血液科感染特点及新耐药问题

血液科感染特点及新耐药问题长江大学附属医院荆州市第一医院血液科张友山血液科感染特点吞噬作用受损：中性粒细胞减少(<2.0×109/L)或缺乏(<0.5×109/L)原因：血液恶性肿瘤,再生障碍性贫血，放、化疗后等细胞免疫缺乏:淋巴瘤,放疗,化疗,骨髓移植及免疫抑制剂的使用体液免疫缺乏:主要为免疫球蛋白和补体缺乏其他:导管留置,肠外营养血液科感染特点感染发生率高；病原菌由外源性转向内源性；条件致病菌增多；多重耐药和泛耐药菌多。感染发生率及严重程度与外周血中性粒细胞数量呈负相关，且与中性粒细胞减低的持续时间呈正相关，当外周血中性粒细胞数低于0.5×109/L时，感染的危险明显增高。内容革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题MRSA：Methicillin-ResistantStaphylococcusaureus

耐苯唑西林金黄色葡萄球菌

MSSA：methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus

苯唑西林敏感金黄色葡萄球菌

MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌

MRSA感染死亡率明显高于MSSA死亡率(%)18/3222/548/328/5431.3%CarmenGonazalezetal.ClinicalInfectiousDiseases.1999;29:1171-1177.一项比较MRSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率检出率〔%〕MRSA在全球广泛流行DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

全球MRSA菌血症的比例不断增高2意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我国？2007年CHINET监测网各医院葡萄球菌属MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌

凝固酶阴性葡萄球菌MR株数/总株数（%）

MR株数/总株数（%）华山医院423/52680.4261/31283.7瑞金医院371/55467.0329/50565.1协和医院304/53157.3451/55381.6同济医院233/40158.1359/45079.8浙医一附院97/18053.9588/77276.2广州一附院74/9974.7235/28083.9北京医院265/35474.9109/15271.7上海儿科医院31/22913.5507/73668.9上海儿童医院78/32923.7403/45488.8重庆医大一附院17/5133.371/7989.9甘肃省人民医院57/8864.852/6777.6新疆医大一附院13/4231.026/3281.3总计1963/338458.03391/439277.2甲氧西林敏感和耐药葡萄球菌的耐药率比较%抗生素MSSA(1397)MRSA(1963)抗生素MSSA(1397)MRSA(1963)青霉素91100复方新诺明4.726.2苯唑青霉素0100磷霉素2.633.8氨苄/舒谱深0.876.9利福平2.949.2头孢唑林0.493.7万古霉素00左复沙醒8.788替考拉宁00红霉素53.192.2利奈唑胺00甲氧西林敏感和耐药的凝固酶阴性葡萄球菌耐药率比较%抗生素MSCNS1030MRCNS3391抗生素MSCNS1030MRCNS3391青霉素74.9100复方新诺明28.161苯唑青霉素0100磷霉素19.228.4氨苄/舒谱深0.528.6利福平2.511.2头孢唑林0.934.2万古霉素00左复沙醒7.645.1替考拉宁00.1红霉素54.888.8利奈唑胺00粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较%抗生素粪肠球菌1281屎肠球菌1017庆大霉素(高浓)48.672.1氨苄12.989.5呋喃妥因6.453环丙沙星4385.9红霉素78.394磷霉素9.320.4利福平49.182.9万古霉素0.10.5替考拉宁0.31.8利奈唑胺00万古霉素稳定:应用了50年全球出现9株耐药株,在中国未检出万古霉素耐药的金葡菌(VRSA)。对粪肠球菌有0.1%和对屎肠球菌仅0.5%的耐药率。Teicoplanin替考拉宁，壁霉素与万古霉素抗菌谱根本一致；VanB基因导致耐万古的肠球菌对替考拉宁敏感但在感染中所占比率很低；对溶血葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌已出现0.5%耐药菌和1.1%的中介度敏感菌株。力奈唑胺对MRSA和MSSA,对MRCNS和MSCNS均未出现耐药和不敏感的菌株；对粪肠球菌和屎肠球菌均未检出耐药菌株；对链球菌未检出耐药菌株。CA-MRSA-超级病菌〔superbug〕蔓延美国致死人数超过艾滋病选择美国9个代表性地区在2005年的MRSA感染监控数据，严重感染MRSA5287人。按此比例推算，美国当年感染人数为9.4万多人。调查发现所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率为10万分之6.3，推算全国那么为1.865万人。如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美国国内由这种“超级病菌〞造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数，后者在2005年的数据为1.7万左右。据?美国医学会杂志?

美科学家预言五年后超级细菌横行天下

2005年03月09日11:07北京科技报HA-MRSAHealthcare-AssociatedMethicillinResistantStaphylococcusaureus医院获得性主要感染住院病人，几乎都是通过身体接触传播的，通常感染那些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口〔例如褥疮〕或有导管通到体内〔如导尿管〕的人，健康人很少会被感染。CA-MRSACommunity-AssociatedMethicillinResistantStaphylococcusaureus社区获得性能够感染健康人，在拥挤的公共场所流行。CA-MRSA美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡，21所学校停课。阿什顿·邦兹，07年10月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。10月17日死亡。.ZellerJL,etal.JAMApatientpage.MRSAinfectionsJAMA.2007Oct17;298(15):1826.万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值

呈逐年上升趋势.WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µg/mL**一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床别离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果年别离菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)内容革兰阴性杆菌耐药动态及泛耐药问题ESBL

extendedspectrumbeta-lactamase

超广谱β-内酰胺酶

7种抗生素对产ESBL细菌耐药性2007年1231株肠杆菌属细菌耐药率〔%〕抗菌药物耐药敏感阿米卡星13.779.6庆大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2头孢呋辛54.539.3头孢噻肟37.746.8头孢他啶36.959头孢吡肟14.379.7头孢哌酮/舒巴坦976.4头孢西丁98.71.3亚胺培南0.998.9美罗培南0.998.9环丙沙星2370.3复方磺胺甲噁唑34.763.9对头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低（＜15%）2007年3988株铜绿假单胞菌耐药率〔%〕抗菌药物耐药敏感阿米卡星18.773.9庆大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉维酸5050头孢哌酮40.345.4头孢他啶29.365.2头孢吡肟2663.2头孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亚胺培南35.861.4美罗培南28.566.6环丙沙星29.861.2碳青霉烯类的耐药率为28~36%，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近20%或以上2007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率〔%〕抗菌药物耐药敏感阿米卡星51.846.4庆大霉素62.536.4氨苄西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8头孢噻肟62.56.7头孢他啶52.439.7头孢吡肟5539.3头孢哌酮/舒巴坦5.373.9头孢西丁97.42.6亚胺培南35.363.1美罗培南39.958.6环丙沙星6037.3米诺环素32.954.2头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高两种碳青霉烯类耐药率均＞35%2007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率〔%〕抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.363.4左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素（美满霉素）1.597.42007年12家医院254株伯克霍尔德菌属细菌耐药率〔%〕抗菌药物耐药敏感哌拉西林/他唑巴坦16.576.9头孢他啶15.479.8美罗培南22.976.3复方磺胺甲噁唑14.783.2米诺环素3.890.4泛耐菌和多重耐药泛耐菌:如果该细菌对第3和4代头孢菌素，含酶抑制剂的复方制剂，碳青酶烯类，氟喹诺铜类和氨基塘甙类均耐药，但对多粘菌素敏感为泛耐菌。多重耐药菌:对5类药物中的3类或3类以上耐药为多重耐药菌。泛耐药菌株〔PandrugResistantStrains〕细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对常规药敏试验的药物均耐药哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南强力霉素和SMZ-TMP舒普深独特组方有效针对不动杆菌

舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用针对结合位点：

不可逆结合作用于细菌的PBP2,而多数青霉素、头孢菌素类作用于PBP1及PBP3针对产酶耐药：

抑制细菌产生的广谱β内酰胺酶(TEM1，TEM2,SHV1)多数ESBLs+头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌

具有协同和相加抗菌作用头孢哌酮联合舒巴坦对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对39%的不动杆菌菌株表现出相加作用。JonesRNetal,JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY(1987)25(9)1725-1729ATS指南推荐舒巴坦复合制剂

治疗不动杆菌感染ATS和IDSA发布的?成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南?2005年版指出：“……舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性〞“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦……〞GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-416不动杆菌易于在医院内传播，是正成为全球临床医生的巨大挑战被称为阴性杆菌中的MRSA不动杆菌的感染发生率及耐药率均在逐年上升，特别是对包括碳氢酶烯耐药的泛耐株出现明显上升舒普深独特组方对不动杆菌具有协同抗菌作用，2005年CNET耐药监测说明，不动杆菌对舒普深的耐药率明显低于其它抗生素舒普深＋美满霉素治疗不动杆菌感染在中国具有成功经验，明显高于其它治疗方案ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染小结血液科侵袭性真菌感染特点化疗粘膜屏障的破坏大量广谱抗生素的使用念珠菌定植细胞免疫低下；菌群失调；屏障破坏；FluckigerUetal.SwissMedWkly.2006;136:447-463.念珠菌血症播散入血液急性白血病患者发生念珠菌血症的高危因素1MartinoR,SubiraM.AnnHematol.2002;81:233-243.FluckigerUetal.SwissMedWkly.2006;136:447-463.时间(天)急性白血病患者粒缺时易发生侵袭性曲霉感染1,2中性粒细胞计数32815220.00.51.01.5长时间粒细胞缺乏(>14days)曲霉感染粒细胞缺乏KarpJetal.RevInfectDis.1991;13:592-599.PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.

30101420400.00.51.01.5急性白血病患者长时间粒缺时复发/发生侵袭性曲霉感染的风险更高1,2长时间粒细胞缺乏(>25days)时间(天)中性粒细胞计数曲霉感染粒细胞缺乏院内真菌感染比例及流行趋势MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革兰阴性菌革兰阳性菌真菌0年脓毒血症侵袭性曲霉患者在血液科最为常见1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果Cornetmetal.JHospinfect.2002;514:288-296大多数霉菌感染发生在化疗的早期阶段化疗时间第一阶段稳固阶段复发后再次化疗阶段43%8%28%111/259*20/259*73/259**可评估病例血液病患者在治疗期间发生霉菌感染的比例PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.住院时检测1尸检结果*236.8%73%侵袭性真菌感染发病率/检出率12.3%

侵袭性真菌感染归因死亡率31%75％的真菌感染在患者临死前尚未得到证实侵袭性真菌感染实际发病率可能远高于临床所见另一项尸检结果发现PaganoLetal.ematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989*1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示曲霉是血液科最常见的致病真菌2.9%25%346/1180268/268住院时检测1尸检结果*2侵袭性霉菌感染的发病率与尸检检出率比较霉菌检出率构成比曲霉镰刀菌足放线菌其他90％4％0.1％5.9％3％6％霉菌尸检检出率构成比曲霉镰刀菌足放线菌其他75％16％PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989*1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示1989-1993年1994-1998年1999-2003年30%32%31%一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989血液科恶性肿瘤患者

侵袭性真菌感染尸检检出率及归因死亡率77%(113/147)82%(68/83)73%(60/82)尸检检出率尸检归因死亡率血液肿瘤患者念珠菌感染也不容无视念珠菌感染13％10％9％尸检检出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示非白色念珠菌占科血液念珠菌检出率的比重越来越大,且难以早期诊断1.5%9%175/1180223/268住院时检测1尸检结果*2念珠菌的发病率与尸检检出率比较PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989*1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示念珠菌检出率构成比57％非白色念珠菌念珠菌尸检检出率构成比5/23白色念珠菌混合型真菌感染的发病率也逐年上升念珠菌/曲霉混合感染8％11％12％尸检检出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示新近出现的少见真菌尸检检出率也有所上升足放线菌镰刀菌0.2％0.9％0.4％0.7％0.7％1.4％尸检检出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示小结血液科是侵袭性真菌感染的高发区血液科患者是侵袭性曲霉菌感染的易感病人,念珠菌和曲霉菌多种真菌混合感染是血液科的特点氟康唑对白