放射性脑病学习笔记(鼻咽癌)

病例回顾李某，女，61岁，主因“反复头晕1年余”于2016-03--08以“颅内病变、椎动脉”收入神内3组。现病史：1年多来反复出现头晕，头部昏蒙感，不伴视物旋转、耳鸣及听力下降、恶心呕吐、肢体麻木无力、视物成双或黑蒙、言语不清等。每日发作数次，持续数小时至数天。近1月头晕频繁，持续头部昏蒙感。既往史：2011年出现听力下降，2012年查明为鼻咽癌所致，2012年5月在中国科学院肿瘤医院行放疗术，诊断P鼻咽低分化鳞癌T3N0M0Ⅲ期侵犯左鼻腔、翼内板、翼突根部、翼腭窗、蝶窦底。2013年、2014年行双耳置管术。高脂血症6年。1第一页，共三十九页。神经系统查体：神清，精神好，高级皮层功能正常，粗测双耳听力下降，余颅神经正常。四肢肌张力正常，右上肢近端肌力5-级，余肢体肌力正常，四肢腱反射正常，左侧Russep征（+），右侧Babinski征（+），四肢针刺觉对称，共济检查正常。头颅MRI(仁博医院，2016-02-16）：左侧颞叶异常信号。入院诊断：颅内病变脑转移瘤？颅内原发肿瘤？放射性脑病？鼻咽癌放疗术后

2第二页，共三十九页。病例回顾脑脊液：清亮透明，压力145mmH2O常规：细胞总数2*10^6/L,白细胞2*10^6/L（-）生化：蛋白，糖，氯（-）涂片：新型隐球菌、抗酸染色、革兰氏染色（-）免疫球蛋白：免疫球蛋白A0.42mg/dlTORCH：(-)Hu,Ri,Yo：(-)OB+24hIgG合成率：（-）MBP（协和）：(-)NMDA（协和）：(-)病理：镜下见少量淋巴细胞、单核细胞，个别红细胞。细胞学（协和）：未回3第三页，共三十九页。头颅MRI+增强+DIW（我院，2016-03-10）：左侧颞叶异常信号；左侧咽隐窝变浅、两侧乳突炎。PET-CT（我院，2016-03-18）:MRI所示左侧颞叶异常信号区葡萄糖代谢减低，放疗后改变可能4第四页，共三十九页。头颅MRI+DWI+增强5第五页，共三十九页。头颅MRI+DWI+增强片子T1,T2,FLAIR,DWI,增强，矢状位，冠6第六页，共三十九页。7第七页，共三十九页。8第八页，共三十九页。头颅MRI+DWI+增强9第九页，共三十九页。全身PET-CT10第十页，共三十九页。病例回顾出院诊断：左颞叶病变放射性脑病可能性大鼻咽癌放疗后

11第十一页，共三十九页。文献学习放射性脑病Radiationencephalopathy12第十二页，共三十九页。内容概述12治疗3预后4诊断13第十三页，共三十九页。

概述——概念1放射性脑病(radiationencephalopathyREP)

是指脑组织受到放射线照射，并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。脑部肿瘤所致的脑实质内局灶性损伤可与放射性坏死于脑水肿并存。放射性坏死有其独特的时间顺序和病理生理特点。14第十四页，共三十九页。概述——分期及病理生理特点1急性期：<1月，放射线破坏血脑屏障早期延迟型：1月-6月，白质损伤为特征，伴脱髓鞘和血管炎性水肿晚期延迟型：6月-2年，放射性坏死和弥漫性脑萎缩放射性坏死主要在白质，病理表现为凝固性坏死（小动脉损伤和血栓形成造成血管闭塞）15第十五页，共三十九页。

颞叶型脑干型小脑型混合型REP发病部位概述——分型116第十六页，共三十九页。

概述——病因1

REP的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。

放射剂量越大，照射面积越广，越易发病。目前认为，常规分割照射：全脑TD5/55500cGY，25%脑TD5/56500cGY，超过此限值可能引发REP。

REP发生尚与年龄、身体状况、血管硬化程度、多程放疗、机体免疫状况、个体差异、是否联合应用化疗等多因素有关。17第十七页，共三十九页。

概述——发病机制1 ①、放射线直接损伤。 ②、脑血管系统的继发损伤。 ③、免疫损伤机制。

由症状及临床表现分析，急性期REP、早期延迟型REP的发生可能与放射线直接损伤、免疫损伤关联更密切；对晚期延迟型REP而言，血管因素可能是其发生的首要机制。18第十八页，共三十九页。放射性脑病可以是致命的，它可引起占位效应，出现癫痫、局灶性神经功能缺损、颅内压增高和脑疝等综合征。急性期：以急性颅高压表现为主：头痛、头晕，严重时有恶心、呕吐、视乳头水肿等。早期：（儿童）嗜睡综合症、学习、记忆力下降，部分患者可以出现烦躁、不自主哭闹等精神异常症状。晚期：放射性坏死-局灶性病变弥漫性脑萎缩-认知下降、人格改变、步态不穏2诊断——临床表现19第十九页，共三十九页。①额、颞叶受损患者可出现定时、定向力障碍，甚至出现痴呆、癫痫发作；脑功能区损伤可造成相应的神经功能缺失，如偏瘫、失语、失认等。②脑干损伤可有颅神经和锥体束损害症状，如复视、呛咳等；③小脑受损导致共济失调、肌张力异常。2诊断——晚期临床表现20第二十页，共三十九页。精神状况：颅内压增高者、幕上损伤者皮层功能：失语、失用、注意力、忽视、空间视觉、计算力、记忆力等颅内压增高者：眼底放射性坏死往往是局灶性病变，因此应仔细检查有无局部、单侧或不对称的感觉、运动、共济障碍。2诊断——体征21第二十一页，共三十九页。2诊断——检查首选MRI检查，早期表现为脑水肿，T1w1上呈低信号，T2W1和质子密度加权像时呈高信号，可无或有轻度占位效应，晚期形成液化坏死时，则会出现清楚的T1w1上呈低信号，T2W1高信号。尽管如此，放射性脑坏死与肿瘤复发及感染性病变在传统性MRI上常不能区别。灌注加权成像、MRS、MRP等方法可进一步确诊。PET在鉴别脑肿瘤复发和放射性脑坏死方面也优于CT和MRI。22第二十二页，共三十九页。2诊断——MR检查CT对诊断放射性坏死并没有太大的帮助。只是在放射性脑病的急性期用于鉴别脑出血、梗阻性脑积水等病变时有用.常规的MRI、CT、ECT和PET－FDG、SPECT对鉴别放射性脑病和肿瘤复发还有一定的困难。MRT1,T1增强,T2,T2FLAIR,质子密度相都没有足够的证据鉴别放射性坏死和肿瘤复发23第二十三页，共三十九页。PET-FDGPET-FDG/SPECT:肿瘤代谢较正常脑实质和放射性坏死代谢快。PET-FDG鉴别肿瘤与卒中、脱髓鞘、脑脓肿等疾病；但对于肿瘤复发与放射性脑病的鉴别仍然有一定的困难。PET-FDG的缺点：在鉴别放射性脑病时，它的特异性和敏感性与多种不同因素相关。颞叶和脑干部位的分辨率下降。放射性脑病区的炎细胞可显示代谢活动增强，误将此改变认为是瘤复发，瘤细胞也可表现为低代谢活动。24第二十四页，共三十九页。磁共振波谱分析（MRS）MRS为鉴别放射性脑病和肿瘤复发提供了一个新的、定量检测手段。组织学检查证实了这一点。MRS可测量脑部不同的代谢值：肌酸表示细胞生物学能量胆碱(Cho)复合物反映膜代谢状况。N-乙酰天冬胺酸是神经元氨基酸代谢的标记。乳酸(Lac)反映无氧代谢25第二十五页，共三十九页。磁共振波谱分析（MRS）胶质瘤时，波谱峰值位于Cho处，与正常脑组织比较，肌酸波谱峰值更高。放射性坏死时，Cho,NAA,andcreatine处波谱较正常脑组织峰值下降。综上所述，影像学为临床提供了更多的信息，但并不能最终确诊，活检和手术从某种意义上讲是不可替代的。26第二十六页，共三十九页。文献回顾-鼻咽癌放疗后放射性脑病的MRI表现谢艺才，李耀志，高健全.鼻咽癌放射性脑病57例的MRI诊断.广西医学杂志，2009,(31):50回顾57例，共79个病灶（2009年）REP部位：颞叶底部（81%），脑干（11.4%），小脑（1.3%），多叶（6.3%）信号：T1低，T2高（89.9%），T1等，T2等（3.8%），T1T2与脑脊液相仿完全囊变（6.3%）强化：无强化（19%），脑回强化（25.3%），花环（26.5%），环状（22.8%），结节团块（6.3%）随访31例（随访时间不详）：6例水肿吸收，强化灶缩小；9例无改变；8例增大；4例原病灶缩小但出现新病灶，强化病灶消失而出现囊性病灶（21-32个月）27第二十七页，共三十九页。本例患者头颅MRI:T1,T228第二十八页，共三十九页。29第二十九页，共三十九页。2诊断——MR检查30第三十页，共三十九页。2诊断——诊断标准①有头颈部放射治疗史，TD≥50GY；②临床表现早期多可见较典型的嗜睡综合症，晚期主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍；③影像学检查显示病变部位与照射野的范围基本一致，病灶主要分布在颞叶、脑干、小脑；

④有典型的影像学(CT、MRI、PET)或MRS表现；⑤除外新生肿瘤或肿瘤复发。

一般而言，明显的影像学异常和较轻的临床表现常是早期REP最突出的特征。31第三十一页，共三十九页。2诊断——鉴别诊断⑴脑转移瘤⑵鼻咽癌颅内侵犯⑶颅内胶质瘤⑷脑脓肿(5)病毒性脑炎(6)变态反应性脑炎32第三十二页，共三十九页。药物高压氧三氧其他手术3-DPieChart治疗333第三十三页，共三十九页。BlockDiagram药物激素营养神经维生素脱水改善循环治疗——药物334第三十四页，共三十九页。Diagram稳定细胞膜、溶酶体膜，抑制变态反应改善与维护血脑屏障完整的功能稳定脑血管壁的通透性，改善水肿REP治疗——激素335第三十五页，共三十九页。Diagram提高组织的氧合能力加速侧支循环的建立降低血管通透性REP治疗——高压氧336第三十六页，共三十九页。Diagram手术治疗治疗——手术3指征：1、进行性神经功能障碍。2、颅内压增高。3、长期依赖激素。4、影像学提示广泛脑水肿和占位效应、病灶已液化坏死囊性变者。术式：1、病灶局部切除术。2、去骨瓣外减压术。37第三十七页，共三十九页。BlockDiagram痊愈显效有效无效症状完全消失，生活完全自理，CT或MR1复查病灶基本消失。症状大部分消失，肢体肌力提高Ⅱ级或以上，生活基本自理，CT或MRI复查病灶明显缩小。病情有一定改善，肢体肌力提高I～Ⅱ级，CT或MRI复查