耐药结核病演示文稿课件

耐药结核病化学治疗指南巴彦淖尔市医院感染疾病科（2009）解读耐药结核病2007年6月4日，国家质检总局发布“提请与一名患有严重耐多药结核病美国籍男子乘坐同一航班的乘客及时到医疗机构做相关检查的”公告。该男子回美国后立即被医学隔离（XDR-TB）。2008年一名台湾男子（XDR-TB）被当局追踪。耐药结核病再次被关注。全球耐药状况IUATLD:第三次耐药检测报告：10.2%的新患者至少对一种抗结核药物耐药；MDR-TB的耐药为1.1%，18.4%的复治患者至少对一种抗结核药物耐药；MDR-TB的耐药率为7.0%，全球每年出现耐多药结核病患者约30-60万例。前言耐药结核病，尤其耐多药/广泛耐药结核病，是当今结核病防治工作中遇到的重大挑战之一。指南背景近年国内外对耐药结核病的化学治疗尚无成熟的经验，我国防痨界的同仁们急需要一个能为耐药结核病化学治疗提供指导性意见的工具。Expirydate:2010WorldHealthOrganization2008相关规范2008年4月，中国防痨协会组织专家重新编写《耐多药结核病化学治疗的意见（试行）》，并定名为《耐药结核病化学治疗指南》。此后，编写组多次组织全国防痨界著名专家反复讨论，广泛征求意见，在WHO出版的《耐药结核病规划管理指南-2008紧急更新版》的基础上，结合我国的实际情况，成功地编写了《耐药结核病化学治疗指南（2009年）》，并正式出版发行。发表在中华结核和呼吸杂志2010年7月第33卷第7期结核病分类(1999年结核病分类标准)1原发型肺结核:为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。4结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。常用抗结核药物

一线抗痨药异烟肼(ＩＮＨ、Ｈ)

、利福平(ＲＦＰ、Ｒ）、吡嗪酰胺(ＰＺＡ、Ｚ)、链霉素(ＳＭ、Ｓ)

、乙胺丁醇(ＥＭＢ、Ｅ)二线抗痨药丙硫异烟胺(ＰＴＨ、ＴＨ)利福喷丁(ＲＦＴ、Ｌ)

对氨基水杨酸钠(ＰＡＳ、Ｐ)阿米卡星(ＡＭＫ、丁胺卡那霉素)卷曲霉素(ＣＰＭ)氧氟沙星(ＯＦＬＸ、Ｏ)左氧氟沙星(ＬＶＦＸ、Ｖ)

异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼、ＰＳＮＺ)

三、新型抗结核药物的研究进展难题诊断复杂：痰培养阳性者还需做药物敏感试验（2-3月），特殊设备治疗周期长：18-24个月（甚至36个月），注射剂（卡那霉素、卷曲霉素等至少使用6个月以上）药物不良反应发生率高：如卷曲霉素、丙硫等药品费用昂贵，（是普通结核病病人的100-200倍）XDR,HIV/TB初治肺结核的治疗定义:有下列情况之一者:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者。初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案:2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4ＨＲ复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况之一者为复治:①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1个月的患者;④慢性排菌患者。复治方案:强化期3个月/巩固期5个月。常用方案:2ＳＨＲＺＥ/1ＨＲＺＥ/5ＨＲＥ耐药结核病治疗即耐药结核病化学治疗指南（2009）【相关定义】PDR-TBMDR-TBXDR-TBDR-TBSDR-TBMonoresistanceTBpolyresistanceTBmultidrugresistanceTBextensivelydrugresistanceTBdrugresistanceTB---------------------------------------------------------------------------------------

GroupDescriptionDrugAbbreviation-----------------------------------------------------------------------------------------------------1First-lineoralisoniazidHantituberculosisdrugsrifampicinRethambutolEpyrazinamideZrifabutinRfb,Rft2InjectableantituberculosiskanamycinKmdrugsamikacinAmcapreomycinCmstreptomycinS3FluoroquinoloneslevofloxacinLfxmoxifloxacinMfxofloxacinOfx4Oralbacteriostaticsecond-lineethionamideEtoantituberculosisdrugsprotionamidePtocycloserineCsterizidoneTrdp-aminosalicylicacidPAS,Pa5AntituberculosisdrugswithclofazimineCfzunclearefficacyorunclearlinezolidLzdroleinMDR-TBtreatment(notamoxicillin/clavulanateAmx/ClvrecommendedbyWHOforroutinethioacetazoneThzto4useinMDR-TBpatients)clarithromycinClrimipenemIpm

high-dose

isoniazidhigh-doseHDC---------------------------------------------------------------------------------------【抗结核药物】在WHO分组基础上结合我国情况进行了个别调整，如增加了利福喷汀、对氨水杨酸异烟肼等五组分类6种抗结核药物的耐药率顺位

异烟肼（17.6%）链霉素（17.3%）利福平（16.6%）对氨基水杨酸钠（2.8%）乙胺丁醇（1.5%）氨硫脲（1.3%）

喹诺酮类药物使用问题第三、四代喹诺酮类药物的(人们又称呼吸类喹诺酮类药物)滥用----可造成MDR或XDR的产生。抗结核药物的分组组别药物（缩写）第1组：一线口服药异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺；利福喷丁；利福布丁第2组：注射用药链霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3组：氟喹诺酮类药氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）第4组：二线口服抑菌药乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd），对氨基水杨酸钠（PAS）；氨硫脲（Th）b第5组：疗效不确切药氯法齐明（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亚胺培南氨硫脲只能用于HIV阴性病人，在第4组药物中通常被最后选择。对于某些低浓度耐药、高浓度敏感的抗结核药物，可以通过适当提高用药剂量来解决耐药问题。例如采用高剂量异烟肼16～20mg/kg/d治疗耐多药结核病，得到了WHO的正式认可和推荐。在我们现有的抗结核药物中，对氨水杨酸异烟肼复合制剂可达到同样的甚至更优于高剂量异烟肼的效果。用药方法两阶段用药法顿服与分次间歇疗法高效低毒方便经济化疗方案的制定条件【耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择】1.药敏试验结果和或地区耐药检测资料。2.地区/患者用药情况。3.药物供应。同类药物的选择原则氟喹诺酮类注射用药利福类口服二线药物的选择顺序与组合顺序环丝氨酸对氨水杨酸丙硫异烟胺2/3药联合环丝氨酸丙硫异烟胺环丝氨酸对氨水杨酸

1标准化治疗2经验性治疗3个体化治疗【耐药结核病的化疗方式和实施步骤】化疗方式化疗实施步骤无药敏结果就诊者采集病史（病程）和既往治疗史耐药评估送检痰结核分枝杆菌培养菌种鉴定和药物敏感试验经验方案标准方案获得菌种鉴定药敏试验结果维持原有方案调整方案个体化治疗退组有药敏结果就诊者采集病史（病程）和既往治疗史耐药评估送检痰结核分枝杆菌培养菌种鉴定和药物敏感试验经验方案标准方案获得菌种鉴定药敏试验结果维持原有方案调整方案个体化治疗退组实验室沟通重复试验【耐药结核病的化疗方案】单耐药和多耐药结核病化疗方案的确定化疗制定的依据菌种鉴定和药物敏感试验未获得药物敏感试验结果采集病史（病程）和既往治疗史为I、II标准化疗方案提供依据药物选择原则敏感药物耐异烟肼/耐利福平FQs耐链霉素EMB/Km/Amk/Cpm疗程PZA注射剂全疗程病变广泛者慢性排菌性肺结核来源复治肺结核耐多药结核病化疗方案的确定依据依据I地区耐药监测资料II药物敏感试验结果III既往用药历史药物选择原则化疗方案BECDA核心：氟喹诺酮类二线注射剂口服二线药仍敏感的一线抗结核药HIV/AIDS第5组药物抗结核药物的分组组别药物（缩写）第1组：一线口服药异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺；利福喷丁；利福布丁第2组：注射用药链霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3组：氟喹诺酮类药氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）第4组：二线口服抑菌药乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd），对氨基水杨酸钠（PAS）；氨硫脲（Th）b第5组：疗效不确切药氯法齐明（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亚胺培南氨硫脲只能用于HIV阴性病人，在第4组药物中通常被最后选择。单耐药，多耐药和耐多药结核病化疗方案汇总表已耐药物方案耐1种药H3R.Z.S.E±Ofx(Lfx)/6R.Z.E±Ofx(Lfx)R3H.Z.S.E.±Ofx(Lfx)/9E.H.Z.±Ofx(Lfx)耐2种药含H耐药3R.Ofx(Lfx).Am(Km).Z±E/9R.Ofx(Lfx).Z±E含R耐药3H.Ofx(Lfx).Am(Km).Z±E/9H.Ofx(Lfx).Z±E耐3，4种药6R(H).Ofx(Lfx).Am(Km)Z±P/12R(H).Ofx(Lfx).Z±P耐多药至少耐RH6Am(Km,Cm).Ofx(Lfx).P.(Cs).Z.Pto(E)/18Ofx(Lfx).P.(Cs)Z.Pto(E)注：组成耐药结核病有效化疗方案有困难时，可考虑应用Pa加入组成方案。组成有效方案有困难而对R低浓度耐药时可考虑Rft（Rfb）加入方案。国家CDC临床中心课题使用的

耐多药结核治疗方案利福布汀+力克肺疾+左氧氟沙星+丁胺卡那+1314TH

利福喷丁+力克肺疾+左氧氟沙星+丁胺卡那+1314TH+免疫增加剂利福喷丁+力克肺疾+左氧氟沙星+丁胺卡那+1314TH+免疫增加剂+介入治疗利福喷丁+力克肺疾+左氧氟沙星+丁胺卡那+1314TH+免疫增加剂+外科手术耐药结核病用药总结单耐药多耐药耐多药广泛耐药种类4种4种5种6种注射剂时间3月3月6月12月总疗程9-1212-1824-24-【广泛耐药结核病化学方案和选择药物的原则】参照MDRTBMfxV注射用药疗程全疗程药物和方案的调整必须最终符合化疗原则，必须经过集体讨论认可IIIIIIIV指证发生较为严重的药物不良反应药敏试验结果提示方案存在缺陷患者对药物的耐受性差【耐药结核病化学治疗方案的调整】范例调整用药时间减低剂量辅助用药依从性降低过敏停用相关药物禁止脱敏药物t禁用同一类化学结构具交叉过敏的药物进行替代脏器功能损害1肝功能损害：采用主要经肾脏排泄的药物替代，如注射用抗结核药物和左氧氟沙星2肾功能损害：避免使用注射用抗结核药。3血小板减少或咯血：避免使用对氨水杨酸及其复合制剂。完成治疗失败拒治丢失死亡迁出治愈【耐多药结核病化学治疗转归】5t3t≥2t-≤5【耐药结核病化学治疗药品不良反应的防治】耐药结核病化疗药物的不良反应繁多且较严重，是影响患者依从性，导致治疗中断或治疗失败的主要因素之一。熟悉耐药结核病化疗方案中所选药物的适应证、禁忌证、用药剂量和方法、患者既往药品不良反应史以及本次用药过程中的密切观察，是防止药品不良反应的发生、及时发现和有效处理药品不良反应的关键所在。参考相关专业书籍，尤其要注意用药前务必认真阅读生产厂家提供的药品说明书，以便加深对所用药品的剂量、使用方法和和可能出现的不良反应有一个较为全面而深刻的认知。耐药结核病肾功能不全患者部分抗结核药物剂量与用法的调整a