晕厥与意识障碍课件

意识障碍

（disturbanceofconsciousness）河北医科大学第四医院神经内科国概念意识——中枢神经系统对来自于内、外环境的各种刺激的应答能力。包括觉醒状态和正常的意识内容。本质为双侧大脑皮层功能活动的综合。取决于大脑皮层功能的完整性及意识开关系统的正常与否。因颅脑疾病或严重全身性疾病损伤大脑皮层及皮质下脑干网状系统，导致这种应答能力减退或消失，从而病人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，称为意识障碍（disturbanceofconsciousness）。发病机制1.开关系统:脑干网状上行激活系统即非特异性上行投射系统（位于脑干腹侧，作用：激活大脑皮层使其处于觉醒状态。）2.意识内容：大脑皮层的功能活动，包括了记忆、思维、定向力、情感反应等，意识状态的正常取决于大脑半球的完整性。临床表现1、意识障碍程度嗜睡:最轻的意识障碍，病理性倦睡，特点：患者陷入持续性睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激取出后又再入睡。意识模糊：能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物定向力发生障碍。昏睡：不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后言语含糊或答非所问，很快再入睡。

1、意识障碍程度昏迷：严重意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失。分为轻、中、重度昏迷：浅昏迷：对疼痛刺激有反应；存在无意识自发动作；生理反射、生命体征无改变；中昏迷：强烈的疼痛刺激可有反应；无意识动作减少；腱反射减弱或消失，角膜、对光、吞咽反射迟钝，生命体征轻度改变；深昏迷：疼痛刺激无反应，自发动作、腱反射及生理反射消失，生命体征明显改变。格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷

定向力\自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉\幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧\外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类)

慢性谵妄状态--慢性酒中毒(2)谵妄状态(deliriumstate)--较前者严重

以兴奋性增高为主2.特殊类型意识障碍对外界刺激无意识反应,意识内容丧失呼之不应睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高\心率&呼吸节律不规则

\多汗\尿便潴留或失禁)2.特殊类型意识障碍（3）醒状昏迷(comavigil)持续性植物状态见于严重颅脑损伤而长期存活的病人几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\中脑以下脑神经瘫),

不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)，但位于脑桥被盖部的网状上行激活系统未受损伤，故患者能理解，但不能表达。多见于脑血管病，基底动脉的脑桥支病变。鉴别--闭锁综合征(locked-insyndrome)鉴别诊断（一）呼吸异常：严重呼吸困难见于急性气道阻塞；呼吸浅缓见于镇痛镇静药物中毒、有机磷农药中毒；呼吸深大见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。发热：·先发热而后出现意识障碍见于急性传染病、严重感染、中暑；先出现意识障碍而后发热，见于脑出血、珠网膜下隙出血、急性中毒、严重颅脑损伤等。鉴别诊断（二）瞳孔异常：瞳孔散大见于急性乙醇中毒；瞳孔缩小见于急性有机磷农药、镇痛镇静药物；双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑疝等。高血压：见于高血压脑出血、高血压脑病、颅内高压症等。脑膜刺激征：见于脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下隙出血等。特殊气味鉴别诊断（三）心动过缓：颅内高压、吗啡中毒等低血压：见于各种原因的休克等。皮肤黏膜改变：口唇樱红色提示一氧化碳中毒，出血点、瘀斑等见于严重感染、出血性疾病等。问诊要点1.发病2.伴随症状3.病史既往4.服药，毒物接触晕厥

（syncope）人体血液循环系统brainheartvesselBloodcomponent晕厥的病理生理病因1.血管舒缩障碍如单纯性晕厥(血管抑制性)多见于年轻人，体位性低血压，颈动脉窦综合征，排尿性，咳嗽性等2.心源性老年人多见如严重心率失常，急性心梗，阿-斯综合征3.脑源性脑缺血发作（TIA）、动脉炎等4.血液成分异常贫血、低血糖、过度换气综合征等发病机制与临床表现1.血管舒缩障碍单纯性晕厥（血管抑制性晕厥）多见于年轻人，体弱女性更常见，临床表现：a多有明显诱因，b晕厥前期表现，c晕厥。

机制：各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少，心输出量减少，血压下降，脑供血不足。体位性低血压

主要表现为体位骤变时，如卧位、蹲位改为站位时发生的晕厥。发生机制：下肢静脉张力低，血液聚积于下肢（如长期卧床等），周围血管扩张淤血（如服用亚硝酸盐药物、氯丙嗪等），血循环反射调节障碍（如脊髓空洞症、多发神经根炎等），回心血量减少，心输出量减少，血压下降，脑短暂缺血。咳嗽性晕厥

常见于有慢阻肺等肺部疾病患者剧烈咳嗽后，机制：剧烈咳嗽致胸腔压力增高，回心血量减少其他如剧烈疼痛---迷走神经发病机制与临床表现2.心源性心脏排出量突然减少或心脏停搏，最严重的如阿-斯综合征，严重心率失常，心梗等3.脑源性多为血管原因，为脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍4.血液成分异常

低血糖综合征：影响大脑能量供应

过度换气综合征：过度换气---二氧化碳排出过多---呼吸性碱中毒---脑部毛细血管收缩---脑缺血缺氧

重症贫血

高原晕厥伴随症状伴明显自主神经功能障碍表现（苍白、出冷汗、恶心、乏力等）---血管抑制性或低血糖性伴发绀、呼吸困难、甚至粉红色泡沫痰---急性左心衰伴心率和心律明显异常---心源性伴头痛、呕吐、视听障碍----中枢神经系统疾病伴呼吸深快、手足发麻、抽搐等---过度换气综合征、癔病等。问诊要点1.年龄，性别2.诱因:如与体位、服药、咳嗽等的关系3.发病过程4.伴随症状5.既往有无类似发作病史或家族史某患者能唤醒，醒后定向力基本完整，勉强配合检查，停止刺激即又入睡，这种意识状态是：A．嗜睡B．昏睡C．昏迷D．谵妄E．意识模糊患者处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激能唤醒，醒后模糊做答，旋即熟睡。此时为：A．嗜睡B．昏睡C．浅昏迷D．中昏迷E．深昏迷浅昏迷的表现包括下列哪些？A．对疼痛刺激有反应B．存在无意识自发动作