儿科学技能操作规程

临床医学专业本科生儿科学临床技能操作项目操作规程目录儿科体格检查—身材的增长测量……………1儿科体格检查—体重测量……1TOC\o"1-5"\h\z儿科体格检查一头围测量1儿科体格检查一胸围测量2儿科体格检查—上臂围测量………….………2儿科体格检查—皮下脂肪测量……….………2儿科体格检查一身体比例与匀称性2儿科体格检查—骨骼……………….………2儿科体格检查—牙齿……………….………3儿科体格检查一儿科血压测定方法3儿科体格检查一儿童心脏查体……4儿科体格检查一儿童肺部查体……4儿科体格检查一儿科腹部查体……4儿科常见异常心音听诊培训…………………4儿科常见肺部罗音听诊培训…………………5儿科常见心律失常心电图培训………………5新生儿气管插管……………6新生儿窒息复苏……………7新生儿腰穿刺术……………8骨髓胫骨穿刺法……………9一、身材的增长测量（一）不同年龄身高（长）测量1、定义：身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧测量，称为身长。立位时测量称为身高。立位的测量值比仰卧位少1-2公分。2、测量方法：（1）新生儿：仰卧于测量床上，头置量尺0刻度侧，下肢伸直，将卡尺置于新生儿足底，读刻尺数为该新生儿身长。（2）婴幼儿：仰卧位测量身长。（3）学龄前及学龄儿童：呈自然站立姿态背对带有量尺的墙壁，头枕部、臀部、足跟与墙壁拉触。目视前方，手自然下垂，读量尺数值。3、正常儿童身高估计公式：年龄：12个月：身高75cm2-12岁：年龄（岁）X7+75cm（二）坐高（顶臀长）1、定义：是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量值称为顶臀长。2、测量方法：小儿坐在床上，测头顶至坐骨结节的长度。3、意义：坐高增长代表头颅与脊柱的生长。（三）指距1、定义：是两上肢水平伸展时两中指尖的距离。2、测量方法：垂直站立，双手向两侧伸展，测量双食指尖之间的长度3、意义：代表上肢长骨的生长。二、体重测量1、定义：体重为各器官、系统、体液的总重量。2、测量方法：（1）磅秤法：将新生儿置于磅秤之上，测量其重量。如穿衣物时，可秤衣物重量，总重量减去衣物重量等于新生儿体重。（2）坐秤法：6〜7个月以后的小儿如果能坐，可坐在磅秤的座凳上进行测量。（3）站立测量法：1岁以后小儿如果能站，令其站于体重计上，在其排去大小便后及空腹的情况下进行，测量后减去衣服的重量即是。3、正常儿童体重估计公式：12个月：10kg1-12岁：年龄（岁）X2+8kg三、头围测量1、定义：头围的增长与脑和颅骨的生长发育有关。婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。2、测量方法：将皮尺置于一侧眉弓，绕枕骨突隆一周，测量其长度。3、正常值：出生时头围平均33-34cm,1岁时头围约为46cm,2岁时头围约48cm,2〜15岁头围仅增加6〜7cm。4、意义：头围＜X-2SD常提示脑发育不良的可能，＜X-3SD以上常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水。四、胸围测量1、定义：代表肺与胸廓的生长。2、测量方法：将皮尺置于小儿平脐胸骨处，绕胸一周，测量其长度。3、正常值：出生时胸围32cm,1岁左右胸围约等于头围，1岁到青春前期胸围应大于头围（约为头围+年龄-1cm）。五、上臂围的增长1、定义：上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。2、测量方法：将皮尺置于左侧肱骨上2/3处，绕上臂一周，测量长度。3、正常值：＞13.5cm为营养良好；〜13.5cm为营养中等，＜12.5cm为营养不良。4、意义：1岁以内上臂围增长迅速，1-5岁增长缓慢，约1〜2cm。因此，在无条件测量体重和身高的场合，可用测量左上臂围来筛查1〜5岁小儿的营养状况。六、皮下脂肪1、定义：通过测量皮脂肪厚度反映皮下脂肪。2、测量方法：（1）腹部皮下脂肪；1）部位：右侧乳线上平脐部的皮下脂肪；2）方法：检查者以拇指、食指在小儿皮肤相距3cm捏起皮肤及皮下脂肪，用卡尺读取其测量值。（2）背部皮下脂肪：在肩胛下角下稍偏外侧边，皮折自下侧至上中方向，与脊柱约成45度角。3、意义：评价营养不良程度。七、身体比例与匀称性（一）头与身长比例（二）体型匀称（三）身材匀称（四）指距与身高八、骨骼（一）头颅骨：前囟1、定义：由两额骨与两顶骨形成的菱形。2、测量方法：前囟大小以两个对边中点连线的长短表示。写成义1.5cm3、正常值：出生时约为1〜2cm,6月龄左右逐渐骨化变小，最迟于岁闭合。4、意义：（1）前囟小或关闭早：脑发育不良；（2）前囟闭合延迟：甲状腺功能低下；（3）前囟饱满：颅内压增高；（4）前囟凹陷：脱水。（二）骨龄1、定义：用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化即为骨龄。2、测定方法：年长儿摄左手及腕部X线骨片。3、正常值：（1）出现次序：3个月：头状骨、钩骨；1岁：下桡骨骺；2〜岁：三角骨；3岁：月骨〜5岁：多角骨；5〜6岁：舟骨6〜7岁：下尺骨9〜10岁：豆状骨（2）骨龄应出的数目：1〜9岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数加1,10岁时出全。4、意义：具体评价骨龄时应对照图谱。骨龄落后：甲状腺功能低下症、生长激素缺乏；骨龄超前：真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症。九、牙齿1、乳牙2、乳牙萌出顺序：乳中切牙6-8个月1乳侧切牙8-10个月2乳尖牙16-20个月4第一乳磨牙12-16个月3第一乳磨牙24-30个月5注：上颌牙齿一般要比下颌同名牙齿迟2-4个月萌出。3、正常值：生后4〜10个月乳牙开始萌出，12个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。4、意义：牙齿生长异常时可见外胚生长不良、钙或氟缺乏、甲状腺功能低下等疾病。十、儿科血压测定方法1、测量方法：（1）测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带，袖带的宽度通常应为上臂长度的1/2〜2/3。袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪。（2）测量时患婴仰卧位，将气带包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加压绑带从肢体远端指（趾）尖向上，连续包裹至气带处，打气使压力运00mmHg或收缩压正常高限以上，将压力绑带去除，只见手或足的皮肤泛白，然后以每秒钟降低5mmHg的速度放气，当气带远端手（或足）的皮肤刚出现潮红时，即为平均压；若有严重贫血、水肿及明显低温，则可影响观察结果。2、正常值：(1)收缩压(mmHg)=80+(年龄义2)；舒张压应为收缩压的2/3。(2)mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值♦=kPa。十一、儿童心脏查体1、望诊：正常小儿心尖博动范围在2〜3cm之内。2、触诊：有无震颤。3、叩诊：(1)方法：叩左界时从心尖博动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米；叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线(胸骨右缘)外几厘米记录。(2)3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左界。(3)各年龄小儿心界如下：4、听诊：(1)小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；(2)随着年龄增长，心尖部第一心音较第二心音响，而心底部第二心音超过第一心音。(3)小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣区第二心音响。(4)有时可出现吸气性第二心音分裂；(5)学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。十二、儿童肺部查体各年龄小儿呼吸、脉搏如下(次数/分)年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40-45120-1401:3<1岁30-40110-1301:3-42-3岁25-30100-1201:3-44-7岁20-2580-1001:48-14岁18-2070-901:4十三、儿科腹部查体正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1〜2cm处扪及，6〜7岁后不应在肋下触及。小婴幼儿偶可触及脾脏边缘。十四、儿科常见异常心音听诊培训1、电源2、儿童模拟人设计特点3、心音听诊操作流程(1)放置电池(2)连接电池与模拟人控制盒（3）开启开关（4）开启扬声器（5）（6）Base置听诊器于心脏的不同部位听诊调控模拟人控制盒训练听不同性质的异常杂音（5）（6）Base置听诊器于心脏的不同部位听诊调控模拟人控制盒训练听不同性质的异常杂音right右底部Aorticstenosis主动脉缩窄Normalchild正常儿童stridorsounds高调喘鸣upperanterior前上方SplitS2第2心音分裂trachea气管normalinfant正常婴儿Venoushum静脉哼鸣Baseleft左底部loweranterior前下方wheezingsounds喘鸣SystolicfixedS2收缩期第2心音分裂Pulmonicstenosis肺动脉狭窄LlsbSystolicfixedS2收缩期第2心音分裂Pulmonicstenosis肺动脉狭窄LlsbPulmonarystenosis肺动脉狭窄wheezingsounds喘鸣SplitS1第1心音分裂Apex肺尖部1yearheart一岁的心脏6yearheart六岁的心脏Mitralvalveregurg二尖瓣返流posterior后面的、ronchicrackles捻发音Stillsmurmur斯蒂尔氏杂音（7）结束时先关控制盒开关，再关电源开关。十五、儿科常见肺部罗音听诊培训（1）放置电池（2）连接电池与模拟人控制盒（3）开启开关（4）开启扬声器（5）置听诊器于模拟人肺部的不同部位听诊（6）调控模拟人控制盒训练听不同性质的异常罗音（7）结束时先关控制盒开关，再关电源开关。十六、儿科常见心律失常心电图培训1、模拟人的结构特点1、模拟人的结构特点2、开电源3、说明Sinus窦性心律VTfast室性心动过速VTfive室颤Sinbrad窦性心动过缓torsade室性心动过速Atrfibr房颤I、II、niAVBJanctional结性早搏JancTach结性心动过速Multrfpvc多元的室早VTslow室性心动过缓VTcoazse室扑Asystole停搏sintach窦速Atrflutt房扑Atrtach房性心动过速i、n、in度房室传导阻滞chargerhythm改变节律Unifpvc单发的室早couplepvc成对的室早PAC房早PAC房早InfantRhythms婴儿心律SinBrad窦缓SVT室上性折返心动过速VF室颤paroxysmal阵发性PJC交接部早搏Siuns窦性心律SinTach窦速VT快速型室性心动过速Pulse脉搏Asystole停搏十七、新生儿经口气管插管术（一）气管插管的指征：①有羊水胎粪吸入需要洗净者；②重度窒息需要较长时间加压给氧人工呼吸或是低出生体重儿；③应用气囊面罩复苏器胸廓不扩张或者仍然紫绀者；④需要气管内给药者；⑤拟诊膈疝者。（二）器具：新生儿喉镜、气管插管、吸痰管、其规格依体重而异，见表体重（g）气管插管内径（mm）吸痰管规格TOC\o"1-5"\h\z10005F〜25006F〜40007F>40008F尚有可弯曲的钝头金属管芯、可调节压力的吸引器、复苏囊、面罩（适合足月儿、早产儿、极低体重儿3种规格）、剪刀、弹力胶布、胶布条、听诊器。（三）操作步骤：1、在辐射保温台上或暖箱中使患儿呈仰卧位。抽空胃液，清洗咽部。2、用复苏囊面罩加压给氧1分钟（有吸入时除外）。3、将患儿头部置于正中位置，颈后垫以棉布卷，使头略向后仰。4、术者立于患儿头侧，以左手拇、食、中3指持喉镜，余两指固定患儿下颌部，喉镜从口腔右边插入并将舌推向左侧，进到会厌软骨谷处使镜片尖略向上翘，以暴露声门，如以左手小指从颈外按压喉部，更有助于暴露声门。如有粘液，可以吸出。5、右手持气管插管从喉镜右侧经声门插入气管，插入深度可按下述方法掌握：①插管前端2cm左右有一圈黑线，示进入声门的深度，可在喉镜直视下将管插入声门至黑线处止；②管身有刻度标记，体重1〜2〜3kg患儿插入深度至唇分别为7〜8〜9cm。抽出喉镜，用手固定插管，接上复苏囊，进行正压通气。助手用听诊器听诊两侧胸部腋下，如两侧通气声音相等胸廓起伏一致，心率回升，面色转红，示插管正确。可用胶布条绕管一周，分别贴上唇固定。如复苏囊通气时不见胸廓起伏，听诊两侧通气音微弱，心率不见回升，面色不见转红，可能插入过浅或误入食道，须作喉镜检查，调整深度或重插，如右侧呼吸音强于左侧，示插入过深，应稍退出，直至两侧通气音相等。6、整个操作应轻柔、迅速，避免机械损伤，从插入喉镜到完成插管要求15秒钟内完成。如操作过程中患儿出现紫绀、心率减慢，应暂停操作，先用复苏囊面罩加压给氧，直至面色转红、心率回升后再行插管。7、插管完毕，用胶布条固定。接上复苏囊和人工呼吸器，即可进行人工辅助通气。十八、新生儿窒息复苏复苏步骤和程序（一）最初复苏步骤（要求在生后15〜20秒内完成）：1、保暖：新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，设置腹壁温度为36．5℃；2、减少散热：用温热干毛巾揩干头部及全身；3、摆好体位：肩部以布卷垫高2〜3cm,使颈部轻微伸仰；4、清理呼吸道：立即吸净口、咽和鼻腔的粘液，应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒。如羊水混有较多胎粪，应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，应气管插管吸净气道内的胎粪；5、触觉刺激：经上述处理后婴儿仍无呼吸，可拍打足底1〜2次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸。（二）建立呼吸：1、触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率，如心率＞100次份，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。2、如无规律呼吸或心率＜100次／分，应立即用复苏气囊进行面罩正压通气。通气频率40〜60次/分，吸呼比1：2,压力20—30cmH2）（2.0〜3.0kPa）,以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜。3、15〜30秒后，再评估心率，如心率＞100次/分，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观察；4、如无规律性呼吸或心率＜100次/分,需进行气管插管正压通气。（三）维持正常循环：如气管插管正压通气30秒后，心率＜60次/分或心率在60〜80次/分不再增加,应同时进行胸外心脏按压。用中食指或双拇指按压胸骨体下1/3处,频率为100〜120次/分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为2—3cm,或胸廓前后径的一半。（四）药物治疗：1、肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后,心率仍＜80次/分或心率为0,应立即给予1：10000肾上腺素0.1〜0.3ml/kg,静推或气管内注入，5分钟后可重复一次。2、扩容剂：给药30秒后,如心率＜100次/分,并有血容量不足表现时,给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等，剂量为每次lOml/kg,于5〜10分钟以上静脉输注。3、碳酸氢钠：经上述处理效果不明显,确定或考虑有代谢性酸中毒,可给予5%碳酸氢钠3〜5ml/kg,加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注（＞5〜10分钟）。4、多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用，为5—20g/（kg-min）,静脉点滴。多巴胺的作用与剂量大小有关，小剂量（＜5ug/min）有扩张周围小血管、降低小血管阻力，尤其对肾血管作用最明显。中剂量（5〜10ug/（kg-min）轻微影响血管肌肉的收缩，增加心搏出量。大剂量（10—20ug/（kg-min）使血管收缩，有升压作用。使用时应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量，最大不超过20ug/（kg・min）。多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物，能增强心脏的收缩力、增加心搏出量，但不增快心率，不影响周围血管的扩张和收缩。5、纳洛酮（naloxone）：用于其母产前4〜6小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，每次0.1mg/kg,静脉或气管内注入，间隔0.5—1小时可重复1—2次。（五）复苏后监护与转运复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。十九、新生