神经外科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（颅内静脉窦血栓）

神经外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日综合介入治疗重症颅内静脉窦血栓病例报告颅内静脉窦血栓形成（cerebral

venous

sinus

thrombosis，CVST）是以多种原因所致的脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管疾病。发病率不足所有卒中的1%，通常以儿童和青壮年多见。其病因复杂，发病形式多样，临床表现轻重不一，最常见为头痛、颅高压、颅内出血等。常被误诊漏诊，若不及时明确诊断和有效治疗，常常引起死亡等严重并发症。**爱德堡医院神经外科于2016年10月8日收治1例颅内静脉窦血栓形成患者，现报道如下。女性，19岁，河北省**市人，主因头痛3d加重伴意识不清1天于2016年10月8日收治于****医院神经外科。既往史：1年前自然分娩后出现左下肢静脉血栓并行下腔静脉滤器置入术，术后口服华法林3个月，本次入院前1周引产后痊愈出院。入院查体：体温：38℃，脉搏：92次/min，呼吸：20次/min，血压：120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识处于朦胧状态，四肢刺痛可屈曲，肌力及肌张力正常，双侧Babinski征阳性，美国国立卫生研究院卒中量表（National

Institute

of

Health

stroke

scale，NIHSS）评分：12分。眼底镜检查：见静脉迂曲，视乳头边界模糊。实验室检查：D-二聚体：2.07。血常规：白细胞计数（white

blood

cell，WBC）：10.7×109/l，中性粒细胞：81.8%。头颅CT：上矢状窦可见高密度三角征（图1A~B）。头颅MRI+磁共振静脉成像（magnetic

resonance

venography，MRV）：上矢状窦、横窦及窦汇混合异常信号（图1C~D）；上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、窦汇闭塞，深静脉显示不清，浅静脉扩张（图1E~F），考虑颅内静脉窦血栓形成。入院诊断：颅内静脉窦血栓形成。治疗方案：（1）低分子肝素钠抗凝治疗；（2）积极降颅压对症治疗。次日患者病情无好转，头痛明显，意识障碍重，并且抗凝治疗无效。头颅MRI及MRV：诊断大脑弥漫性静脉窦血栓，继发性脑室出血、继发性脑梗塞，故符合重症颅内静脉窦血栓。急诊行全脑血管造影术见：右侧大脑半球深部静脉基本未显影，上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦及窦汇闭塞，通过皮层静脉回流至右侧海绵窦汇入右侧颈静脉，浅静脉系统扩张，动静脉循环时间明显延长（约20s）（图1G~H）。图1

颅内静脉窦血栓形成患者术前影像学检查图片。A~B：上矢状窦及右侧横窦可见高密度征；C~D：上矢状窦、下矢状窦及横窦混合异常信号；E~F：上矢状窦、下矢状窦、右侧横窦、乙状窦、窦汇闭塞，浅静脉扩张；G~H：上矢状窦、右侧横窦、乙状窦、窦汇闭塞，通过皮层静脉回流至右侧海绵窦汇入右侧颈静脉，浅静脉系统扩张患者DSA显示大脑部深静脉闭塞，故选用右侧颈内动脉超选尿激酶溶栓。选择插管至右侧颈内动脉，缓慢泵入20万尿激酶动脉溶栓。一般情况下经双侧股静脉进入颅内静脉窦治疗，但是患者下腔静脉置入有滤器，故选用右侧颈静脉（图2）。图2

颅内静脉窦血栓形成患者可见下腔静脉滤器经右侧颈内静脉穿刺成功后置6F血管鞘，导引导管进入颈内静脉后到达右侧乙状窦闭塞段，微导丝带微导管通过静脉窦闭塞段，造影见上矢状窦前1/3显影良好，上矢状窦后2/3、下矢状窦、直窦、窦汇、横窦、乙状窦闭塞。先用导引导管置于上矢状窦闭塞处抽吸可见大量暗红色血栓抽出；再将一枚支架（Solitaire6-20）置于闭塞段拉栓，有暗红色血栓被拉出（图3A~B）。并给予尿激酶20万单位于闭塞段接触性静脉窦溶栓。造影见上矢状窦后1/2、右侧横窦、乙状窦开通，下矢状窦及直窦缓慢显影，右侧大脑前动脉血流恢复正常，远端充盈良好（图4A~B）。图3

颅内静脉窦血栓形成患者术中取出血栓图4

颅内静脉窦血栓形成患者术后复查影像学图片。A~B：上矢状窦后1/2、右侧横窦、乙状窦开通，下矢状窦及直窦缓慢显影，右侧大脑前动脉血流恢复正常，远端充盈良好术后次日患者NIHSS评分：0分，神清语利，无头痛等不适，四肢活动正常。术后给予口服华法林及皮下注射低分子肝素钠抗凝、静脉泵入替罗非班（4ml/h，72h）抗血小板治疗，并监测凝血四项。住院期间两次查患者抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，AT3）分别为38%、49%。查其母亲血AT3：26%。AT3是凝血酶及因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合，形成AT3凝血酶复合物而使酶灭活，从而阻止血液凝固。遗传性AT3缺乏是一种常染色体显性遗传疾病，该病患病率约为1/5000，发病在10~25岁，常在术后、创伤、感染、妊娠或产后发生静脉血栓，并可反复发生