内科学结缔组织疾病讲稿

精心收集精心收集精心编辑精致阅读如需请下载！内科学结缔组织疾病讲稿系统性红斑狼疮一、概念系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是以抗核抗体为主的大量自身抗体，与自身抗原产生免疫反应，造成多器官、多组织损害的一种自身免疫性疾病。本病我国是高发区。二、病因与遗传因素有关遗传易感基因比较肯定的基因有：HLA—III类的C2活C4的缺损；HLA—II类的DR2、DR3频率异常。多个基因多态性与狼疮发生有关。总的来说：SLE是个多基因病；多个基因在某种条件下相互作用改变了正常的免疫耐受性而致病；相关基因异常与临床亚型及自身抗体有一定关系；实验发行动物存在保护基因。环境因素阳光、药物雌激素三、发病机制及免疫异常外来抗原刺激活化免疫系统，产生抗体，与自身组织发生免疫反应。致病性自身抗体IgG型；抗血小板抗体及抗红细胞抗体；抗SSA(Ro)抗体；抗磷脂抗体综合征(血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产)；抗核糖体抗体致病性免疫复合物免疫复合物由自身抗体和自身组织结合而成，沉积于器官组织，激活补体，激发自身免疫损害。T细胞和NK细胞功能失调CD8+T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续被活化。四、病理受累器官主要的病理改变是：炎症反应和血管异常。特征性改变：苏木紫小体，细胞核受抗体作用变为嗜酸性团块；洋葱皮样病变，小动脉周围纤维组织向心性增生。狼疮性肾炎活动和慢性化的病理指标：急性指标慢性指标增殖性改变肾小球硬化纤维素样坏死/核破裂纤维性新月体细胞性新月体肾小管萎缩白细胞浸润间质纤维化透明血栓间质炎症改变五、临床表现全身症状活动期可出现发热，尤其是低、中度发热。皮肤粘膜改变80％患者在病程中出现皮疹、包括颊部呈现蝶形红斑、丘疹、盘状红斑，指掌部或甲周红斑，指端缺血。其中以颊部蝶性红斑最具特征性。皮肤特异性病变包括：亚急性皮肤型红斑狼疮暴露部分皮肤表浅、广泛皮疹，有时可形成疱状、大疱；深层质膜炎型，累及皮下脂肪，不累及表皮。皮肤光过敏，表浅皮肤可出现网状青斑。口腔溃疡、脱发，雷诺现象。浆膜炎肌肉骨骼关节痛、关节破坏、肌痛、肌炎。肾脏病变尿液检查异常，可表现为慢性肾炎综合征、肾病综合征、急性肾炎综合症。心血管最常见的是心包炎，严重者可发生心力衰竭导致死亡肺胸腔积液，肺部X线检查可见片状浸润阴影，患者常伴有发热，与肺部感染难以鉴别。神经系统多累及脑，称为神经狼疮。可表现为：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍，也可能出现精神病样异常。神经狼疮的病理基础为脑局部血管炎的微血栓、以及神经细胞的自身抗体、抗磷脂抗体。消化系统部分患者以消化系统症状为首发症状，容易误诊。少数患者可并发急腹症。血液系统一半以上的患者有贫血，近一半有白细胞减少，部分有血小板减少。抗磷脂抗体综合征动静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少、血清抗磷脂抗体阳性。干燥综合征唾液、泪腺功能不全眼部分患者可有出血、视乳头水肿、视网膜渗出。六、实验室检查抗核抗体(ANA)是主要的筛选实验，95%以上的患者阳性。抗dsDNA特异性高，但是阳性率较低。抗ENA抗体抗Sm抗体特异性高，但是敏感性低;抗rRNP抗体阳性者，可能合并神经狼疮。抗磷脂抗体包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。抗组织细胞抗体抗红细胞抗体。七、诊断和鉴别诊断.美国风湿病学会1982年的SLE分类标准，对诊断很有价值:颧部红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；关节炎；浆膜炎；肾病变；神经系统病变；血液系统异常；免疫学异常；抗核抗体阳性。在上述11项中，如果有三4项阳性（包括在病程中任何时候发生的），则可诊断为SLE,其敏感性大于98%,其特异性为97%。.应与类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、ITP、原发性肾小球肾炎。八、病情的判断疾病的活动性或有急性发作；严重性的判断；九、治疗糖皮质激素；免疫抑制剂；静脉注射大剂量丙种球蛋白；控制并发症和对症治疗；一般治疗。十、SLE与妊娠没有中枢神经系统、肾或心脏严重损害，而病情处于缓解期达半年以上者，一般能安全妊娠，并能产出正常婴儿；非缓解期患者容易出现流产、早产或死胎，故应进行避孕；妊娠可诱发SLE活动；激素通过胎盘时被灭活，故可使用；产后避免哺乳。十一、预后.有下列情况者预后不佳：血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重NP狼疮。.死于SLE本身病变和并发症者各占一半。中毒、中毒概述定义：有毒化学物质进入人体达到中毒量而产生的机体损害的疾病叫做中毒；常见毒物：工业性毒物如重金属；药物如安定、阿托品、雷米封；农药如有机磷；有毒动植物如毒蕈、蛇咬伤等；分类急性中毒：大量有毒物快速进入体内引起机体急性严重损害，甚至死亡的过程；慢性中毒：少量有毒物长期缓慢进入体内引起机体缓慢损害、脏器功能障碍的过程。二、中毒病因职业性中毒：职业工人在生产保管运输和使用过程中与毒物发生接触发生中毒；生活性中毒：人在意外接触、误服、自杀、谋害或使用过量发生中毒。三、中毒机制毒物种类：局部刺激；缺氧；麻醉；抑制酶活力；干扰细胞或细胞器的功能；受体的竞争；影响毒物作用的因素：毒物的理化性质、分子结构、颗粒大小、溶解度；机体的易感性：与性别、年龄、健康状况、生活习惯有关；毒物的代谢、吸收和排泄。四、临床表现：急性中毒：不同的毒物产生不同的临床表现，而严重的中毒可产生共同的症状，如紫绀、呼吸困难、休克、少尿等。皮肤粘膜表现：紫绀；黄疸；灼伤；眼球表现：瞳孔扩大如阿托品；瞳孔缩小如有机磷、吗啡等；视神经炎；神经系统表现：昏迷见于多种急性严重中毒及部分麻醉、催眠药物中毒；谵妄如阿托品、乙醇等；惊厥、瘫痪和精神失常等；呼吸系统表现：呼出气体气味（特殊气味可能代表某一特殊毒物）；呼吸困难；呼吸节律改变；肺水肿；循环系统表现：心律失常；心脏骤停；休克等；泌尿系统表现：少尿或无尿，与肾小管坏死、肾缺血、肾小管堵塞有关；血液系统表现：溶血性贫血；骨髓抑制；凝血功能障碍等；发热等。慢性中毒：多见于职业中毒和地方病，以某一系统脏器功能慢性损害和终末多器官功能障碍的临床表现为特征。五、诊断：急性中毒要依据接触史、临床表现、毒物分析早期作出诊断；慢性中毒要根据职业和病因、临床表现及毒物代谢物等慎重合理诊断。毒物接触史：生活性中毒：服毒的可能性分析、残留毒物取样、环境因素调查、目击证人的了解等；职业性中毒：询问职业史、接触史、环境及防护情况；临床表现分析：对共性严重的临床表现如紫绀、呼吸困难、休克、少尿等进行鉴别诊断，以排除非中毒性疾病后初步诊断，防止误诊或漏诊；特殊的表现对中毒病因有一定的提示作用，见临床表现内容。实验室检查：残留毒物及含毒排泄物、血体液的毒物分析鉴定。六、治疗：治疗原则：立即脱离中毒现场；清除进入体内尚未吸收或已吸收的毒物；尽可能选用特效解毒药物；生命支持及对症处理。急性中毒的治疗：重症中毒首先应迅速实施对呼吸、循环、脑功能等生命支持措施；立即停止毒物再接触：阻止毒物继续从呼吸、消化、皮肤黏膜的接触，采取现场转移，清洗皮肤伤口及终止消化道进入；清除体内尚未吸收的毒物：清除胃肠道进入毒物最重要的措施，愈早愈彻底愈好：催吐：适用于神清合作者，每次先饮水300-500毫升，后催吐，反复多次，胃内容物呕尽为止。洗胃：应尽早进行，服毒后6小时内洗胃，有胃内滞留者24小时内仍有必要洗胃；但遇到强酸强碱毒物中毒、食道静脉曲张、严重心脏病等应慎重或禁忌使用。注意事项：要确保胃管进入胃腔；病人应左侧头低位；先吸出部分胃内容物，再注入洗胃液300ml/次，反复冲洗，总量6000-8000ml;防止发生吸入性肺炎。洗胃液选择：保护剂——牛奶、蛋清、植物油，保护胃粘膜；溶剂——液体石蜡，减少有机溶剂吸收；吸附剂——活性碳，能吸附多种毒物；中和剂——弱酸弱减中和强碱强酸减轻腐蚀作用；沉淀剂——乳酸钙等，使毒物溶解性降低，减少毒物吸收；导泻：洗胃后硫酸钠或硫酸镁15克注入胃内；灌肠：用于肠蠕动抑制药物中毒，可使用1%温肥皂水5000ml灌肠。促进已吸收毒物排出：利尿：速尿20mg快速利尿，增加肾排出毒物与代谢产物；供氧：CO中毒或各种重症中毒者；血液净化：血液透析——用于非脂溶性小分子量毒物清除，一般在12小时内进行；血液灌流——通过吸附将脂溶性高的大分子毒物清除；血液置换——通过置换游离或与蛋白结合的毒物。特殊解毒药：金属中毒——依地酸钙钠、二巯丙醇、二巯基丙二酸、二巯丙磺酸钠高铁血红蛋白血症——亚甲蓝氰化物中毒——亚硝酸盐-硫代硫酸钠有机磷农药——阿托品、解磷定阿片类中毒——纳络酮苯二氮卓类——氟马西尼对症治疗：生命支持：保证呼吸、循环、脑、肝、肾功能稳定；防止全身或局部感染；维持水电解质酸碱平衡；营养支持。慢性中毒的治疗：解毒治疗；对症治疗：针对周围神经病、中毒性脑、肝、肾损害、骨髓抑制等综合治疗。七、预防：加强防毒宣传；加强毒品管理；预防化学性食物中毒;防止误食毒物和过量用药;防止地方性中毒病。有机磷杀虫药中毒一、概述定义：有机磷中毒主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制引起乙酰胆碱蓄积中毒。临床特征：中毒引起，毒蕈碱样，烟碱样和中枢神经系统症状严重者可引起昏迷、呼吸衰竭死亡。有机磷农药分类：剧毒类；高毒类；中度毒类；低毒类。二、病因：生产性中毒使用性中毒生活性中毒三、毒物的体内过程：吸收：皮肤接触、呼吸吸入、消化道进入。代谢：主要在肝脏代谢。氧化还原：使毒性增高。水解，脱胺：脱烃基降解使毒性降低。主要由肾脏排泄。四、发病机制：有机磷中毒主要抑制胆碱酯酶、磷乙酰胆碱酯酶的酯结位结合成磷酰化胆碱酯酶，使其不能分解乙酰胆碱导致乙酰胆碱积骤引起胆碱能神经先兴奋后抑制，甚至衰竭的中毒过程。五、临床表现：急性中毒：胆碱能危象与毒物种类入侵途径剂量有关毒蕈碱样表现：M样症状、腺体分泌亢进、平滑肌痉挛。烟碱样表现：N样表现、横纹肌神经肌肉兴奋纤维颤动、抽搐、呼吸肌麻痹。中枢神系统表现：中毒后表现头晕、头痛、共济失调、重者昏迷。特殊病例表现：迟发性多发性神经病（迟发性脑病）在重症中毒症状消失2-3后表现感觉运动型多发性神经病变。其原因与神经靶酯酶被有机磷抑制有关。中间型综合症：在急性中毒后24-96小时突然发生急性中毒症状及呼吸肌麻痹，或脑神经受损的表现。面部损害：接触有机磷后引起过敏性皮炎，皮肤粘膜损害。六、实验检查：全血胆碱酶活动测定急性中毒时，轻度为70-50%；中度为50-30%；重度低于30%；尿中有机磷杀虫药分解产物测定；排泄物及残留物毒物鉴定检查；七、诊断急性有机磷杀虫药接触病史，闻及臭蒜味瞳孔缩小、流涎、大汗、支气管分泌物多，肌肉颤动、意识障碍，全血胆碱酶酶活力降低可明确诊断。中毒分度轻度中毒有M样症状，CHE活力70-50%；中度中毒有M、N样症状，CHE活力50-30%;重度中毒有M、N样症状合并肺水肿昏迷、脑水肿者，CHE活力<30%。八、治疗：迅速清除毒物离开现场，清除体外被污染毒物或清除进入体内尚未被吸收的毒物，2%碳酸氢钠浓液洗胃（敌百虫妒忌用），然后胃灌注硫酸镁20-40g导泻。特殊解毒药的应用：原则：早期、足量、联合重复用药胆碱酯酶复活制，利用复活剂与磷酰化胆碱酯酶磷结合使其分离出来从而恢复乙酰胆碱酯酶活力。用药后能直接解除烟碱样毒性症状、但对不同类型有机磷中毒效果存在有差异。剂量按轻、中、重中毒不同按首剂量和追加量在72小时内用足所药量例如：解磷定：首剂0.5-2g追加剂量为每天2-4gX3天抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药与乙酰胆碱争夺胆碱受体。对M样毒性症状和对抗中枢抑制有效，而对N样毒性症状和胆碱酯酶活力恢复无作用。阿托品根据其中毒的轻中重用药其使用原则为迅速达到阿托品化控制毒蕈碱样症状和对抗中枢抑制作用。阿托品化指征：瞳孔扩