手术管理相关制度培训教材课件

手术管理相关知识培训孝昌县第一人民医院

手术管理相关知识培训1培训目录1.手术分级管理制度培训2.术前讨论培训3.手术风险评估制度培训4.术前履行知情同意培训5.大手术报告审批制度培训6.急诊手术管理培训7.围手术期管理制度培训8.非计划再次手术培训★培训目录2一、手术分级和手术医师分级管理制度（一）手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。注：微创（腔镜）、介入手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。一、手术分级和手术医师分级管理制度（一）手术分级3（二）手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，认定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。1.住院医师低年资住院医师：从事住院医师3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作1年以上。

2.主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。3.副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床2年以上者。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。4.主任医师（二）手术医师分级4（三）各级医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级术。3.低年资主治医师：熟练开展二级手术，并在上级医师指导下，适当开展一些三级手术。4.高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四手术。5.低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。7.主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。8.对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（三）各级医师手术权限5（四）手术准入1.科室的手术准入：医疗质量管理小组经讨论后向医疗技术管理领导小组提交本科的手术目录，医疗技术管理领导小组审核后，报医疗质量和安全管理委员会审批，确定科室手术目录。开展的新技术新项目按照医院的相关规定审批。2.医师的手术准入：在科室手术目录范围内，由手术医师向本科医疗质量管理小组申报个人资质能力，先由科室进行资格审查，再由医疗技术管理领导小组根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应手术权限。3.医师的手术准入办法：人填写《孝昌县第一人民医院手术权限申请表》，医疗质量管理小组讨论同意后由科主任签署意见，报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。医师具备的实际能力超过技术等级，确因工作需要申请越级手术资质的，应在完成5例更高级别手术第一助手后，如实填写《孝昌县第一人民医师定期能力评价与再授权表》，报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。（四）手术准入6（五）术医师能力评价、再授权管理与流程1.医院对手术医师的手术级别两年进行一次能力评价，并动态管理。能力评价以个人资历、实际技术水平和能力、“非计划再次手术”指标、有无医疗差错事故等方面为考评指标。2.手术医师根据上述条款申请再授权同级别手术或晋级手术权限，填写《孝昌县第一人民医院手术医师定期能力评价与再授权表》，医疗质量管理小组讨论同意后由科主任签署意见，报医疗技术管理领导小组审批后，医务科备案。3.如果医师同一类手术连续3次出现技术能力原因造成的医疗风险和缺陷，医疗质量管理小组组织全科就其手术资质进行讨论，讨论结果须降一级手术权限或暂停其某一类手术资质，填写《孝昌县第一人民医院医师降级手术资格审批表》并将结果报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。4.对两年内连续发生两起及以上医疗事故的人员降一级手术权限，直至取消手术资格，并填写《医师降级手术资格审批表》报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。重新恢复手术资格时需要填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，并由医疗质量管理小组讨论同意后报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。（五）术医师能力评价、再授权管理与流程7（六）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。常规手术1级手术：由主治医师（及以上）医师审批，并签发手术通知单。2级手术：由科主任审批，副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。3级手术：由科主任审批，由科主任签发手术通知单。4级手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由科主任签发手术通知单。新开展手术，根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。（六）手术审批权限8二、术前讨论制度目的：为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。二、术前讨论制度目的：为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌91、术前讨论要求（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风险及应对措施等所作的讨论。要求至少在手术前1—2天完成。三级以上（含三级）手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级手术必须进行术前讨论。（二）二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术、非计划再次手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。1、术前讨论要求（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较102、术前讨论内容（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，并提供患者充足的病历资料，包括影像学、实验室检查等结果。（二）讨论时各级医师应充分发表意见，全面分析，作出明确结论，形成手术方案。（三）术前讨论必须对临床诊断、手术方案、手术风险与利弊、术中可能出现的困难及意外、术前各项工作的准备、术中相应预案及防患措施（包括术后观察事项以及护理要求,人员组织和必要的药品及设备准备）以及是否需分次手术等内容进行详细讨论。2、术前讨论内容（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，112、术前讨论内容（四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、讨论时间、发言详细内容、结论等，记录者须签名并经主刀医师或科主任签字确认。相关内容应在在病历和科室术前讨论记录本中记录。（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师共同将讨论结果向患者或患者家属进行交待，要求详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，充分沟通并签署知情同意书。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。2、术前讨论内容（四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、123、术前讨论记录一般的二级手术术前讨论直接记入病历中。新开展的手术、复杂、疑难的手术（三级以上）风险较大的手术，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名及讨论内容除记入病历中外，还需记入术前讨论记录本、及疑难危重病例讨论记录本中。3、术前讨论记录一般的二级手术术前讨论直接记入病历中。13三、病情评估制度培训

（一）目的保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。（二）评估人员资质对患者进行病情评估必须是在我院注册的医务人员，评估结果应经上级医师核准。（三）评估的范围医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括入院时、手术前、麻醉前、手术后、危重患者病情发生变化时、出院前等内容，包括入院超过30天患者的病情评估。三、病情评估制度培训

（一）目的14（四）评估重点环节1.门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门(急)诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，在门诊病历或门诊登记本中记录，并由患者或家属签字。2.对新入院患者进行首次病情评估，经治医师应对病人全面情况进行评估，填写入院患者病情评估表，包括病情评估、社会保障情况、医患沟通等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。3.首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。4.手术病人术前、术后的病情评估。5.住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。6.对应用新的诊疗技术的诊疗效果。7.对住院超过30天患者进行评估。内容包括病情评估、医患沟通、住院时间超过30天原因等。8.出院前的病情评估。（四）评估重点环节15（五）评估的记录各科对接诊的每位患者都应进行病情评估，并将评估资料及评估结果记入病历。（六）告知要求首次评估结果应记录在首次病程记录内：其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表(如入院病情评估表、手术患者术前病情和风险评估表等)。（七）评估时限要求普通患者病情综合评估应在24小时内完成，危重患者1小时内完成；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。根据评估结果及时调整治疗方案，以保证患者安全。（五）评估的记录16（八）注意事项1.医师对门诊病人进行病情评估时，要严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。对于病情复杂患者，可向门诊部提出多科会诊，请多科医师对患者进行病情评估，确定治疗方案。如果需要住院的患者拒绝入院治疗，接诊医生必须做好必要的知情告知，并让患者或其家属签字。2.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对需要作心理辅导的患者随时请心理科医生给予必要的心理治疗。对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请多科会诊，进行集体评估。3.患者入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商转科或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

4.实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论及手术患者术前病情及风险评估表中予以评估，及时调整诊疗方案。手术风险评估按照有关要求执行。5.当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果时，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。（八）注意事项176.对于重大的治疗手段的修改或者变更时，经治医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内或院内会诊，必要时向医务科报告。7.对于有病情加重倾向患者治疗手段的变更：对于无创转有创治疗的变更；对于扩大手术范围、手术方式的变更；对于重大致残手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，必要时上报医务科、请多科医师会诊，同时做好充分的知情告知，并让患者或委托人签字。8.对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。9.凡涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定，提交医院伦理委员会讨论通过。10.凡涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。11.麻醉科手术室实行患者病情评估制度，按五级分类对手术科室的病人进行风险判断，要求在麻醉前病程记录中体现。6.对于重大的治疗手段的修改或者变更时，经治医生必须在上级医18四、术前履行知情同意培训1.知情同意的概念：患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。四、术前履行知情同意培训1.知情同意的概念：患者知情同意是患192.知情同意告知的基本要求（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、医患沟通单，病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员。2.知情同意告知的基本要求（一）告知方式有门诊告示、入院须知203.关于知情同意权相关规定一

不具备完全民事行为能力人1.未成年人（18周岁以下）：，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属2.精神病人：（包括痴呆患者)，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。3.在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者虽年满18周岁，但处于昏迷、休克、等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。3.关于知情同意权相关规定一不具备完全民事行为能力人21二具备完全民事行为能力人病人具有完全民事行为能力时，知情同意权一般情况下应由患者本人作出才有效，不能由亲属代为。但当患者在受到疾病打击，情绪低落，文化程度低，年龄偏大等原因不能正确理解治疗方案或可能给患者带来不良后果时，可采取近亲属代理的方法，按规定委托代理人，由委托人签署知情同意书。委托代理人需签署患者病情委托书二具备完全民事行为能力人224.术前告知的相关内容病人机体状况、手术适应症、手术风险利弊；高值耗材的使用与选择；手术并发症及防范措施、术中替代方案；肿瘤手术应以病理诊断为决定手术的方式或根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式；术中、术后血制品使用的必要性、风险利弊等；4.术前告知的相关内容病人机体状况、手术适应症、手术风险利235.术前告知的相关要求术前告知应由主刀医师在术前1-2天内完成。通俗告知，明确告知。对患者的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的患者，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。对患者的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加患者心理负担等情况的发生。凡可能增加患者心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知患者本人。对患者的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。5.术前告知的相关要求术前告知应由主刀医师在术前1-2天内完246.知情同意书的签订概念：患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。6.知情同意书的签订概念：患者知情同意书的签署，是患者或家属257.知情同意书签订的相关要求一、知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。知情同意书应先由手术医师签署，然后由患者或相应委托人签署。二、签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：1.签字人的认定遵循确定告知对象的原则；2.手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；3.存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务处主任签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。7.知情同意书签订的相关要求一、知情同意书中条款要完善，意思26五、重大手术报告审批制度五、重大手术报告审批制度27一、为什么要实行重大手术审批制度保证医疗质量降低手术风险重大手术审批病情复杂及疑难手术必须实行审批制度一、为什么要实行重大手术审批制度保证降低手术风险28二、什么手术属于重大手术二、什么手术属于重大手术29（一）我院界定的重大手术为

1.疑难手术；2.脏器移植、人工关节置入等特殊手术、重要脏器切除、截肢；3.首次在临床应用的新手术；4.涉及有医疗纠纷或可能发生严重并发症病人的手术；5.手术原因导致毁容或致残的；6.可能引起司法纠纷的；7.手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；8.被手术者系特殊保健对象如省级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；9.涉及突发公共卫生事件患者需做的手术。10.经术前手术风险评估后，NNIS分级为3的手术。（一）我院界定的重大手术为

1.疑难手术；30（二）重大手术目录：

1.肝脏肿瘤左、右半肝切除术2.扩大全胰腺切除术3.胃及十二指肠全切术4.全胸膜全肺切除术5.高颈段或脑干肿瘤切除术6.全膀胱切除+肠道尿流分流手术7.全关节人工关节置换术及返修术（膝、髋、肩、踝）8.截肢术9.子宫全切手术（难治性产后出血）10.眼球摘除术11.喉切除术及发音重建术12.上颌骨全切及扩大切除13.新开展的手术（二）重大手术目录：

1.肝脏肿瘤左、右半肝切除术31（三）报告审批程序

1.依据医院手术分级管理，凡属重大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时可以申请医务科参加。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案

及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。2.术前讨论由经治医师完成，上级医师审阅签字后一式两份，一份保存于住院病历，一份科室留存。

3.重大手术及截肢手术术前讨论后，必须至少提前两天填写《重大手术报告审批单》，科主任签字后报医务科批准，该审批单应及时归入住院病历。管床医生应全面填写“术前知情同意书”，医务科将在术前一天和主刀医生（或科室主任）共同与患者家属进行术前谈话，签署“术前知情同意书”。

4.即属重大手术又是外请专家手术的病例除上述程序外，还需同时填写《院外专家会诊邀请函》、《院外专家会诊备案表》。

5.属于新开展手术的病例，需执行《医疗新技术准入、中止制度》。

以上规定仅限于非急症的择期或限期手术，急症手术必须向科室主任汇报，必要时由科室主任向医务科或行政总值班汇报。

对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成的医疗纠纷，依法追究相应责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

此规定自下发之日执行。（三）报告审批程序

1.依据医院手术分级管理，凡属重大手术32手术管理相关制度培训教材课件33六、急诊手术相关培训1.目的：加强急诊手术的管理确保急诊手术及时顺畅开展2.适用范围：全院各临床手术科室六、急诊手术相关培训1.目的：加强急诊手术的管理确保急诊手34（一）急诊手术是指由于病情危重累及生命，经经治医生或值班医师评估后认为需要在最短的时间内进行的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、急性颅内出血、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。（二）急诊手术医师术前须严格把握手术适应症，疑难、危重患者或破坏性、重大手术的病例必须组织相关科室专家讨论，明确手术适应症及制定手术方案。（三）预期手术的类别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报规定的上级医师审批。（一）急诊手术是指由于病情危重累及生命，经经治医生或值班医师35（四）急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限且上级医生确实因特殊原因无法到达现场的情况下，手术医师应立即向上级医生或科室主任请示，在上级医生指示、科主任同意的前提下，按具体情况主持其认为合理的抢救手术。不得延误抢救时机。（五）疑难危重手术、毁损性手术、致残手术，原则上由科主任或副主任以上医师参与会诊后决定，参与或安排有相应手术权限的医师参与手术，并报告医务科，完成审批手续，必要时汇报分管院长或院长。（六）重大手术、非计划再次手术按照规定的程序上报。（四）急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限且上级医生36（七）急诊手术前要做好风险告知，特别应强调急诊手术属于紧急抢救措施，风险极大，患者可能存在其它疾病，或其它部位病损还需明确、治疗，甚至进一步手术抢救治疗可能。（八）手术室和麻醉科应积极主动配合急诊手术，在接到手术通知后，要尽快做好手术前的准备工作，麻醉医师进行麻醉评估并制定麻醉方案，急诊手术要尽快实施。（九）严格执行查对制度、手术安全核查制度和手术风险评估制度，防止医疗差错事故发生。（十）严格执行无菌操作原则，入手术室前应完成备皮、污物清理、更换手术衣服等。紧急情况下可酌情处置。（十一）由手术执行科室完成必要的术前检查、配血、术前检查及准备。（七）急诊手术前要做好风险告知，特别应强调急诊手术属于紧急抢37注意事项1.抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2.对特急手术患者应立即开通绿色通道。

3.急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4.医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。注意事项1.抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。38七、围手术期管理制度培训术前管理1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格把握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2.手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6.手术前患者固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位标记。七、围手术期管理制度培训术前管理39手术当日管理1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。手术当日管理405.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器41术后管理1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。术后管理42围手术期医嘱管理1.手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执围手术期医嘱管理43八、非计划再次手术管理培训非计划再次手术是指：在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。八、非计划再次手术管理培训非计划再次手术是指：在同一次住院期44培训的目的：为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，从而降低各手术科室非计划再次手术率。培训的目的：45对全院“非计划再次手术”进行全面医疗质量监督、评价，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，落实各级医务人员的职责，确保医疗安全。对全院“非计划再次手术”进行全面医疗质量监督、评价，对频发的46科主任是科室医疗安全第一责任人，负责贯彻执行医院各项规章制度及技术操作规范，加强对科室的“非计划再次手术”质量的全面管理。科主任负责按照规定的流程组织报告本科室“非计划再次手术”。分析探讨科内“非计划再次手术”质量控制上的薄弱环节、不安全因素，包括诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。科主任是科室医疗安全第一责任人，负责贯彻执行医院各项规章制度47“非计划再次手术”的监控管理和上报流程凡属“非计划再次手术”的病例，手术科室手术前必须第一时间上报医务科，可先电话再书面上报，非工作时间报总值班。认真落实核心制度，加强监督约束机制。手术科室必须严格执行《围手术期关键环节管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估；对“非计划再次手术”情况及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。加强业务培训，提高医务人员业务素质及医疗安全意识。“非计划再次手术”的监控管理和上报流程48患者因各种原因需进行“非计划再次手术”，科室应进行严格的监控和管理，建立“非计划再次手术”登记本。再次手术后，科室应对“非计划再次手术”的原因及术后情况进行讨论分析和记录。科室对每一例非计划再次手术的分析监测记录应及时登记，并报医务科，医务科至少每季度一次对“非计划再次手术”情况进行分析、汇总，分析结果纳入质量考核体系。患者因各种原因需进行“非计划再次手术”，科室应进行严格的监控49每位医师每年发生3次非计划再次手术，按照《手术分级和手术医师分级管理办法》中规定的程序，经评价确为技术能力所致，将降低该医师的手术级别。每位医师每年发生3次非计划再次手术，按照《手术分级和手术50医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实，设置专人收集整理上报的非计划再次手术病例，必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。每月深入临床科室督导检查和运用医院的信息系统等多种途径检索一次住院期间的多次手术，重点检查，如发现科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分。对因非计划再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照医院有关规定严肃处理。医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实，设置专人收集整理51谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步谢谢！放映结束让我们共同进步52

手术管理相关知识培训孝昌县第一人民医院

手术管理相关知识培训53培训目录1.手术分级管理制度培训2.术前讨论培训3.手术风险评估制度培训4.术前履行知情同意培训5.大手术报告审批制度培训6.急诊手术管理培训7.围手术期管理制度培训8.非计划再次手术培训★培训目录54一、手术分级和手术医师分级管理制度（一）手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。注：微创（腔镜）、介入手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。一、手术分级和手术医师分级管理制度（一）手术分级55（二）手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，认定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。1.住院医师低年资住院医师：从事住院医师3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作1年以上。

2.主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。3.副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床2年以上者。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。4.主任医师（二）手术医师分级56（三）各级医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级术。3.低年资主治医师：熟练开展二级手术，并在上级医师指导下，适当开展一些三级手术。4.高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四手术。5.低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。7.主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。8.对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（三）各级医师手术权限57（四）手术准入1.科室的手术准入：医疗质量管理小组经讨论后向医疗技术管理领导小组提交本科的手术目录，医疗技术管理领导小组审核后，报医疗质量和安全管理委员会审批，确定科室手术目录。开展的新技术新项目按照医院的相关规定审批。2.医师的手术准入：在科室手术目录范围内，由手术医师向本科医疗质量管理小组申报个人资质能力，先由科室进行资格审查，再由医疗技术管理领导小组根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应手术权限。3.医师的手术准入办法：人填写《孝昌县第一人民医院手术权限申请表》，医疗质量管理小组讨论同意后由科主任签署意见，报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。医师具备的实际能力超过技术等级，确因工作需要申请越级手术资质的，应在完成5例更高级别手术第一助手后，如实填写《孝昌县第一人民医师定期能力评价与再授权表》，报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。（四）手术准入58（五）术医师能力评价、再授权管理与流程1.医院对手术医师的手术级别两年进行一次能力评价，并动态管理。能力评价以个人资历、实际技术水平和能力、“非计划再次手术”指标、有无医疗差错事故等方面为考评指标。2.手术医师根据上述条款申请再授权同级别手术或晋级手术权限，填写《孝昌县第一人民医院手术医师定期能力评价与再授权表》，医疗质量管理小组讨论同意后由科主任签署意见，报医疗技术管理领导小组审批后，医务科备案。3.如果医师同一类手术连续3次出现技术能力原因造成的医疗风险和缺陷，医疗质量管理小组组织全科就其手术资质进行讨论，讨论结果须降一级手术权限或暂停其某一类手术资质，填写《孝昌县第一人民医院医师降级手术资格审批表》并将结果报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。4.对两年内连续发生两起及以上医疗事故的人员降一级手术权限，直至取消手术资格，并填写《医师降级手术资格审批表》报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。重新恢复手术资格时需要填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，并由医疗质量管理小组讨论同意后报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。（五）术医师能力评价、再授权管理与流程59（六）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。常规手术1级手术：由主治医师（及以上）医师审批，并签发手术通知单。2级手术：由科主任审批，副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。3级手术：由科主任审批，由科主任签发手术通知单。4级手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由科主任签发手术通知单。新开展手术，根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。（六）手术审批权限60二、术前讨论制度目的：为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。二、术前讨论制度目的：为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌611、术前讨论要求（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风险及应对措施等所作的讨论。要求至少在手术前1—2天完成。三级以上（含三级）手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级手术必须进行术前讨论。（二）二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术、非计划再次手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。1、术前讨论要求（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较622、术前讨论内容（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，并提供患者充足的病历资料，包括影像学、实验室检查等结果。（二）讨论时各级医师应充分发表意见，全面分析，作出明确结论，形成手术方案。（三）术前讨论必须对临床诊断、手术方案、手术风险与利弊、术中可能出现的困难及意外、术前各项工作的准备、术中相应预案及防患措施（包括术后观察事项以及护理要求,人员组织和必要的药品及设备准备）以及是否需分次手术等内容进行详细讨论。2、术前讨论内容（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，632、术前讨论内容（四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、讨论时间、发言详细内容、结论等，记录者须签名并经主刀医师或科主任签字确认。相关内容应在在病历和科室术前讨论记录本中记录。（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师共同将讨论结果向患者或患者家属进行交待，要求详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，充分沟通并签署知情同意书。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。2、术前讨论内容（四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、643、术前讨论记录一般的二级手术术前讨论直接记入病历中。新开展的手术、复杂、疑难的手术（三级以上）风险较大的手术，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名及讨论内容除记入病历中外，还需记入术前讨论记录本、及疑难危重病例讨论记录本中。3、术前讨论记录一般的二级手术术前讨论直接记入病历中。65三、病情评估制度培训

（一）目的保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。（二）评估人员资质对患者进行病情评估必须是在我院注册的医务人员，评估结果应经上级医师核准。（三）评估的范围医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括入院时、手术前、麻醉前、手术后、危重患者病情发生变化时、出院前等内容，包括入院超过30天患者的病情评估。三、病情评估制度培训

（一）目的66（四）评估重点环节1.门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门(急)诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，在门诊病历或门诊登记本中记录，并由患者或家属签字。2.对新入院患者进行首次病情评估，经治医师应对病人全面情况进行评估，填写入院患者病情评估表，包括病情评估、社会保障情况、医患沟通等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。3.首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。4.手术病人术前、术后的病情评估。5.住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。6.对应用新的诊疗技术的诊疗效果。7.对住院超过30天患者进行评估。内容包括病情评估、医患沟通、住院时间超过30天原因等。8.出院前的病情评估。（四）评估重点环节67（五）评估的记录各科对接诊的每位患者都应进行病情评估，并将评估资料及评估结果记入病历。（六）告知要求首次评估结果应记录在首次病程记录内：其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表(如入院病情评估表、手术患者术前病情和风险评估表等)。（七）评估时限要求普通患者病情综合评估应在24小时内完成，危重患者1小时内完成；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。根据评估结果及时调整治疗方案，以保证患者安全。（五）评估的记录68（八）注意事项1.医师对门诊病人进行病情评估时，要严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。对于病情复杂患者，可向门诊部提出多科会诊，请多科医师对患者进行病情评估，确定治疗方案。如果需要住院的患者拒绝入院治疗，接诊医生必须做好必要的知情告知，并让患者或其家属签字。2.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对需要作心理辅导的患者随时请心理科医生给予必要的心理治疗。对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请多科会诊，进行集体评估。3.患者入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商转科或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

4.实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论及手术患者术前病情及风险评估表中予以评估，及时调整诊疗方案。手术风险评估按照有关要求执行。5.当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果时，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。（八）注意事项696.对于重大的治疗手段的修改或者变更时，经治医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内或院内会诊，必要时向医务科报告。7.对于有病情加重倾向患者治疗手段的变更：对于无创转有创治疗的变更；对于扩大手术范围、手术方式的变更；对于重大致残手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，必要时上报医务科、请多科医师会诊，同时做好充分的知情告知，并让患者或委托人签字。8.对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。9.凡涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定，提交医院伦理委员会讨论通过。10.凡涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。11.麻醉科手术室实行患者病情评估制度，按五级分类对手术科室的病人进行风险判断，要求在麻醉前病程记录中体现。6.对于重大的治疗手段的修改或者变更时，经治医生必须在上级医70四、术前履行知情同意培训1.知情同意的概念：患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。四、术前履行知情同意培训1.知情同意的概念：患者知情同意是患712.知情同意告知的基本要求（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、医患沟通单，病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员。2.知情同意告知的基本要求（一）告知方式有门诊告示、入院须知723.关于知情同意权相关规定一

不具备完全民事行为能力人1.未成年人（18周岁以下）：，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属2.精神病人：（包括痴呆患者)，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。3.在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者虽年满18周岁，但处于昏迷、休克、等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。3.关于知情同意权相关规定一不具备完全民事行为能力人73二具备完全民事行为能力人病人具有完全民事行为能力时，知情同意权一般情况下应由患者本人作出才有效，不能由亲属代为。但当患者在受到疾病打击，情绪低落，文化程度低，年龄偏大等原因不能正确理解治疗方案或可能给患者带来不良后果时，可采取近亲属代理的方法，按规定委托代理人，由委托人签署知情同意书。委托代理人需签署患者病情委托书二具备完全民事行为能力人744.术前告知的相关内容病人机体状况、手术适应症、手术风险利弊；高值耗材的使用与选择；手术并发症及防范措施、术中替代方案；肿瘤手术应以病理诊断为决定手术的方式或根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式；术中、术后血制品使用的必要性、风险利弊等；4.术前告知的相关内容病人机体状况、手术适应症、手术风险利755.术前告知的相关要求术前告知应由主刀医师在术前1-2天内完成。通俗告知，明确告知。对患者的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的患者，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。对患者的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加患者心理负担等情况的发生。凡可能增加患者心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知患者本人。对患者的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。5.术前告知的相关要求术前告知应由主刀医师在术前1-2天内完766.知情同意书的签订概念：患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。6.知情同意书的签订概念：患者知情同意书的签署，是患者或家属777.知情同意书签订的相关要求一、知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。知情同意书应先由手术医师签署，然后由患者或相应委托人签署。二、签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：1.签字人的认定遵循确定告知对象的原则；2.手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；3.存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务处主任签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。7.知情同意书签订的相关要求一、知情同意书中条款要完善，意思78五、重大手术报告审批制度五、重大手术报告审批制度79一、为什么要实行重大手术审批制度保证医疗质量降低手术风险重大手术审批病情复杂及疑难手术必须实行审批制度一、为什么要实行重大手术审批制度保证降低手术风险80二、什么手术属于重大手术二、什么手术属于重大手术81（一）我院界定的重大手术为

1.疑难手术；2.脏器移植、人工关节置入等特殊手术、重要脏器切除、截肢；3.首次在临床应用的新手术；4.涉及有医疗纠纷或可能发生严重并发症病人的手术；5.手术原因导致毁容或致残的；6.可能引起司法纠纷的；7.手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；8.被手术者系特殊保健对象如省级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；9.涉及突发公共卫生事件患者需做的手术。10.经术前手术风险评估后，NNIS分级为3的手术。（一）我院界定的重大手术为

1.疑难手术；82（二）重大手术目录：

1.肝脏肿瘤左、右半肝切除术2.扩大全胰腺切除术3.胃及十二指肠全切术4.全胸膜全肺切除术5.高颈段或脑干肿瘤切除术6.全膀胱切除+肠道尿流分流手术7.全关节人工关节置换术及返修术（膝、髋、肩、踝）8.截肢术9.子宫全切手术（难治性产后出血）10.眼球摘除术11.喉切除术及发音重建术12.上颌骨全切及扩大切除13.新开展的手术（二）重大手术目录：

1.肝脏肿瘤左、右半肝切除术83（三）报告审批程序

1.依据医院手术分级管理，凡属重大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时可以申请医务科参加。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案

及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。2.术前讨论由经治医师完成，上级医师审阅签字后一式两份，一份保存于住院病历，一份科室留存。

3.重大手术及截肢手术术前讨论后，必须至少提前两天填写《重大手术报告审批单》，科主任签字后报医务科批准，该审批单应及时归入住院病历。管床医生应全面填写“术前知情同意书”，医务科将在术前一天和主刀医生（或科室主任）共同与患者家属进行术前谈话，签署“术前知情同意书”。

4.即属重大手术又是外请专家手术的病例除上述程序外，还需同时填写《院外专家会诊邀请函》、《院外专家会诊备案表》。

5.属于新开展手术的病例，需执行《医疗新技术准入、中止制度》。

以上规定仅限于非急症的择期或限期手术，急症手术必须向科室主任汇报，必要时由科室主任向医务科或行政总值班汇报。

对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成的医疗纠纷，依法追究相应责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

此规定自下发之日执行。（三）报告审批程序

1.依据医院手术分级管理，凡属重大手术84手术管理相关制度培训教材课件85六、急诊手术相关培训1.目的：加强急诊手术的管理确保急诊手术及时顺畅开展2.适用范围：全院各临床手术科室六、急诊手术相关培训1.目的：加强急诊手术的管理确保急诊手86（一）急诊手术是指由于病情危重累及生命，经经治医生或值班医师评估后认为需要在最短的时间内进行的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、急性颅内出血、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。（二）急诊手术医师术前须严格把握手术适应症，疑难、危重患者或破坏性、重大手术的病例必须组织相关科室专家讨论，明确手术适应症及制定手术方案。（三）预期手术的类别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报规定的上级医师审批。（一）急诊手术是指由于病情危重累及生命，经经治医生或值班医师87（四）急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限且上级医生确实因特殊原因无法到达现场的情况下，手术医师应立即向上级医生或科室主任请示，在上级医生指示、科主任同意的前提下，按具体情况主持其认为合理的抢救手术。不得延误抢救时机。（五）疑难危重手术、毁损性手术、致残手术，原则上由科主任或副主任以上医师参与会诊后决定，参与或安排有相应手术权限的医师参与手术，并报告医务科，完成审批手续，必要时汇报分管院长或院长。（六）重大手术、非计划再次手术按照规定的程序上报。（四）急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限且上级医生88（七）急诊手术前要做好风险告知，特别应强调急诊手术属于紧急抢救措施，风险极大，患者可能存在其它疾病，或其它部位病损还需明确、治疗，甚至进一步手术抢救治疗可能。（八）手术室和麻醉科应积极主动配合急诊手术，在接到手术通知后，要尽快做好手术前的准备工作，麻醉医师进行麻醉评估并制定麻醉方案，急诊手术要尽快实施。（九）严格执行查对制度、手术安全核查制度和手术风险评估制度，防止医疗差错事故发生。（十）严格执行无菌操作原则，入手术室前应完成备皮、污物清理、更换手术衣服等。紧急情况下可酌情处置。（十一）由手术执行科室完成必要的术前检查、配血、术前检查及准备。（七）急诊手术前要做好风险告知，特别应强调急诊手术属于紧急抢89注意事项1.抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2.对特急手术患者应立即开通绿色通道。

3.急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4.医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。注意事项1.抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。90七、围手术期管理制度培训术前管理1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格把握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2.手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历