新生儿缺氧缺血性脑病课件

新生儿败血症指新生儿期病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖及产生毒素而造成的全身感染。出生体重越轻，发病率越高。因症状隐匿而无特异性，早期诊断常有困难。

常见病原体为细菌，也可为真菌或病毒等。本节课主要阐述新生儿细菌性败血症。1新生儿败血症指新生儿期病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖及病原菌1.早发型多于生后12-48小时发病，系宫内或分娩时感染所致。国内以G-

杆菌为主，尤其以大肠杆菌最常见。2.晚发型生后3天发病，系产后感染所致，在我国以G+球菌，特别是金黄色葡萄球菌占优势。其次是绿脓杆菌菌和鼠伤寒杆菌。此外，表皮葡萄球日益增多，厌氧菌及机会菌也应注意。2病原菌1.早发型多于生后12-48小时发病，系感染途径宫内感染

母亲孕期有感染，可经胎盘感染胎儿产时感染

产程延长、难产、胎膜早破、消毒不严、助产不当、复苏损伤等产后感染

最常见，脐部是细菌最易入侵的门户。皮肤、呼吸道、消化道、泌尿道等的感染3感染途径宫内感染3发病机理非特异性免疫特点：

皮肤薄嫩，胶原纤维排列疏松，易损伤;脐部未愈合为病原菌提供直接入侵的门户;中性粒细胞储备不足，吸附、吞噬并杀灭病原菌的能力差;补体成分及酶都明显低于成人。4发病机理非特异性免疫特点：4特异性免疫特点

正常儿在宫内未能接触各种病原菌的抗原物质，且反应速度慢、各种淋巴因子及干扰素的量不足，故生后细胞免疫功能差;母亲血中的IgM抗体不能通过胎盘传递给胎儿，而IgM抗体是抗革兰氏阴性杆菌的主要抗体;新生儿血中IgA不足，或结构和功能异常易患呼吸道及消化道感染。5特异性免疫特点5临床表现早期症状、体征常不典型，无特异性，尤其是早产儿。一般表现为反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动，甚至不吃、不哭、不动，发热或体温不升，体重不增或增长缓慢等症状。出现以下表现应高度怀疑败血症6临床表现早期症状、体征常不典型，无特异性，尤其是早产儿。6临床表现黄疸：可为败血症的唯一表现。黄疸迅速加重或退而复现无法解释时，应怀疑本病。肝脾肿大：尤其是无法解释的肝肿大。出血倾向：可由瘀点、瘀斑，甚至DIC.休克表现：面色苍白、皮肤出现大理石样花纹、脉细而速、肌张力低下、尿少尿闭等7临床表现黄疸：可为败血症的唯一表现。黄疸迅速加重或退而复现无并发症重症患儿易并发化脓性脑膜炎、肺炎、肺脓胸、脓气胸、肝脓肿及其他部位转移性脓肿，亦可发生腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、骨髓炎及二重感染。8并发症重症患儿易并发化脓性脑膜炎、肺炎、肺脓胸、脓气胸、肝脓辅助检查1、

细菌学检查

血培养：疑为肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养，以提高阳性率

脑脊液、尿培养其他：胃液和外耳道分泌物、咽拭子、脐带残端、肺泡灌洗液等细菌培养，阳性可证实有细菌定植，但不确定败血症的诊断病原菌抗原及DNA的检测9辅助检查1、细菌学检查9

2.非特异性检查

周围血象白细胞总数<5x109/L,或出生3天后>20x109/L，中性粒细胞中杆状核细胞>=16%,血小板计数<100X109/L.CRP>=8mg/L,CRP在感染后6-8小时后即上升，8-60小时达高峰，感染控制后可迅速下降。PCT具有较高的特异性和敏感性。102.非特异性检查10确诊为败血症的条件具有临床表现并符合下列任意一条：

血培养或无菌体腔液培养出致病菌如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔液内培养出同种细菌11确诊为败血症的条件具有临床表现并符合下列任意一条：1临床诊断败血症具有临床表现切具备以下任意一条：非特异性检查结果异常的项目≧2条血标本病原菌抗原或DNA检测阳性12临床诊断败血症具有临床表现切具备以下任意一条：12治疗1.抗生素治疗

根据细菌培养及药敏实验选用有杀菌作用的抗生素。如G+菌选用青霉素类或第一代头孢菌素;G-菌选用氨苄青霉素或第2、3代头孢菌素。病菌不明确时结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株特点选择两种抗生素联合使用。

采用静脉途径给药，血培养阴性一般用至病情好转后5-7天，阳性者至少10-14天，有并发症者应治疗3周以上。13治疗1.抗生素治疗132.处理严重并发症：

抗休克

清除感染灶

纠正酸中毒和低氧血症减轻脑水肿142.处理严重并发症：143.支持疗法

注意保温，供给足够的热量及液体，维持血糖和血电解质在正常水平。4.免疫疗法静脉注射免疫球蛋白，每日400mg/Kg，每日一次，连用5日；重症患儿可行交换输血，换血量100-150ml/Kg。153.支持疗法15预防做好产前保健，及时治疗孕妇感染。产时做到无菌操作。对难产及羊水污染严重的新生儿可用抗生素治疗。与新生儿接触的人均应先洗手，这是切断感染途径的重要方法。做好皮肤、粘膜（包括脐带、口腔粘膜等）护理，一旦发现皮肤化脓感染儿应立即与正常儿隔离，医疗器械应严格消毒处理，避免医源性感染。提倡母乳喂养。16预防做好产前保健，及时治疗孕妇感染。产时做到

新生儿缺氧缺血性脑病

Hypoxic-ischemicEncephalopathy

新生儿缺氧缺血性脑病

Hyp教学目的与要求1.了解HIE的病因及发病机理。2.掌握HIE的临床特点和诊断。3.熟悉HIE的治疗和预防。18教学目的与要求1.了解HIE的病因及发病机理。18新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗重点19新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现重点19定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防20定义20

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期因素导致缺氧和脑血流减少或暂停所致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

定义21新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-isch定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防22定义22围生期窒息是最主要的病因其他：反复的呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流的先心、重度心衰、严重的心动过缓、心跳停止、周围循环衰竭、严重失血或贫血病因缺氧是核心23围生期窒息是最主要的病因病因缺氧是核心23围生期窒息的原因

新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为宫内窘迫的延续。24围生期窒息的原因新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑窒息原因孕母因素孕母患慢性或严重疾病，妊娠并发症，孕母吸毒、吸烟、年龄大于35岁或小于16岁及多胎妊娠。胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化脐带因素脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉胎儿因素早产儿、巨大儿；先天性畸形，如食道闭锁、肺发育不全；宫内感染；呼吸道阻塞，如胎粪吸入分娩因素头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用高位产钳、胎头吸引、麻醉及镇痛药25窒息原因孕母因素孕母患慢性或严重疾病，妊娠并发症，孕母定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防26定义26脑血流改变缺氧缺血→脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制27脑血流改变发病机制27

缺氧缺血→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性（首次血流分配）非重要生命脏器血管收缩保证重要生命器官的血供（心、脑）脑血流改变发病机制128缺氧缺血→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性（首次

缺氧缺血→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性（二次血流分配）大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损以保证代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑血流改变发病机制129缺氧缺血→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉30大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉30

缺氧为急性完全性（无代偿机制）丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1脑血流改变31缺氧为急性完全性（无代偿机制）丘脑、脑干

脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高

血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤脑血流改变发病机制132脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积

能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制233脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿34细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏35Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

36Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭，细胞外钾堆积，细胞膜持续去极化凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构37Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸

缺氧缺血所致脑损伤的过程中，发病机制复杂，有多种机制参与并交互作用，使病理生理过程呈“瀑布”式发生，最终导致不可逆的脑损伤。38缺氧缺血所致脑损伤的过程中，发病机制复杂，有多种机制参与定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防39定义39

（病变的范围和分布取决于损伤时脑成熟程度、严重程度及持续时间

）

脑水肿早期主要的病理改变

选择性神经元死亡及梗死,足月儿病变主要在脑灰质，包括脑皮质、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球，后期表现为软化、多囊性变或瘢痕形成

病理学改变40（病变的范围和分布取决于损伤时脑成熟程度、严重程度及持续出血

见于脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿见于脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）41出血41

选择性易损区（selectivevulnerability)

足月儿

早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区42选择性易损区（selectivevulnerabi定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防43定义43

临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度44临床表现44意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周，后遗症可能性大

分度轻度中度重度

HIE临床分度45意识过度兴奋嗜定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防46定义46辅助检查血气分析B超CT扫描核磁共振（MRI）

脑电图47辅助检查血气分析47PH减低可反映胎儿宫内缺氧和酸中毒程度，BE和PCO2有助于识别酸中毒性质

血气分析辅助检查48血气分析辅助检查48无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性

头颅B超辅助检查49头颅B超辅助检查49

CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2～5天辅助检查50CT扫描辅助检查50轻度：散在或局限性低密度改变，在2个脑叶以内51轻度：散在或局限性低密度改变，在2个脑叶以内51中度：低密度改变超过2个脑叶，灰白质对比模糊中度不伴出血中度伴出血52中度：低密度改变超过2个脑叶，灰白质对比模糊中度不伴出重度：弥漫性低密度改变，灰白质界限失，脑室受压。中、重度HIE常伴ICH。颅内出血53重度：弥漫性低密度改变，灰白质界限失，颅内出血53

磁共振成像

(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性辅助检查54磁共振成像(MRI)辅助检查54

脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断

在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等

辅助检查55脑电图辅助检查55定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断诊断治疗预后和预防56定义56

有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7

足月儿HIE诊断标准57有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上

确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准！

58排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断诊断治疗预防和预防59定义59支持治疗治疗脑水肿控制惊厥新生儿期后治疗

治疗60支持治疗治疗60支持治疗中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌维持血糖正常高值治疗161支持治疗治疗161维持良好的通气功能

—支持疗法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗162维持良好的通气功能支持治疗162维持脑和全身良好的血液灌注

—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺支持治疗263维持脑和全身良好的血液灌注支持治疗263维持血糖在正常高值

—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6～8mg／(kg·min)监测血糖根据血糖值调整输糖速率支持治疗364维持血糖在正常高值支持治疗36465

治疗脑水肿控制液体量

每日液体总量不超过60～80mL/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注每4～6小时1次，连用3～5天

一般不主张用糖皮质激素治疗26565治疗脑水肿治疗265

控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠治疗366控制惊厥治疗366

高压氧营养神经药物，如脑活素、神经节苷脂、鼠神经生长因子等维生素C

复方丹参注射液治疗467治疗46768

治疗展望寻找阻断缺氧缺血性瀑布的神经保护药物，抑制氧自由基、钙离子内流、兴奋性氨基酸、一氧化氮等。亚低温治疗，降低脑组织的能量需求和耗氧量，减轻脑水肿，延迟继发性能量衰竭和细胞凋亡。6868治疗展望68新生儿后期治疗（早期康复干预）病情稳定

智能体能康复训练促进脑功能恢复减少后遗症

新生儿后期治疗（早期康复干预）康复干预从出生到2岁是中枢神经系统发育最迅速，可塑性最强，代偿能力最强，是脑发育的关键时期。如能提供良好的刺激，对脑功能和结构的发育有重要的影响，能发挥最大的潜能。70康复干预从出生到2岁是中枢神经系统发育最迅速，可塑性最强，代定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防71定义71与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预后病情严重

惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周

血清CPK-BB脑电图持续异常者

预后差！运动，智力障碍

癫痫等后遗症

72预后病情严重惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周积极推广新法复苏防止围生期窒息预防73积极推广新法复苏预防73Thankyouforyourcooperation祝宝宝们健康成长74Thankyouforyourcooperation新生儿败血症指新生儿期病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖及产生毒素而造成的全身感染。出生体重越轻，发病率越高。因症状隐匿而无特异性，早期诊断常有困难。

常见病原体为细菌，也可为真菌或病毒等。本节课主要阐述新生儿细菌性败血症。75新生儿败血症指新生儿期病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖及病原菌1.早发型多于生后12-48小时发病，系宫内或分娩时感染所致。国内以G-

杆菌为主，尤其以大肠杆菌最常见。2.晚发型生后3天发病，系产后感染所致，在我国以G+球菌，特别是金黄色葡萄球菌占优势。其次是绿脓杆菌菌和鼠伤寒杆菌。此外，表皮葡萄球日益增多，厌氧菌及机会菌也应注意。76病原菌1.早发型多于生后12-48小时发病，系感染途径宫内感染

母亲孕期有感染，可经胎盘感染胎儿产时感染

产程延长、难产、胎膜早破、消毒不严、助产不当、复苏损伤等产后感染

最常见，脐部是细菌最易入侵的门户。皮肤、呼吸道、消化道、泌尿道等的感染77感染途径宫内感染3发病机理非特异性免疫特点：

皮肤薄嫩，胶原纤维排列疏松，易损伤;脐部未愈合为病原菌提供直接入侵的门户;中性粒细胞储备不足，吸附、吞噬并杀灭病原菌的能力差;补体成分及酶都明显低于成人。78发病机理非特异性免疫特点：4特异性免疫特点

正常儿在宫内未能接触各种病原菌的抗原物质，且反应速度慢、各种淋巴因子及干扰素的量不足，故生后细胞免疫功能差;母亲血中的IgM抗体不能通过胎盘传递给胎儿，而IgM抗体是抗革兰氏阴性杆菌的主要抗体;新生儿血中IgA不足，或结构和功能异常易患呼吸道及消化道感染。79特异性免疫特点5临床表现早期症状、体征常不典型，无特异性，尤其是早产儿。一般表现为反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动，甚至不吃、不哭、不动，发热或体温不升，体重不增或增长缓慢等症状。出现以下表现应高度怀疑败血症80临床表现早期症状、体征常不典型，无特异性，尤其是早产儿。6临床表现黄疸：可为败血症的唯一表现。黄疸迅速加重或退而复现无法解释时，应怀疑本病。肝脾肿大：尤其是无法解释的肝肿大。出血倾向：可由瘀点、瘀斑，甚至DIC.休克表现：面色苍白、皮肤出现大理石样花纹、脉细而速、肌张力低下、尿少尿闭等81临床表现黄疸：可为败血症的唯一表现。黄疸迅速加重或退而复现无并发症重症患儿易并发化脓性脑膜炎、肺炎、肺脓胸、脓气胸、肝脓肿及其他部位转移性脓肿，亦可发生腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、骨髓炎及二重感染。82并发症重症患儿易并发化脓性脑膜炎、肺炎、肺脓胸、脓气胸、肝脓辅助检查1、

细菌学检查

血培养：疑为肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养，以提高阳性率

脑脊液、尿培养其他：胃液和外耳道分泌物、咽拭子、脐带残端、肺泡灌洗液等细菌培养，阳性可证实有细菌定植，但不确定败血症的诊断病原菌抗原及DNA的检测83辅助检查1、细菌学检查9

2.非特异性检查

周围血象白细胞总数<5x109/L,或出生3天后>20x109/L，中性粒细胞中杆状核细胞>=16%,血小板计数<100X109/L.CRP>=8mg/L,CRP在感染后6-8小时后即上升，8-60小时达高峰，感染控制后可迅速下降。PCT具有较高的特异性和敏感性。842.非特异性检查10确诊为败血症的条件具有临床表现并符合下列任意一条：

血培养或无菌体腔液培养出致病菌如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔液内培养出同种细菌85确诊为败血症的条件具有临床表现并符合下列任意一条：1临床诊断败血症具有临床表现切具备以下任意一条：非特异性检查结果异常的项目≧2条血标本病原菌抗原或DNA检测阳性86临床诊断败血症具有临床表现切具备以下任意一条：12治疗1.抗生素治疗

根据细菌培养及药敏实验选用有杀菌作用的抗生素。如G+菌选用青霉素类或第一代头孢菌素;G-菌选用氨苄青霉素或第2、3代头孢菌素。病菌不明确时结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株特点选择两种抗生素联合使用。

采用静脉途径给药，血培养阴性一般用至病情好转后5-7天，阳性者至少10-14天，有并发症者应治疗3周以上。87治疗1.抗生素治疗132.处理严重并发症：

抗休克

清除感染灶

纠正酸中毒和低氧血症减轻脑水肿882.处理严重并发症：143.支持疗法

注意保温，供给足够的热量及液体，维持血糖和血电解质在正常水平。4.免疫疗法静脉注射免疫球蛋白，每日400mg/Kg，每日一次，连用5日；重症患儿可行交换输血，换血量100-150ml/Kg。893.支持疗法15预防做好产前保健，及时治疗孕妇感染。产时做到无菌操作。对难产及羊水污染严重的新生儿可用抗生素治疗。与新生儿接触的人均应先洗手，这是切断感染途径的重要方法。做好皮肤、粘膜（包括脐带、口腔粘膜等）护理，一旦发现皮肤化脓感染儿应立即与正常儿隔离，医疗器械应严格消毒处理，避免医源性感染。提倡母乳喂养。90预防做好产前保健，及时治疗孕妇感染。产时做到

新生儿缺氧缺血性脑病

Hypoxic-ischemicEncephalopathy

新生儿缺氧缺血性脑病

Hyp教学目的与要求1.了解HIE的病因及发病机理。2.掌握HIE的临床特点和诊断。3.熟悉HIE的治疗和预防。92教学目的与要求1.了解HIE的病因及发病机理。18新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗重点93新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现重点19定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防94定义20

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期因素导致缺氧和脑血流减少或暂停所致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

定义95新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-isch定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防96定义22围生期窒息是最主要的病因其他：反复的呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流的先心、重度心衰、严重的心动过缓、心跳停止、周围循环衰竭、严重失血或贫血病因缺氧是核心97围生期窒息是最主要的病因病因缺氧是核心23围生期窒息的原因

新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为宫内窘迫的延续。98围生期窒息的原因新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑窒息原因孕母因素孕母患慢性或严重疾病，妊娠并发症，孕母吸毒、吸烟、年龄大于35岁或小于16岁及多胎妊娠。胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化脐带因素脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉胎儿因素早产儿、巨大儿；先天性畸形，如食道闭锁、肺发育不全；宫内感染；呼吸道阻塞，如胎粪吸入分娩因素头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用高位产钳、胎头吸引、麻醉及镇痛药99窒息原因孕母因素孕母患慢性或严重疾病，妊娠并发症，孕母定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防100定义26脑血流改变缺氧缺血→脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制101脑血流改变发病机制27

缺氧缺血→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性（首次血流分配）非重要生命脏器血管收缩保证重要生命器官的血供（心、脑）脑血流改变发病机制1102缺氧缺血→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性（首次

缺氧缺血→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性（二次血流分配）大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损以保证代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑血流改变发病机制1103缺氧缺血→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉104大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉30

缺氧为急性完全性（无代偿机制）丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1脑血流改变105缺氧为急性完全性（无代偿机制）丘脑、脑干

脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高

血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤脑血流改变发病机制1106脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积

能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制2107脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿108细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏109Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

110Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭，细胞外钾堆积，细胞膜持续去极化凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构111Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸

缺氧缺血所致脑损伤的过程中，发病机制复杂，有多种机制参与并交互作用，使病理生理过程呈“瀑布”式发生，最终导致不可逆的脑损伤。112缺氧缺血所致脑损伤的过程中，发病机制复杂，有多种机制参与定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防113定义39

（病变的范围和分布取决于损伤时脑成熟程度、严重程度及持续时间

）

脑水肿早期主要的病理改变

选择性神经元死亡及梗死,足月儿病变主要在脑灰质，包括脑皮质、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球，后期表现为软化、多囊性变或瘢痕形成

病理学改变114（病变的范围和分布取决于损伤时脑成熟程度、严重程度及持续出血

见于脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿见于脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）115出血41

选择性易损区（selectivevulnerability)

足月儿

早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区116选择性易损区（selectivevulnerabi定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防117定义43

临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度118临床表现44意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周，后遗症可能性大

分度轻度中度重度

HIE临床分度119意识过度兴奋嗜定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防120定义46辅助检查血气分析B超CT扫描核磁共振（MRI）

脑电图121辅助检查血气分析47PH减低可反映胎儿宫内缺氧和酸中毒程度，BE和PCO2有助于识别酸中毒性质

血气分析辅助检查122血气分析辅助检查48无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性

头颅B超辅助检查123头颅B超辅助检查49

CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2～5天辅助检查124CT扫描辅助检查50轻度：散在或局限性低密度改变，在2个脑叶以内125轻度：散在或局限性低密度改变，在2个脑叶以内51中度：低密度改变超过2个脑叶，灰白质对比模糊中度不伴出血中度伴出血126中度：低密度改变超过2个脑叶，灰白质对比模糊中度不伴出重度：弥漫性低密度改变，灰白质界限失，脑室受压。中、重度HIE常伴ICH。颅内出血127重度：弥漫性低密度改变，灰白质界限失，颅内出血53

磁共振成像

(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性辅助检查128磁共振成像(MRI)辅助检查54

脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断

在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等

辅助检查129脑电图辅助检查55定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断诊断治疗预后和预防130定义56

有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7

足月儿HIE诊断标准13