气管插管与拔管麻醉课件

气管插管和拔管的麻醉气管插管和拔管的麻醉1Coveringanareaof55hectares

Staff:3121Faculty:2291Total:5412

Building 390000M2华西医院每年实施气管插管>6万例Coveringanareaof55hectar麻醉和开飞机的异同最危险的时段危险的对象麻醉和开飞机的异同最危险的时段气管插管的麻醉方法气管插管的麻醉方法气管插管时麻醉的危险

只是困难插管不可怕也不危险!气管插管时麻醉的危险

只是困难插管不可怕也不危险!插管诱导三大致命危险返流误吸不能面罩通气不能正压通气理论上,清醒下能顺利气管插管最安全!插管诱导三大致命危险返流误吸理论上,清醒下能顺利气管插管最1、病人痛苦2、耗时长3、插管难度大清醒插管的缺点1、病人痛苦清醒插管的缺点大多数插管要用基本的药物全麻药-----无气道保护肌松药-----无自主呼吸大多数插管要用基本的药物全麻药-----无气道保护气管插管时麻醉药物的选择1、两者都不能用 清醒插管2、只能用全身麻醉药 保留自主呼吸的全麻插管3、只能用肌松药 不成立4、两者都用 无气道保护，无自主呼吸 快速顺序诱导气管插管 常规麻醉插管气管插管时麻醉药物的选择1、两者都不能用 清醒插管气管插管时麻醉药物的选择1、能不能给全麻药（无呼吸道保护）？2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？气管插管时麻醉药物的选择1、能不能给全麻药（无呼吸道保护）？不能给全麻药,应清醒插管饱胃+活动性呕吐饱胃+估计困难气管插管呼吸道和上消化道活动性出血呼吸道受累+清醒时呼吸困难=意识消失后不能面罩通气不能给全麻药,应清醒插管饱胃+活动性呕吐气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（无气道保护）？2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了发现不对怎么办？气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（无气道保护）？需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松药，不能正压通气） 自主呼吸时的吸气 人工呼吸时的吸气

1、 胸内为负压 胸内为正压

2、 呼吸道内为负压 呼吸道内为正压

3、 心血管腔内压力减小 心血管腔内压力增大需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松药，不能正压通气） 自主需要保持自主呼吸的气管插管

（不能用肌松药）1、食管气管瘘

2、支气管断裂

自主呼吸时瘘(裂)口内为负压

肺泡为更大的负压,可保证肺泡通气

3、严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵隔肿瘤

4、严重的膈疝

正压通气时压迫大大超过自主呼吸需要保持自主呼吸的气管插管

（不能用肌松药）1、食管气管瘘七氟醚吸入诱导(二步评估法)七氟醚吸入诱导气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？快速顺序诱导

（RapidSequenceInduction） 饱胃(含食管返流)或 和 预计困难插管快速顺序诱导

（RapidSequenceInducti经典RSI的顺序麻醉前不给病人任何中枢性抑制药插管熟练的麻醉医师，带助手小一号的气管插管，带管芯吸引器，带大而硬的吸引头自主呼吸下充分给氧去氮一次给足快速超短效全麻药睫毛反射消失后助手按压环状软骨(有争议?)一次给足司可林，不面罩辅助通气肌颤后立即气管插管，套囊充气确认气管插管在呼吸道器械通气，加用其他麻醉用药快速=快麻快松驰+快醒快呼吸经典RSI的顺序麻醉前不给病人任何中枢性抑制药快速=快麻快速顺序诱导气管插管的“快”1、从意识消失到插管后气囊充气的时间最快2、若插管失败恢复意识和自主呼吸的速度最快快速顺序诱导气管插管的“快”1、从意识消失到插管后气囊充气的快速顺序诱导（RSI）麻醉药 异丙酚 肌松药 司可林 插管成功 意识消失（分） 1 肌松（分） 1 插管（分） 2 小计（分） 4 插管失败 处理 等待 意识恢复（分） 6 自主呼吸恢复（分） 4-6 总计（分） 10

给氧去氮后安全无通气（分） 6 快速顺序诱导（RSI）所有估计有面罩通气困难

和/或气管插管困难者

必须做好自主呼吸下面罩给氧去氮!

吸纯氧=10L/min，>5分钟所有估计有面罩通气困难

和/或气管插管困难者

必须做好自主经典的RSI注意事项： 1、可能会有部分病人对插管有知觉和记忆。 2、可能会发生严重的三高： 血压升高；颅内压升高；眼压升高； 3、司可林禁忌症： 高钾血症；大面积烧伤 截瘫；恶性高热家族史4、现代可视化技术的影响 用改良的RSI经典的RSI注意事项：气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？ 非去极化类肌松药 去极化类肌松药气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？Zemuron®/Esmeron®vecuroniumsugammadexEncapsulatedcomplexSugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesiaZemuron®/Esmeron®sugammadexEncNearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg0:00:000:10:000:20:000:30:000:40:000:50:001:00:00Time(hh:mm:ss)Twitch(%)Esmeron

0.6mg/kgsugammadex8mg/kg020406080100120SpontaneousrecoveryNearinstantaneousreversal–快速顺序诱导（RSI） 传统RSI 即将RSI 将来RSI麻醉药 异丙酚 异丙酚 乳化异氟醚肌松药 司可林 罗库溴铵 罗库溴铵插管成功 意识消失（分） 1 1 0.5 肌松（分） 1 2 2 插管（分） 2 2 2 小计（分） 4 5 4.5插管失败 处理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX 意识恢复（分） 6 5 2 自主呼吸恢复（分） 4-6 2 2 总计（分） 10 10 6.5给氧去氮后安全无通气（分） 6 6 6快速顺序诱导（RSI） 传统RSI 即将RSI 将来30%脂肪乳2ml/kg

能逆转司可林的肌松作用？？？

能逆转静脉麻醉药的作用？？？30%脂肪乳2ml/kg

能逆转司可林的肌松作用？？？

能N-M阻滞恢复时间Saline(n=21)ILE(n=21)p-Valueonsettime(s)43.0±8.042.4±7.70.829noresponsetime(s)419.5±64.9403.0±74.10.448durationtime(s)477.5±58.0456.9±76.20.33050%recoverytime(s)533.4±64.0482.4±81.80.03075%recoverytime(s)560.6±74.6504.9±88.90.03495%recoverytime(s)612.4±98.1514.4±89.40.002recoveryindex(s)83.1±41.148.0±16.00.001N-M阻滞恢复时间Saline(n=21)ILE(n=2气管拔管气管拔管插管诱导和拔管的三大致命危险 插管诱导 气管拔管返流误吸 返流误吸不能面罩通气 不能面罩通气不能正压通气 各种高反应插管诱导和拔管的三大致命危险 插管诱导 气管拔管拔管前恢复意识的麻烦

可怕的“四高”颅内压高眼压高循环反应性高气道反应性高拔管前恢复意识的麻烦

可怕的“四高”颅内压高对策与办法气管表面麻醉深拔管换喉罩，深拔喉罩药物辅助拔管先停静脉还是吸入?对策与办法气管表面麻醉深拔管

（DeepExtubation）无插管困难自主呼吸良好空胃无消化道和呼吸道活动性出血倾向短效麻醉药维持麻醉深度---地氟醚将有不能耐受的表现深拔管

（DeepExtubation）无插管困难保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）3S Sevoflurane 七氟醚麻醉 SpontanousRespiration 保留自主呼吸 SIMV 间歇指令性通气2L LMA 喉罩 LocalAnesthesia 局部麻醉1G BloonGastricTube 球囊胃管保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）3S Sevof机械通气时呼吸道压力

异常升高的快速诊断机械通气时呼吸道压力

异常升高的快速诊断比基础值升高50%

就应该积极处理

动态监测和记录呼吸道压力！比基础值升高50%

就应该积极处理

动态监测和记录呼吸道压快速正确诊断是正确处理的前提怎么才能快速准确诊断？快速正确诊断是正确处理的前提怎么才能快速准确诊断？呼吸道压力增高快速诊断三部曲1、将螺纹管和气管插管断开： 用简易呼吸器通气，感觉气道压力用模拟肺做呼吸机通气2、用吸痰管探查气管插管的通畅性3、胸部的体检：“望、触、叩、听” 胸部超声呼吸道压力增高快速诊断三部曲1、将螺纹管和气管插管断开：病例一

气道压由14升高到25cmH2O病例一

气道压由14升高到25cmH2O病例一

气道压由14升高到25cmH2O麻醉机吸气活瓣失灵！病例一

气道压由14升高到25cmH2O麻醉机吸气活瓣病例二

气道压由14升高到20cmH2O病例二

气道压由14升高到20cmH2O病例二

气道压由14升高到20cmH2O气管插管内痰栓！病例二

气道压由14升高到20cmH2O气管插管内痰栓病例三

气道压由14升高到30cmH2O病例三

气道压由14升高到30cmH2O病例三

气道压由14升高到30cmH2O支气管痉挛！病例三

气道压由14升高到30cmH2O支气管痉挛！病例四

气道压由14升高到45cmH2O病例四

气道压由14升高到45cmH2O病例四

气道压由14升高到45cmH2O右侧张力性气胸！病例四

气道压由14升高到45cmH2O右侧张力性气胸谢谢！谢谢！气管插管和拔管的麻醉气管插管和拔管的麻醉48Coveringanareaof55hectares

Staff:3121Faculty:2291Total:5412

Building 390000M2华西医院每年实施气管插管>6万例Coveringanareaof55hectar麻醉和开飞机的异同最危险的时段危险的对象麻醉和开飞机的异同最危险的时段气管插管的麻醉方法气管插管的麻醉方法气管插管时麻醉的危险

只是困难插管不可怕也不危险!气管插管时麻醉的危险

只是困难插管不可怕也不危险!插管诱导三大致命危险返流误吸不能面罩通气不能正压通气理论上,清醒下能顺利气管插管最安全!插管诱导三大致命危险返流误吸理论上,清醒下能顺利气管插管最1、病人痛苦2、耗时长3、插管难度大清醒插管的缺点1、病人痛苦清醒插管的缺点大多数插管要用基本的药物全麻药-----无气道保护肌松药-----无自主呼吸大多数插管要用基本的药物全麻药-----无气道保护气管插管时麻醉药物的选择1、两者都不能用 清醒插管2、只能用全身麻醉药 保留自主呼吸的全麻插管3、只能用肌松药 不成立4、两者都用 无气道保护，无自主呼吸 快速顺序诱导气管插管 常规麻醉插管气管插管时麻醉药物的选择1、两者都不能用 清醒插管气管插管时麻醉药物的选择1、能不能给全麻药（无呼吸道保护）？2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？气管插管时麻醉药物的选择1、能不能给全麻药（无呼吸道保护）？不能给全麻药,应清醒插管饱胃+活动性呕吐饱胃+估计困难气管插管呼吸道和上消化道活动性出血呼吸道受累+清醒时呼吸困难=意识消失后不能面罩通气不能给全麻药,应清醒插管饱胃+活动性呕吐气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（无气道保护）？2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了发现不对怎么办？气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（无气道保护）？需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松药，不能正压通气） 自主呼吸时的吸气 人工呼吸时的吸气

1、 胸内为负压 胸内为正压

2、 呼吸道内为负压 呼吸道内为正压

3、 心血管腔内压力减小 心血管腔内压力增大需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松药，不能正压通气） 自主需要保持自主呼吸的气管插管

（不能用肌松药）1、食管气管瘘

2、支气管断裂

自主呼吸时瘘(裂)口内为负压

肺泡为更大的负压,可保证肺泡通气

3、严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵隔肿瘤

4、严重的膈疝

正压通气时压迫大大超过自主呼吸需要保持自主呼吸的气管插管

（不能用肌松药）1、食管气管瘘七氟醚吸入诱导(二步评估法)七氟醚吸入诱导气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？快速顺序诱导

（RapidSequenceInduction） 饱胃(含食管返流)或 和 预计困难插管快速顺序诱导

（RapidSequenceInducti经典RSI的顺序麻醉前不给病人任何中枢性抑制药插管熟练的麻醉医师，带助手小一号的气管插管，带管芯吸引器，带大而硬的吸引头自主呼吸下充分给氧去氮一次给足快速超短效全麻药睫毛反射消失后助手按压环状软骨(有争议?)一次给足司可林，不面罩辅助通气肌颤后立即气管插管，套囊充气确认气管插管在呼吸道器械通气，加用其他麻醉用药快速=快麻快松驰+快醒快呼吸经典RSI的顺序麻醉前不给病人任何中枢性抑制药快速=快麻快速顺序诱导气管插管的“快”1、从意识消失到插管后气囊充气的时间最快2、若插管失败恢复意识和自主呼吸的速度最快快速顺序诱导气管插管的“快”1、从意识消失到插管后气囊充气的快速顺序诱导（RSI）麻醉药 异丙酚 肌松药 司可林 插管成功 意识消失（分） 1 肌松（分） 1 插管（分） 2 小计（分） 4 插管失败 处理 等待 意识恢复（分） 6 自主呼吸恢复（分） 4-6 总计（分） 10

给氧去氮后安全无通气（分） 6 快速顺序诱导（RSI）所有估计有面罩通气困难

和/或气管插管困难者

必须做好自主呼吸下面罩给氧去氮!

吸纯氧=10L/min，>5分钟所有估计有面罩通气困难

和/或气管插管困难者

必须做好自主经典的RSI注意事项： 1、可能会有部分病人对插管有知觉和记忆。 2、可能会发生严重的三高： 血压升高；颅内压升高；眼压升高； 3、司可林禁忌症： 高钾血症；大面积烧伤 截瘫；恶性高热家族史4、现代可视化技术的影响 用改良的RSI经典的RSI注意事项：气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？ 非去极化类肌松药 去极化类肌松药气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？Zemuron®/Esmeron®vecuroniumsugammadexEncapsulatedcomplexSugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesiaZemuron®/Esmeron®sugammadexEncNearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg0:00:000:10:000:20:000:30:000:40:000:50:001:00:00Time(hh:mm:ss)Twitch(%)Esmeron

0.6mg/kgsugammadex8mg/kg020406080100120SpontaneousrecoveryNearinstantaneousreversal–快速顺序诱导（RSI） 传统RSI 即将RSI 将来RSI麻醉药 异丙酚 异丙酚 乳化异氟醚肌松药 司可林 罗库溴铵 罗库溴铵插管成功 意识消失（分） 1 1 0.5 肌松（分） 1 2 2 插管（分） 2 2 2 小计（分） 4 5 4.5插管失败 处理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX 意识恢复（分） 6 5 2 自主呼吸恢复（分） 4-6 2 2 总计（分） 10 10 6.5给氧去氮后安全无通气（分） 6 6 6快速顺序诱导（RSI） 传统RSI 即将RSI 将来30%脂肪乳2ml/kg

能逆转司可林的肌松作用？？？

能逆转静脉麻醉药的作用？？？30%脂肪乳2ml/kg

能逆转司可林的肌松作用？？？

能N-M阻滞恢复时间Saline(n=21)ILE(n=21)p-Valueonsettime(s)43.0±8.042.4±7.70.829noresponsetime(s)419.5±64.9403.0±74.10.448durationtime(s)477.5±58.0456.9±76.20.33050%recoverytime(s)533.4±64.0482.4±81.80.03075%recoverytime(s)560.6±74.6504.9±88.90.03495%recoverytime(s)612.4±98.1514.4±89.40.002recoveryindex(s)83.1±41.148.0±16.00.001N-M阻滞恢复时间Saline(n=21)ILE(n=2气管拔管气管拔管插管诱导和拔管的三大致命危险 插管诱导 气管拔管返流误吸 返流误吸不能面罩通气 不能面罩通气不能正压通气 各种高反应插管诱导和拔管的三大致命危险 插管诱导 气管拔管拔管前恢复意识的麻烦

可怕的“四高”颅内压高眼压高循环反应性高气道反应性高拔管前恢复意识的麻烦

可怕的“四高”颅内压高对策与办法气管表面麻醉深拔管换喉罩，深拔喉罩药物辅助拔管先停静脉还是吸入?对策与办法气管表面麻醉深拔管

（DeepExtubation）无插管困难自主呼吸良好空胃无消化道和呼吸道活