消化系统总论和常见疾病课件

第十三章消化系统广西医科大学第三临床医学院苏东星第十三章消化系统广西医科大学1第一节总论第一节总论2消化系统总论和常见疾病课件3概述消化系统(alimentarysystem)由消化管和消化腺两部分组成。消化道是一条起自口腔延续为咽、食道、胃、小肠、大肠、终于肛门的很长的肌性管道，消化管包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠），消化腺包括口腔腺、肝、胰、及消化管壁内的小消化腺。消化系统除具有消化和吸收功能外，还有内分泌功能和免疫功能。概述消化系统(alimentarysystem)由消化管4第二节常见疾病第二节常见疾病5胃食管反流病（GERD）胃食管反流病（简称GERD）是指胃､十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心､反酸为主要特征的临床综合征｡胃食管反流病在美国十分常见，症状性GERD发病率为15%~20%，是消化内科门诊最常见的疾病，与西方国家比较，胃食管反流病在我国发病率较低，症状性GERD发病率为3.1%，病情亦较轻，由于生活质量的提高发病率有上升的趋势。部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现，称为内镜阴性的胃食管反流病－NERD胃食管反流病（GERD）胃食管反流病（简称GERD）是指胃､6消化系统总论和常见疾病课件7消化系统总论和常见疾病课件8病因抗反流机制的减弱：包括抗反流屏障(是指食管和胃连接处一个解剖区域，包括LES、膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃底间的锐角)、食管酸清除-容量清除功能及食管粘膜黏膜屏障。胃十二指肠功能失调：如胃排空延迟等引起腹压增高的因素：如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等。饮食：高脂高热量食物等。病因抗反流机制的减弱：9临床表现反流症状：反酸、噯气食管刺激症状：胸骨后烧灼感(烧心)，特异性为70%食管外刺激症状：咳嗽、气喘并发症：食管狭窄，慢性贫血临床表现反流症状：反酸、噯气10实验室检查内镜检查24小时食管PH监测食管吞钡X线检查食管滴酸试验食管测压实验室检查内镜检查11消化系统总论和常见疾病课件12消化系统总论和常见疾病课件13消化系统总论和常见疾病课件14诊断第一时间须除外心源性疼痛；根据临床表现及X射线、内镜等辅助检查诊断，必要时可行食管功能检查；PPI试验：口服标准剂量的PPI，疗程一~二周，症状明显改善者可以诊断；但是需注意除外肿瘤的可能；诊断第一时间须除外心源性疼痛；15治疗原则缓解症状、预防和治疗重要的并发症，防止复发1.一般治疗：改变生活习惯，低脂饮食；2.药物治疗：

抑酸药：可选择质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑等，H2RA雷尼替丁，法莫替丁等；

促动力药：可选择多潘立酮，莫沙必利；

胃粘膜保护剂：如伴有胆汁返流可加用硫糖铝、铝碳酸镁等；治疗原则缓解症状、预防和治疗重要的并发症，防止复发16慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是由多种病因引起的胃粘膜慢性炎症，以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主。是一种常见病，也是多发病之一，其发病率在各种胃病中居首位。慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是由多17目前,我国将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎3种；①非萎缩性胃炎，也称为浅表性胃炎②萎缩性胃炎。A型，多与免疫功能混乱有关，抗壁细胞抗体（PCA）常阳性，以胃体病变为主，血清胃泌素增高，可发生恶性贫血。B型，PCA常阴性，多与HP感染有关，以胃窦病变为主，血清胃泌素正常。目前,我国将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型18【病因和发病机制】慢性胃炎的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与下列因素有关：幽门螺旋杆菌感染1983年发现慢性胃炎患者在胃窦粘液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺旋杆菌存在，目前认为HP的感染是慢性胃炎的主要原因；【病因和发病机制】19消化系统总论和常见疾病课件20消化系统总论和常见疾病课件21物理因素及化学因素：长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物，如浓茶、烈酒、辛辣或水杨酸盐类药物，或过度吸烟或食时不充分咀嚼，粗糙食物反复损伤胃粘膜所致。十二指肠液的反流研究发现慢性胃炎患者因幽门括约肌功能失调，常引起胆汁反流，可能是一个重要的致病因素。物理因素及化学因素：22免疫因素萎缩性胃炎，特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩粘膜内可找到壁细胞抗体；萎缩性胃炎伴恶性贫血患者血液中发现有内因子抗体，说明自身免疫反应可能是某些慢性胃炎的有关病因。免疫因素23【病理】非萎缩性胃炎炎症限于胃小凹和粘膜固有层的表层。肉眼见粘膜充血、水肿、或伴有渗出物，有时见少量糜烂及出血，主要见于胃窦，也可见于胃体。镜下见：粘膜浅层有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，深层的腺体保持完整。【病理】24萎缩性胃炎炎症深入粘膜固有层时影响胃腺体，使之萎缩，称萎缩性胃炎。肠腺上皮化生：萎缩性胃炎可发生化生，在增生的胃小凹和肠化上皮的基础上可发生异型增生（dysplasia）。

异型增生是一种不正常粘膜，具有不典型细胞、分化不良和粘膜结构紊乱的特点，认为极可能是癌前病变。萎缩性胃炎炎症深入粘膜固有层时影响胃腺体，使之萎缩，称萎25【临床表现】本病进展缓慢，常反复发作，好发于中年以上病人，并有随年龄增长而发病率增加的趋势。多数患者可有不同程度的消化不良症状，如上腹部隐痛、饱胀、反酸、嗳气，体征不明显。

【临床表现】26非萎缩性胃炎可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等，尤以饮食不当时明显，部分患者可有返酸和上消化道出血。萎缩性胃炎胃体胃炎一般消化道症状较少，有时可出现明显厌食、体重减轻，舌炎、舌乳头萎缩，可伴有贫血。胃窦炎胃肠道症状较明显，常表现为持续性上中腹部疼痛，可伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感，有时可有反复小量上消化道出血。慢性胃炎大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛。非萎缩性胃炎可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等，尤以27

【实验室及其他检查】胃液分析测定基础胃液分泌量（BAO）及增大组织胺或五肽胃泌素后测定量大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判断胃泌酸功能，有助于萎缩性胃炎的诊断及指导临床治疗。

【实验室及其他检查】28血清学检测血清胃泌素升高；慢性萎缩性胃体炎，这是因胃酸缺乏不能抑制G细胞分泌之故。若病变严重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌减少，内因子分泌也减少，维生素B12也下降；血清PCA常呈阳性（75％以上）。血清学检测29胃镜和胃粘膜活组织检查是诊断慢性胃炎的主要方法。非萎缩性胃炎常以胃窦部最为明显，胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黄白色渗出物，病变处粘膜红白相间或花斑状，似麻疹样改变，有时有糜烂。萎缩性胃炎的粘膜皱襞变细或平坦，可见粘膜下血管网，如伴有增生性改变者，粘膜表面颗粒状或结节状。胃镜和胃粘膜活组织检查是诊断慢性胃炎的主要方法。30消化系统总论和常见疾病课件31消化系统总论和常见疾病课件32幽门螺旋杆菌检测：侵入性：包括胃镜活检标本快速尿素酶试验、活检标本微氧环境下培养、活检标本切片Giemsa染色或Warthin—Starry银染色；非侵入性：包括血清Hp抗体测定、13C-或14C-尿素呼气试验和粪便H.pylori抗原的检测。幽门螺旋杆菌检测：33【诊断与鉴别诊断】慢性胃炎症状无特异性，主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检组织病理学检查检测H.pylori检测血抗壁细胞抗体、内因子抗体血清维生素B12测定和维生素B12吸收试验（恶性贫血）本病应与胃癌、消化性溃疡、慢性胆道疾病、肝炎、肝癌及胰腺疾病相鉴别。【诊断与鉴别诊断】34

【治疗】

无症状者无需治疗。幽门螺杆菌阳性者需服用药物根除。有中度以上不典型增生者应定期胃镜随访。

【治疗】35１．一般治疗：消除病因，饮食规律，如避免进食对胃粘膜有强刺激的食品及药品，戒烟忌酒。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。２．对症治疗：抑制胃酸（PPI或H2RA）、促胃动力、解痉及消化酶制剂等。３．抗幽门螺杆菌：铋剂或质子泵抑制剂+2种抗生素（阿莫西林、克拉霉素等），疗程14天；１．一般治疗：消除病因，饮食规律，如避免进食对胃粘膜有强刺激36消化性溃疡

消化性溃疡（pepticulcer），因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故由此而得名。它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约95～99％的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。消化性溃疡

消化性溃疡（pepticulcer），因溃疡的形37【病因和发病机制】

幽门螺旋杆菌（H.pylori）

胃酸-胃蛋白酶的侵袭作用药物：非甾体类药物，阿司匹林等解热镇痛药；其它因素（1）遗传（2）吸烟（3）神经精神因素【病因和发病机制】38消化系统总论和常见疾病课件39

【病理】胃溃疡多位于胃小弯侧及幽门前区，有时也可发生在小弯上端或贲门，偶见于大弯，亦可位于幽门管。十二指肠溃疡多位于球部，前壁较后壁常见，偶位于球部以下十二指肠乳头以上，称球后溃疡。

【病理】40消化系统总论和常见疾病课件41溃疡一般为单发，少数可有2个以上，称多发性溃疡；复合性溃疡，指胃和十二指肠同时有溃疡者；典型溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐；活动期：充血水肿明显，厚苔，溃疡深度不一，深者可达肌层，溃疡底部洁净，覆有灰白渗出物，溃疡进一步发展，基底部的血管，特别是动脉受侵袭时，可并发出血，甚至大量出血。当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。愈合期：溃疡边缘充血水肿减轻，上皮细胞再生，溃疡逐渐缩小变浅，苔变薄；瘢痕期：无苔，溃疡完全愈合，一般需4～8周，最短者2周左右，最长者12周以上，愈合后常留有瘢痕。溃疡一般为单发，少数可有2个以上，称多发性溃疡；42消化系统总论和常见疾病课件43消化系统总论和常见疾病课件44【临床表现】典型症状1.上腹痛慢性、周期性节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。溃疡疼痛的特点是：（1）慢性：除少数发病后就医较早的患者外，多数病程已长达几年、十几年或更长时间。【临床表现】典型症状45（2）周期性：除少数（约10～15%）患者在第一次发作后不再复发，大多数反复发作，病程中出现发作期与缓解期互相交替。发作期可达数周甚至数月，缓解期可长至数月或几年。（2）周期性：除少数（约10～15%）患者在第一次发作后不再46（3）节律性：溃疡疼痛与胃酸刺激有关，临床上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性。胃溃疡：呈餐后痛，疼痛多在餐后半小时出现，持续1～2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。

十二指肠溃疡：疼痛多在餐后2～3小时出现，持续至下次进餐，进食或服用制酸剂后完全缓解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚间睡前或半夜出现，故又称空腹痛或夜间痛。（3）节律性：溃疡疼痛与胃酸刺激有关，临床上疼痛与饮食之间具47（4）疼痛的部位：胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二指肠溃疡位于上腹正中或偏右。（5）疼痛的性质与程度：溃疡疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和个体差异而定。可描述为饥饿样不适感、钝痛、嗳气、压迫感、灼痛、剧痛和刺痛等。（4）疼痛的部位：胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二指肠48其它胃肠道症状及全身症状嗳气、返酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。部分患者（约10～15％）平时缺乏典型临床表现，而以大出血、急性穿孔为其首发症状。其它胃肠道症状及全身症状49【并发症】出血是消化性溃疡最常见的并发症，溃疡出血是急性上消化道出血的最常见原因。临床表现主要为呕血与黑便。全身症状取决于出血量和出血速度及患者的反应性。【并发症】50消化系统总论和常见疾病课件51幽门梗阻十二指肠球部或幽门溃疡可引起反射性幽门痉挛或溃疡周围组织水肿、炎症等均可导致不同程度的暂时性幽门梗阻。幽门梗阻十二指肠球部或幽门溃疡可引起反射性幽门痉挛或溃疡周52消化系统总论和常见疾病课件53穿孔急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症之一，内科治疗难以奏效，需考虑手术治疗。癌变少数胃溃疡可发生癌变，一般认为发生率很低，不超过2～3％。以下几点应提高警惕：①经积极内科治疗症状不见好转，或溃疡迁延不愈者；②无并发症而疼痛节律性消失，对原有治疗有效药物失效；③体重减轻；④粪便潜血试验持续阳性者。穿孔急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症之一，内科治疗难以奏54消化系统总论和常见疾病课件55

【实验室检查】X线钡餐检查是重要方法之一。溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的征象。间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹及局部压痛点。

【实验室检查】56内镜检查电子胃镜不仅可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断等。内镜检查电子胃镜不仅可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及57消化系统总论和常见疾病课件58消化系统总论和常见疾病课件59胃液分析胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高。粪便隐血检查溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1～2周内阴转。胃液分析胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡60【诊断与鉴别诊断】依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过电子内镜检查或钡餐X线才能建立。【诊断与鉴别诊断】61但也需要与慢性胃炎、十二指肠炎、胃泌素瘤、胃癌、钩虫病、胃粘膜脱垂症、胆囊炎及胆石症等疾病相鉴别。但也需要与慢性胃炎、十二指肠炎、胃泌素瘤、胃癌、钩虫病、胃粘62

【治疗】

消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。治疗原则需注意整体治疗与局部治疗相结合，发作期治疗与巩固治疗相结合。具体措施包括：

【治疗】63一般治疗：饮食要按时，细嚼慢咽；按时休息；戒烟；ＨP阳性者：质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素，疗程2周，后继续使用PPI4~8周；ＨP阴性者：去除病因，使用PPI治疗，疗程4~8周。胃溃疡可加用胃黏膜保护剂或促胃动力药；并发症的治疗：出血、穿孔、梗阻、癌变一般治疗：饮食要按时，细嚼慢咽；按时休息；戒烟；64消化系统总论和常见疾病课件65胃癌胃癌（carcinomaofstomach）是源自胃粘膜上皮的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的首位，在人体肿瘤中处于第三位，可见胃癌是威胁人类健康的一种常见病。胃癌胃癌（carcinomaofstomach）是源自胃66【病因】胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。【病因】胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。67【高危人群】性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。治疗：接受过胃部手术（残胃）。

癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。

家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。

恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。

肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。

经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。【高危人群】性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。68【病理】好发部位胃癌的发病部位以幽门区最为常见，约占全部胃癌的50～70％，早期向胃小弯蔓延，很少向十二指肠进展；其次为贲门和胃底部，约占25％；发生在胃体以及全胃广泛浸润者则比较少见。【病理】69

早期胃癌指癌浸润达粘膜层和／或粘膜下层，而不论有无淋巴结转移，癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌。在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。

70组织学分类可分为以下四类：①腺癌：包括管状腺癌和乳头状腺癌；②粘液腺癌：又称印戒细胞癌；③低分化癌：癌细胞形状不一，胞浆少，核常呈异形性，很少有腺管；④未分化癌：细胞体积小，呈圆形，胞浆少，核深染，细胞呈弥漫分布。组织学分类可分为以下四类：71转移途径①淋巴转移此为最早、最多见的转移途径，最初多局限于胃大、小弯和胃周围的淋巴结，尔后至远处淋巴结如左上锁骨上淋巴结及腋下淋巴结等；②直接蔓延病变直接侵及邻近器官，如肝脏、脾、胰、横结肠等；③血行扩散癌细胞经门静脉转移至肝脏，并经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等；④种植腹腔内癌细胞种植如癌细胞脱落种植于直肠周围及卵巢等。转移途径72【临床表现】

上腹不适是胃癌中最常见的初发症状，约80％患者有此表现，与消化不良相似。腹痛，早期一般都较轻，且无规律性，进食后不能缓解。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况，应给予进一步检查，以免漏诊：①既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，经治疗无效；②既往有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律改变，且程度日趋加重。如症状有所缓解，但短期内又有发作者，也应考虑胃癌的可能性，及时作进一步检查。【临床表现】73疼痛性质改变：中晚期胃癌，由于肿瘤进一步发展扩大，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。消瘦、乏力、贫血：癌肿毒素的吸收，可使患者日益消瘦，最后表现为恶液质。梗阻及腹部包块：癌肿长大后，可出现梗阻症状，贲门或胃底癌引起咽下困难，胃窦癌引起幽门梗阻症状，腹部还可扪及肿块。消化道出血：癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血和黑便。消化系统总论和常见疾病课件74消化系统总论和常见疾病课件75【实验室及其他检查】血液检查常有不同程度的贫血，血沉增块。粪便潜血检查多持续阳性。胃液检查胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃酸缺乏。乳酸浓度多增高。肿瘤标志物检测目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等，联合检测可增加其灵敏性及特异性。【实验室及其他检查】76X线钡餐检查为重要的诊断方法之一，气钡双重造影和多角度摄影可提高其阳性率。电子内镜检查放大色素胃镜及共聚焦内镜是早期诊断的有效方法，超声胃镜有助于胃癌的分期；活检结合细胞学检查可提高胃癌的诊断率。X线钡餐检查为重要的诊断方法之一，气钡双重造影和多角度摄影77【诊断】若要早期发现微小胃癌和小胃癌，要建立普查制度。胃透视、内窥镜检查和活检是胃癌诊断的三个主要手段。普查可取40岁以上高危人群为主要对象，方法为口服钡剂和发泡剂后进行胃的气钡双重造影，每人摄缩影片6～9张。【诊断】78现用的电子胃镜检查已几无盲区，诊断中晚期进展癌并无困难。在诊断早期癌时，应注意早期凹陷型癌需与愈合中的良性溃疡鉴别；放大色素内镜及超声内镜的检查非常有助于早期胃癌的诊断。现用的电子胃镜检查已几无盲区，诊断中晚期进展癌并无困难。79【治疗】胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科保守治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案：包括内镜下治疗及根治性胃切除术。对早期胃癌可进行内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）。内镜黏膜下剥离术（ESD）是指利用各种电刀对＞2cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。【治疗】80消化系统总论和常见疾病课件81化学疗法由于收治病例均属晚期，胃癌手术治愈率只有20～40％，为了提高手术的疗效，可采用根治手术和化疗的综合疗法。对姑息性切除病例，术后更需较长期的化学疗法；对不能手术的晚期病例，化疗更是主要的治疗手段。除静脉给药外，目前临床上已在开展腹腔内化疗药物滴注方法，后者可使腹腔脏器内药物浓度较静脉中为高。胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、卡培它滨、替吉奥、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、伊立替康等。化学疗法由于收治病例均属晚期，胃癌手术治愈率只有20～482放射疗法应用加速器进行治疗，有一定疗效。免疫疗法用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高可用胃癌特异性转移因子、干扰素等。放射疗法应用加速器进行治疗，有一定疗效。83激光微波治疗可经胃镜用氩激光及Nd－YAG激光或微波对胃癌进行治疗，有一定疗效。中医中药以活血化淤、散结软坚、扶正为主，适用于化疗、放疗期或间歇期，减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效。激光微波治疗可经胃镜用氩激光及Nd－YAG激光或微波对胃癌84病因临床表现诊断处理胃食管反流病抗反流机制的减弱、胃十二指肠功能失调、引起腹压增高的因素反酸、噯气、胸骨后烧灼感临床表现、内镜、必要时可行食管功能检查改变生活习惯、抑酸药、促动力药、胃粘膜保护剂慢性胃炎幽门螺杆菌感染、刺激性食物或药物、免疫因素部分患者可无任何症状，多数患者可有上腹隐痛、腹胀、嗳气等

临床表现、内镜

无症状无需治疗，治疗措施有：饮食规律、抑酸剂、抗幽门螺杆菌

消化性溃疡幽门螺旋杆菌感染、胃酸-胃蛋白酶的侵袭作用、药物、遗传、吸烟、神经精神因素等慢性、周期性节律性上腹痛、嗳气、返酸、胸骨后烧灼感等。并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变临床表现、内镜、X线钡餐ＨＰ阳性者：质子泵抑制剂+两种抗生素ＨＰ阴性者：去除病因、质子泵抑制剂胃癌遗传因素、饮食因素、地理环境因素、疾病因素（胃溃疡、胃粘膜的肠上皮化生、异形增生、胃息肉）无规律的上腹痛、贫血、消瘦、腹部包块、恶病质临床表现、内镜、X线钡餐、上腹部CT手术治疗、化疗、内镜下治疗，对症治疗病因临床表现诊断处理胃食管反流病抗反流机制的减弱、85第十三章消化系统广西医科大学第三临床医学院苏东星第十三章消化系统广西医科大学86第一节总论第一节总论87消化系统总论和常见疾病课件88概述消化系统(alimentarysystem)由消化管和消化腺两部分组成。消化道是一条起自口腔延续为咽、食道、胃、小肠、大肠、终于肛门的很长的肌性管道，消化管包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠），消化腺包括口腔腺、肝、胰、及消化管壁内的小消化腺。消化系统除具有消化和吸收功能外，还有内分泌功能和免疫功能。概述消化系统(alimentarysystem)由消化管89第二节常见疾病第二节常见疾病90胃食管反流病（GERD）胃食管反流病（简称GERD）是指胃､十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心､反酸为主要特征的临床综合征｡胃食管反流病在美国十分常见，症状性GERD发病率为15%~20%，是消化内科门诊最常见的疾病，与西方国家比较，胃食管反流病在我国发病率较低，症状性GERD发病率为3.1%，病情亦较轻，由于生活质量的提高发病率有上升的趋势。部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现，称为内镜阴性的胃食管反流病－NERD胃食管反流病（GERD）胃食管反流病（简称GERD）是指胃､91消化系统总论和常见疾病课件92消化系统总论和常见疾病课件93病因抗反流机制的减弱：包括抗反流屏障(是指食管和胃连接处一个解剖区域，包括LES、膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃底间的锐角)、食管酸清除-容量清除功能及食管粘膜黏膜屏障。胃十二指肠功能失调：如胃排空延迟等引起腹压增高的因素：如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等。饮食：高脂高热量食物等。病因抗反流机制的减弱：94临床表现反流症状：反酸、噯气食管刺激症状：胸骨后烧灼感(烧心)，特异性为70%食管外刺激症状：咳嗽、气喘并发症：食管狭窄，慢性贫血临床表现反流症状：反酸、噯气95实验室检查内镜检查24小时食管PH监测食管吞钡X线检查食管滴酸试验食管测压实验室检查内镜检查96消化系统总论和常见疾病课件97消化系统总论和常见疾病课件98消化系统总论和常见疾病课件99诊断第一时间须除外心源性疼痛；根据临床表现及X射线、内镜等辅助检查诊断，必要时可行食管功能检查；PPI试验：口服标准剂量的PPI，疗程一~二周，症状明显改善者可以诊断；但是需注意除外肿瘤的可能；诊断第一时间须除外心源性疼痛；100治疗原则缓解症状、预防和治疗重要的并发症，防止复发1.一般治疗：改变生活习惯，低脂饮食；2.药物治疗：

抑酸药：可选择质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑等，H2RA雷尼替丁，法莫替丁等；

促动力药：可选择多潘立酮，莫沙必利；

胃粘膜保护剂：如伴有胆汁返流可加用硫糖铝、铝碳酸镁等；治疗原则缓解症状、预防和治疗重要的并发症，防止复发101慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是由多种病因引起的胃粘膜慢性炎症，以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主。是一种常见病，也是多发病之一，其发病率在各种胃病中居首位。慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是由多102目前,我国将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎3种；①非萎缩性胃炎，也称为浅表性胃炎②萎缩性胃炎。A型，多与免疫功能混乱有关，抗壁细胞抗体（PCA）常阳性，以胃体病变为主，血清胃泌素增高，可发生恶性贫血。B型，PCA常阴性，多与HP感染有关，以胃窦病变为主，血清胃泌素正常。目前,我国将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型103【病因和发病机制】慢性胃炎的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与下列因素有关：幽门螺旋杆菌感染1983年发现慢性胃炎患者在胃窦粘液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺旋杆菌存在，目前认为HP的感染是慢性胃炎的主要原因；【病因和发病机制】104消化系统总论和常见疾病课件105消化系统总论和常见疾病课件106物理因素及化学因素：长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物，如浓茶、烈酒、辛辣或水杨酸盐类药物，或过度吸烟或食时不充分咀嚼，粗糙食物反复损伤胃粘膜所致。十二指肠液的反流研究发现慢性胃炎患者因幽门括约肌功能失调，常引起胆汁反流，可能是一个重要的致病因素。物理因素及化学因素：107免疫因素萎缩性胃炎，特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩粘膜内可找到壁细胞抗体；萎缩性胃炎伴恶性贫血患者血液中发现有内因子抗体，说明自身免疫反应可能是某些慢性胃炎的有关病因。免疫因素108【病理】非萎缩性胃炎炎症限于胃小凹和粘膜固有层的表层。肉眼见粘膜充血、水肿、或伴有渗出物，有时见少量糜烂及出血，主要见于胃窦，也可见于胃体。镜下见：粘膜浅层有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，深层的腺体保持完整。【病理】109萎缩性胃炎炎症深入粘膜固有层时影响胃腺体，使之萎缩，称萎缩性胃炎。肠腺上皮化生：萎缩性胃炎可发生化生，在增生的胃小凹和肠化上皮的基础上可发生异型增生（dysplasia）。

异型增生是一种不正常粘膜，具有不典型细胞、分化不良和粘膜结构紊乱的特点，认为极可能是癌前病变。萎缩性胃炎炎症深入粘膜固有层时影响胃腺体，使之萎缩，称萎110【临床表现】本病进展缓慢，常反复发作，好发于中年以上病人，并有随年龄增长而发病率增加的趋势。多数患者可有不同程度的消化不良症状，如上腹部隐痛、饱胀、反酸、嗳气，体征不明显。

【临床表现】111非萎缩性胃炎可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等，尤以饮食不当时明显，部分患者可有返酸和上消化道出血。萎缩性胃炎胃体胃炎一般消化道症状较少，有时可出现明显厌食、体重减轻，舌炎、舌乳头萎缩，可伴有贫血。胃窦炎胃肠道症状较明显，常表现为持续性上中腹部疼痛，可伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感，有时可有反复小量上消化道出血。慢性胃炎大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛。非萎缩性胃炎可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等，尤以112

【实验室及其他检查】胃液分析测定基础胃液分泌量（BAO）及增大组织胺或五肽胃泌素后测定量大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判断胃泌酸功能，有助于萎缩性胃炎的诊断及指导临床治疗。

【实验室及其他检查】113血清学检测血清胃泌素升高；慢性萎缩性胃体炎，这是因胃酸缺乏不能抑制G细胞分泌之故。若病变严重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌减少，内因子分泌也减少，维生素B12也下降；血清PCA常呈阳性（75％以上）。血清学检测114胃镜和胃粘膜活组织检查是诊断慢性胃炎的主要方法。非萎缩性胃炎常以胃窦部最为明显，胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黄白色渗出物，病变处粘膜红白相间或花斑状，似麻疹样改变，有时有糜烂。萎缩性胃炎的粘膜皱襞变细或平坦，可见粘膜下血管网，如伴有增生性改变者，粘膜表面颗粒状或结节状。胃镜和胃粘膜活组织检查是诊断慢性胃炎的主要方法。115消化系统总论和常见疾病课件116消化系统总论和常见疾病课件117幽门螺旋杆菌检测：侵入性：包括胃镜活检标本快速尿素酶试验、活检标本微氧环境下培养、活检标本切片Giemsa染色或Warthin—Starry银染色；非侵入性：包括血清Hp抗体测定、13C-或14C-尿素呼气试验和粪便H.pylori抗原的检测。幽门螺旋杆菌检测：118【诊断与鉴别诊断】慢性胃炎症状无特异性，主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检组织病理学检查检测H.pylori检测血抗壁细胞抗体、内因子抗体血清维生素B12测定和维生素B12吸收试验（恶性贫血）本病应与胃癌、消化性溃疡、慢性胆道疾病、肝炎、肝癌及胰腺疾病相鉴别。【诊断与鉴别诊断】119

【治疗】

无症状者无需治疗。幽门螺杆菌阳性者需服用药物根除。有中度以上不典型增生者应定期胃镜随访。

【治疗】120１．一般治疗：消除病因，饮食规律，如避免进食对胃粘膜有强刺激的食品及药品，戒烟忌酒。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。２．对症治疗：抑制胃酸（PPI或H2RA）、促胃动力、解痉及消化酶制剂等。３．抗幽门螺杆菌：铋剂或质子泵抑制剂+2种抗生素（阿莫西林、克拉霉素等），疗程14天；１．一般治疗：消除病因，饮食规律，如避免进食对胃粘膜有强刺激121消化性溃疡

消化性溃疡（pepticulcer），因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故由此而得名。它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约95～99％的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。消化性溃疡

消化性溃疡（pepticulcer），因溃疡的形122【病因和发病机制】

幽门螺旋杆菌（H.pylori）

胃酸-胃蛋白酶的侵袭作用药物：非甾体类药物，阿司匹林等解热镇痛药；其它因素（1）遗传（2）吸烟（3）神经精神因素【病因和发病机制】123消化系统总论和常见疾病课件124

【病理】胃溃疡多位于胃小弯侧及幽门前区，有时也可发生在小弯上端或贲门，偶见于大弯，亦可位于幽门管。十二指肠溃疡多位于球部，前壁较后壁常见，偶位于球部以下十二指肠乳头以上，称球后溃疡。

【病理】125消化系统总论和常见疾病课件126溃疡一般为单发，少数可有2个以上，称多发性溃疡；复合性溃疡，指胃和十二指肠同时有溃疡者；典型溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐；活动期：充血水肿明显，厚苔，溃疡深度不一，深者可达肌层，溃疡底部洁净，覆有灰白渗出物，溃疡进一步发展，基底部的血管，特别是动脉受侵袭时，可并发出血，甚至大量出血。当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。愈合期：溃疡边缘充血水肿减轻，上皮细胞再生，溃疡逐渐缩小变浅，苔变薄；瘢痕期：无苔，溃疡完全愈合，一般需4～8周，最短者2周左右，最长者12周以上，愈合后常留有瘢痕。溃疡一般为单发，少数可有2个以上，称多发性溃疡；127消化系统总论和常见疾病课件128消化系统总论和常见疾病课件129【临床表现】典型症状1.上腹痛慢性、周期性节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。溃疡疼痛的特点是：（1）慢性：除少数发病后就医较早的患者外，多数病程已长达几年、十几年或更长时间。【临床表现】典型症状130（2）周期性：除少数（约10～15%）患者在第一次发作后不再复发，大多数反复发作，病程中出现发作期与缓解期互相交替。发作期可达数周甚至数月，缓解期可长至数月或几年。（2）周期性：除少数（约10～15%）患者在第一次发作后不再131（3）节律性：溃疡疼痛与胃酸刺激有关，临床上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性。胃溃疡：呈餐后痛，疼痛多在餐后半小时出现，持续1～2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。

十二指肠溃疡：疼痛多在餐后2～3小时出现，持续至下次进餐，进食或服用制酸剂后完全缓解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚间睡前或半夜出现，故又称空腹痛或夜间痛。（3）节律性：溃疡疼痛与胃酸刺激有关，临床上疼痛与饮食之间具132（4）疼痛的部位：胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二指肠溃疡位于上腹正中或偏右。（5）疼痛的性质与程度：溃疡疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和个体差异而定。可描述为饥饿样不适感、钝痛、嗳气、压迫感、灼痛、剧痛和刺痛等。（4）疼痛的部位：胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二指肠133其它胃肠道症状及全身症状嗳气、返酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。部分患者（约10～15％）平时缺乏典型临床表现，而以大出血、急性穿孔为其首发症状。其它胃肠道症状及全身症状134【并发症】出血是消化性溃疡最常见的并发症，溃疡出血是急性上消化道出血的最常见原因。临床表现主要为呕血与黑便。全身症状取决于出血量和出血速度及患者的反应性。【并发症】135消化系统总论和常见疾病课件136幽门梗阻十二指肠球部或幽门溃疡可引起反射性幽门痉挛或溃疡周围组织水肿、炎症等均可导致不同程度的暂时性幽门梗阻。幽门梗阻十二指肠球部或幽门溃疡可引起反射性幽门痉挛或溃疡周137消化系统总论和常见疾病课件138穿孔急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症之一，内科治疗难以奏效，需考虑手术治疗。癌变少数胃溃疡可发生癌变，一般认为发生率很低，不超过2～3％。以下几点应提高警惕：①经积极内科治疗症状不见好转，或溃疡迁延不愈者；②无并发症而疼痛节律性消失，对原有治疗有效药物失效；③体重减轻；④粪便潜血试验持续阳性者。穿孔急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症之一，内科治疗难以奏139消化系统总论和常见疾病课件140

【实验室检查】X线钡餐检查是重要方法之一。溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的征象。间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹及局部压痛点。

【实验室检查】141内镜检查电子胃镜不仅可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断等。内镜检查电子胃镜不仅可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及142消化系统总论和常见疾病课件143消化系统总论和常见疾病课件144胃液分析胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高。粪便隐血检查溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1～2周内阴转。胃液分析胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡145【诊断与鉴别诊断】依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过电子内镜检查或钡餐X线才能建立。【诊断与鉴别诊断】146但也需要与慢性胃炎、十二指肠炎、胃泌素瘤、胃癌、钩虫病、胃粘膜脱垂症、胆囊炎及胆石症等疾病相鉴别。但也需要与慢性胃炎、十二指肠炎、胃泌素瘤、胃癌、钩虫病、胃粘147

【治疗】

消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。治疗原则需注意整体治疗与局部治疗相结合，发作期治疗与巩固治疗相结合。具体措施包括：

【治疗】148一般治疗：饮食要按时，细嚼慢咽；按时休息；戒烟；ＨP阳性者：质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素，疗程2周，后继续使用PPI4~8周；ＨP阴性者：去除病因，使用PPI治疗，疗程4~8周。胃溃疡可加用胃黏膜保护剂或促胃动力药；并发症的治疗：出血、穿孔、梗阻、癌变一般治疗：饮食要按时，细嚼慢咽；按时休息；戒烟；149消化系统总论和常见疾病课件150胃癌胃癌（carcinomaofstomach）是源自胃粘膜上皮的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的首位，在人体肿瘤中处于第三位，可见胃癌是威胁人类健康的一种常见病。胃癌胃癌（carcinomaofstomach）是源自胃151【病因】胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。【病因】胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。152【高危人群】性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。治疗：接受过胃部手术（残胃）。

癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。

家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。

恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。

肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。

经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。【高危人群】性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。153【病理】好发部位胃癌的发病部位以幽门区最为常见，约占全部胃癌的50～70％，早期向胃小弯蔓延，很少向十二指肠进展；其次为贲门和胃底部，约占25％；发生在胃体以及全胃广泛浸润者则比较少见。【病理】154

早期胃癌指癌浸润达粘膜层和／或粘膜下层，而不论有无淋巴结转移，癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌。在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。

155组织学分类可分为以下四类：①腺癌：包括管状腺癌和乳头状腺癌；②粘液腺癌：又称印戒细胞癌；③低分化癌：癌细胞形状不一，胞浆少，核常呈异形性，很少有腺管；④未分化癌：细胞体积小，呈圆形，胞浆少，核深染，细胞呈弥漫分布。组织学分类可分为以下四类：156转移途径①淋巴转移此为最早、最多见的转移途径，最初多局限于胃大、小弯和胃周围的淋巴结，尔后至远处淋巴结如左上锁骨上淋巴结及腋下淋巴结等；②直接蔓延病变直接侵及邻近器官，如肝脏、脾、胰、横结肠等；③血行扩散癌细胞经门静脉转移至肝脏，并经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等；④种植腹腔内癌细胞种植如癌细胞脱落种植于直肠周围及卵巢等。转移途径157【临床表现】

上腹不适是胃癌中最常见的初发症状，约80％患者有此表现，与消化不良相似。腹痛，早期一般都较轻，且无规律性，进食后不能缓解。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况，应给予进一步检查，以免漏诊：①既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，经治疗无效；②既往有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律改变，且程度日趋加重。如症状有所缓解，但短期内又有发作者，也应考虑胃癌的可能性，及时作进一步检查。【临床表现】158疼痛性质改变：中晚期胃癌，由于肿瘤进一步发展扩大，尤其在