋白，即肌动蛋白及肌球蛋白

等相互作用，使血凝块中纤维蛋白网

发生收缩，使凝血块更加坚固。（二）凝血机制：瀑布学说1.内源凝血途径：从FⅫ激活至FⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3的形成（内源性因子Ⅹ转化复合物）固相激活：FⅫ的激活：由胶原、玻璃、白陶土激活液相激活：由KK水解激活2.外源凝血途径：从FⅢ释放至TF-Ⅶa-Ca2+的形成(外源性因子Ⅹ转化复合物）3.共同凝血途径：从FⅩ激活至纤维蛋白形成FⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3（凝血酶原酶）激活凝血酶原（FⅡ）四、抗凝系统1.细胞抗凝：a.

单核-巨噬细胞系统吞噬及清除作用b.

肝细胞的摄取和灭活作用及分泌抗凝作用物质（AT-Ⅲ）c.

内皮细胞合成释放PGI2、TM、t-PA2.体液抗凝：抗凝血酶Ⅲ及肝素：AT-Ⅲ主要由肝及内皮细胞合成，肝素由肥大细胞合成，与AT-Ⅲ协同，可灭活FⅡa、FⅨa、FⅩa、FⅪa、Ⅻa，约占生理抗凝活性的60%蛋白Ｃ系统：PC、PS、TM。APC可灭活Ⅴa、Ⅷa和激活纤溶系统。c.TFPI：抑制TF-Ⅶa复合物、FⅩa（二）机制：1.纤溶因子

–PLG-PLa.内激活途径：ＦⅫａ、K、凝血酶等激活

继发性纤溶b.外激活途径：ｔ-ＰＡ、u-PA释放激活

原发性纤溶c.外源激活途径：SK、UK溶栓治疗2.纤维蛋白（原）溶解

a.纤维蛋白原降解（Fg）：原发性纤溶

b.非交联纤维蛋白降解（FbⅠ及FbⅡ）

c.交联纤维蛋白降解（FbⅠ-Ⅱ）：继发性

纤溶D-dimer

3.纤维蛋白（原）降解产物(FDPs）具有抗血小板聚集和抗凝血作用：

第二部分

止凝血障碍常用检验方法BleedingTimeTestTimerisstarteduponincisionBT=Timetocompletecessationoffreebloodflow临床意义：BT延长：①血小板明显减少，②血小板功能异常③严重缺乏某些凝血因子

如vWD、DIC。④血管异常⑤药物影

响BT缩短：临床意义不大2、血管性血友病因子（vWF)抗原测定Laurell免疫火箭电泳法：94.1%±32.5%ELISA法：70%~150%。意义减低：见于血管性血友病（vWD），是诊断vWD及分型的指标之一。增高：见于血栓性疾病。3血管性血友病因子活性（vWF:A)测定

原理：抗凝血浆血小板上GPIb受体结合吸附于胶乳颗粒的特异单抗，胶乳颗粒和受检血浆中的vWF发生聚集，受检血浆浊度出现变化。vWD的分型诊断vWF:AgvWF:AFⅧ：cvWF:A/vWF:AgFⅧ：c/vWF:Ag

诊断

NNN排除血友病A,vWD

≈1≈1vWDⅠ型＜0.7vWD2A2B2M＜0.7vWD2N和血友病A＞1.0血栓性疾病血小板检测1、血块收缩试验在PRP中加入Ca2+或凝血酶，使血浆凝固形成血浆凝块。血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足抛于纤维蛋白索上，当血小板向心性收缩时，使纤维蛋白网眼缩小、血清析出。测量析出的血清体积可以反映血小板血块收缩的能力。[参考值]收缩率（%）=［血清（ml）/全血(ml)×（100%-Hct］×100%。2h开始收缩，18h-24h完全收缩

析出的血清/全血量

65.8%±11%

2h18h-24h临床意义：1.减低：（＜40%）见于ITP、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低（无）纤维蛋白血症、MM、原发性巨球蛋白血症。2.增高：先天性或获得性ⅩⅢ缺陷症。血小板相关免疫球蛋白测定类型：PAIgG、PAIgM、PAIgA测定方法：ELISA、FCM。临床意义：ITP、同种免疫性、药物性血小板减少性紫癜、淋巴瘤、慢活肝、SLE、CLL、MM、Evan`s综合征。免疫性血小板减少症（ITP)诊断标准（2009）1、血小板计数减低（＜100×109/L)两次以上2、脾一般不大3、骨髓象：巨核细胞增生正常，伴成熟障碍4、排除继发性血小板减少症，如：自身免疫病，甲亢，药物免疫性血小板减少，同种免疫，淋巴细胞增值病，MDS，恶性肿瘤，脾亢。血小板P-选择素测定P-选择素/α-颗粒膜蛋白-140（GMP-140):血小板活化指标，可反映体内血小板的激活程度。临床意义：P-选择素增高是诊断急性心肌梗死、心绞痛、血管病变、深静脉血栓形成、原发性血小板增多症、肾病综合征等的特异指标。血栓烷B2测定（TXB2)测定方法：ELISA法功能：促血管收缩和促血小板聚集，

TXA2PGI2意义：血栓前状态和血栓性疾病二凝血和抗凝血试验[原理与方法]

XII因子活化剂＋Ca+++

磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，>正常对照10s为延长。)血浆XII因子活化剂Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）意义：

主要检测内凝途径凝血因子缺陷APTT延长见于：◆内源性途径的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、

Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏症。(先天性XII缺乏不出血）◆共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原◆

严重肝病、DIC.◆

循环中抗凝物质增多◆

普通肝素应用的首选监测指标－使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，内凝和共同途径)缩短：

高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）2.血浆凝血酶原时间

（ProthrombinTime;PT）

原理与方法

血浆+Ca+++TF→

血浆凝固启动外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长血浆TF（兔脑粉）Ca++[意义]主要检测外凝途径凝血因子缺陷PT延长:1．遗传性VII缺乏2.遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏3．Vitk缺乏症、严重肝病缩短：高凝状态（hypercoagulationstate）

4．纤溶亢进（如DIC后期）5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂首选监测指标：PT延长

2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际正常化比值=PTRISI,ISI:国际灵敏度指标，正常：1.0±0.1；口服抗凝：2-2.5)3凝血时间（clottingtime,CT)玻璃试管静脉血采血血液凝固Ⅻ玻璃、白陶土纤维蛋白4~12min

临床意义：CT延长Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少。凝血酶原、因子V、X重度减少。纤维蛋白原严重减少。应用肝素、口服抗凝药。纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加。循环抗凝物质增加.DICCT缩短：高凝状态4血浆凝血酶时间（ThrombinTimeTT）原理：

血浆+凝血酶→纤维蛋白形成；（16－18s)

超过正常对照3s为延长。血浆标准凝血酶

临床意义延长见于：①低纤维蛋白原血症；②异常纤维蛋白原血症；③FDP↑（FDP有抗凝血作用，DIC）④血浆中存在肝素样抗凝物质5甲苯胺蓝纠正实验在TT延长的受检血浆中加入少量的甲苯胺蓝再测TT，若能纠正表示受检血浆中存在类肝素物质或肝素增多。TT缩短＞5秒。意义：严重肝病、DIC、过敏性休克。6血浆抗凝血酶(AP)活性测定原理：受检血浆加入过量凝血酶，抗凝血酶与AP形成1:1复合物，剩余凝血酶与S-2238作用显色，显色深浅与AT呈负相关意义：增高：血友病、白血病、AA、口服抗凝治疗。减低：先天或获得性AT缺陷症，见于血栓性疾病、DIC、肝脏疾病。7血浆蛋白C活性测定原理：蛇毒液中protac为蛋白C特异激活剂，活化的蛋白C（APC)与特异发色底物作用，显色。意义：PC可在凝血酶与凝血酶调节蛋白复合物作用下转变为APC，APC可灭活因子Ⅷa、Ⅴa和促进纤溶活性，起抗凝血作用。8、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasmaprotamineparacoagulationtest,3Ptest)如果受检血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离释出纤维蛋白单体并自行聚合成肉眼可见的纤维状物。是原发纤溶和继发纤溶的鉴别试验之一。阳性：DIC早、中期阴性：正常人、晚期DIC或原发性纤溶9、血浆纤维蛋白原降解产物（FDPs）测定测定方法：胶乳法或ELISA法意义：阳性见于原发和继发性纤溶症10、血浆D-二聚体（D-dimer,D-D)

D-D阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞的重要试验。阳性是诊断DIC和监测溶栓治疗有效实验，见于原发或继发性纤溶症11、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（plasmin-antiplasmincomplex,PAP)测定方法：ELISA法意义：反应纤溶酶活性，增高见于血栓前状态和血栓性疾病。检验项目的选择和应用一、止凝血疾病的筛检试验：

（一）、一期止血的筛检试验

原因BTPLT

血小板减少延长减少血小板增多延长增多血小板功能缺陷延长正常过敏、单纯紫癜正常正常（二）、二期止血缺陷的筛检试验1.PT：外源性凝血途径异常2.APTT：内源性凝血途径异常原因PTAPTT

外源途径缺陷AN

内源途径缺陷NA

共同途径缺陷AAFⅩⅢ缺陷NN（三）、纤溶亢进的筛检试验1.FDP：纤溶亢进2.D-dimer：继发性纤溶亢进纤溶活性FDPD-dimer

原发性纤溶增高阴性继发性纤溶增高阳性继发性纤溶阴性阳性纤溶活性NNN抗血栓和溶栓治疗的监测一、口服抗凝剂的监测1、凝血酶原时间测定（PT）2、控制指标：a.血浆凝血酶原时间比率（PTR）

1.5~2.0。b.国际标准化比率（INR）2.0~2.5。二、溶栓治疗的监测1、可能发生出血的指标：a.纤维蛋白原（Fg)数小时降至1g/L以下。b.治疗3天时的血小板<100×109/L。c.APTT延长2.5倍。2、溶栓治疗有效的指标：a.凝血酶时间（TT）：正常的1.5～

2.5倍。b.纤维蛋白降解产物（FDP）：300～400mg/L。c.Fg:1.2-1.5g/L3、抗血小板药物的监测药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗a.BT:1-2倍b.PLT计数：50-60×109/L。c.血小板聚集实验：振幅在基础值：40-50%。4、降纤药治疗监测药物：东菱克栓酶、蝮蛇抗酸酶a.Fg:1.0-1.5g/Lb.PLT:50-60×109/L。3、抗凝溶栓治疗简易监测方案实验方法控制指标临床意义

PTINR：2.0~3.0口服抗凝剂监测经典方法抗凝APTT对照值1.5~2.0肝素治疗时延长

TT对照值1.5~2.5肝素治疗时延长纤维蛋白原<1.0g/L有危险纤维蛋白溶解异常D-D二聚体↑↑纤维蛋白溶解异常的指标，可用于疗效判断DIC项目的选择与应用弥散性血管内凝血（DIC)是由多种致病因素导致全身血管内微血栓形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合征。血液高凝状态广泛血管内凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血机制障碍出血倾向PLT粘附聚集PLT减少消耗继发性纤亢进Fib降解FDP↑

低纤维蛋白质血症血液低凝状态抗凝作用促凝物质入血或其它因素DIC临床表现症状与体征具有高度可变性基本症状▲出血（多部位性）▲低血压或休克（不明性）▲栓塞（广泛性）▲溶血（微血管性）实验室表现1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子↓）1）PLT↓2）PT延长3）Fib↓4）ATIII含量及活性↓5）血浆因子VIII:C活性↓2、继发性纤维蛋白溶解亢进1）纤溶酶原含量及活性↓2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显↑3）3P实验+4）D-二聚体↑显性失代偿性DIC的积分诊断1）危险性评估：若存在易致DIC的原发病记2分，不存在记0分。2)计分标准

PLTFDPPTFg记分

＞100×109未增高延长＜3S≥1.0g/L0＜100×109延长3~6S＜1.0g/L1＜50×109中度增高延长＞6S2

重度增高3累计记分≥5分符合显性DIC，小于5分提示非显性DIC病案讨论