手术相关核心制度课件

手术分级管理手术分级管理一、手术医师资格准入制度为提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，加强我院手术管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南(2008年)》以及我院的具体情况制定本管理规定。

2一、手术医师资格准入制度为提高医疗质量，确保医疗手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。3手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。4二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种。4手术医师资格分级：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。5手术医师资格分级：5副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内；高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。主任医师：从事主任医师工作3年以内；资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。6副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内；6

医师手术准予开展手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）。7医师手术准予开展手术权限：各级医师确定主持某级手住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。主治医师：可主持二级手术。高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。8住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。8副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。9副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。进修医师不能独立进行手术。外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。10新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后二、手术分级授权管理制度

为明确外科医师的手术资格和责任，规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生。我院根据相关规定，参照有关资料，制定本规定11二、手术分级授权管理制度11一、手术分级1、普通手术：（1）一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（2）二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（3）三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（4）四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。12一、手术分级122、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。（1）被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。（2）被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人等。（3）各种原因导致毁容或致残的。（4）可能引起医疗纠纷的。132、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。13（5）同一病人24小时内需再次手术的。（6）术前已知手术、麻醉风险极高、预后差的。（7）外院医师应邀来院参加手术的。（8）器官移植术。（9）新开展的手术及科研项目手术。特殊手术开展，须经科内讨论，必要时科主任上报医务科备案，协调组织实施。14（5）同一病人24小时内需再次手术的。14二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。15二、手术医师分级15（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。16（一）住院医师16（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。17（三）副主任医师17三、各级医师手术范围1、主任医师：担任一，二，三，四级以及特殊手术等各级手术的术者，负责本治疗组各级别手术方案的制定和开展。18三、各级医师手术范围182、高年资副主任医师：担任一，二，三级以及特殊手术等各级手术的术者，在熟练掌握三级手术的基础上在上级医师指导下可担任四级手术的术者。并参与本治疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。3、低年资副主任医师：担任一，二，三级等各级手术的术者，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。192、高年资副主任医师：担任一，二，三级以及特殊手术等各级手术4、高年资主治医师：担任一，二级手术的术者，在熟练掌握二级手术的基础上在上级医师指导下可担任三级手术的术者。5、低年资主治医师：担任一，二级手术的术者，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。20206、高年资住院医师：担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师指导下可担任二级手术的术者。7、低年资住院医师：在上级医师指导下担任一级手术的术者。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一级手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作。216、高年资住院医师：担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的三、手术医师能力评价与再授权制度

实施手术权限化管理是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的保障。依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。22三、手术医师能力评价与再授权制度22一、手术医师能力评价（一）、手术医师能力评价时间为每两年度评价一次。（二）、评价标准1.对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。23一、手术医师能力评价232.预申请高一级别权限的医师除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：(1)符合受聘卫生技术资格、对资格准入手术、术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；2424(2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例；(3)承担本级别手术时间满两年度；(4)承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(有关部门鉴定结论、医院医疗质量管理委员会讨论意见)。25253.当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限(1)达不到操作许可必须条件的；(2)对操作者实际完成质量评估后经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；(4)在本级别手术种类完成达不到50%。263.当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限26二、工作流程（一）、科主任组织科内专家小组按照《莒县人民医院手术分级管理制度》及相关规定、流程，对手术医生技术能力进行初评；拟申请高一级手术权限的医师填写申请。（二）、医务科组织专家组（本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业）对其进行理论及技能的综合考核评估，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论。27二、工作流程27（三）、对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内小组讨论，形成书面意见后报医务科。医务科组织专家（本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业）对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交院医疗质量与安全管理委员会讨论研究。（四）、手术医师能力评价与再授权结果院内公示。28（三）、对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内小组三、监督管理（一）、医务科、质管办履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。（二）、对违反本规定的相关人员，按照《医院手术分级管理制度》、《医疗质量控制体系》的相关规定追究其责任，引发医疗纠纷，按照管理方案处理。29三、监督管理29四、手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。30四、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保（一）手术患者都应进行手术风险评估。（二）医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3131（三）术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。32（三）术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估（四）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（五）手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。33（四）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，1.评估内容：（1）手术切口清洁程度：手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）：手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。341.评估内容：34（3）手术持续时间：手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“□”打“√”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。35（3）手术持续时间：手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者2.手术风险评估流程：术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括：病情评估及心理评估。评估结束后拟定手术方案。告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名。评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科。362.手术风险评估流程：36五、手术部位识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度与流程。37五、手术部位识别标示制度37一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度、诊疗操作规范。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。38一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。39四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。40六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，六、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。41六、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医3、实施手术安全核查的内容及流程：（1）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（2）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。423、实施手术安全核查的内容及流程：42（3）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。4343有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检验。44有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别4）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（5）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。454）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄4、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。5、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。46466、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。7、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。4747七、手术离体组织管理

术中切除的病例标本须向患者或家属展并在病案中记录手术切除的标本及按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号、由手术医师填写病理检查申请单，手术中需做冰冻切片时切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。48七、手术离体组织管理术中切除的病例标本须向患者或家八、手术后并发症的风险评估和预防对高危患者，大型手术有预防深静脉血栓、肺栓塞的常规措施：1、基本预防措施（1）在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜受损。（2）术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。（3）鼓励病人尽早进行足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。（4）尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力（GCS）。49八、手术后并发症的风险评估和预防对高危患者，大型手术有2、机械预防措施下肢血液循环促进仪或逐级加压弹力袜，他们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血栓发病率。3、药物预防措施4、骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7-10天，可延长至28-35天。502、机械预防措施50九、重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：51九、重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；52一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：523、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；53535、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；545、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。以上9类手术，必须经医务科审批、备案。558、新开展的手术，临床试验、研究性手术；55二、报告审批流程1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科。2、医务科审批同意后实施，特殊情况报分管院长审批。56二、报告审批流程563、分管院长审批同意后，医务科备案。4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，医务科初审后院医疗质量与安全管理委员会、医学伦理委员会审核批准，能在医院实施。5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。573、分管院长审批同意后，医务科备案。57重大手术报告审批工作流程凡大手术病例，科主任组织全科进行术前讨论讨论记录记入病程由上级医师审阅签字填写《重大手术审批表》上报医务科医务科根据情况报上级审签审签同意后方可进行手术58重大手术报告审批工作流程凡大手术病例，科主任组织全科进行术前十、非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素（即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术）和非医源性因素（即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术）。59十、非计划再次手术管理制度59二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处理预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。6060三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。6161四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。62四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，保证医疗安全。七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成非计划再次手术的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。八、对非计划再次手术未按规定上报的科室，按医院质量管理规定处罚，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。63六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监非计划再次手术将作为手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再手术”者，将医师手术资质做降级使用。由科室手术资质评价小组讨论，上报医务科，由院医疗质量与安全管理委员会讨论决定，予以降级处理，降级处理时限至少6个月。64非计划再次手术将作为手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡十一、手术科室的质量与安全指标住院重点手术总例数，死亡例数、术后非计划重返再手术例数，手术并发症例数，术后感染例数，围手术期抗菌药物使用，单病种质量管理病种，定期分析质量与安全指标变化趋势。65十一、手术科室的质量与安全指标住院重点手术总例数，65ThankYou!ThankYou!手术分级管理手术分级管理一、手术医师资格准入制度为提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，加强我院手术管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南(2008年)》以及我院的具体情况制定本管理规定。

68一、手术医师资格准入制度为提高医疗质量，确保医疗手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。69手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。70二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种。4手术医师资格分级：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。71手术医师资格分级：5副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内；高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。主任医师：从事主任医师工作3年以内；资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。72副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内；6

医师手术准予开展手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）。73医师手术准予开展手术权限：各级医师确定主持某级手住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。主治医师：可主持二级手术。高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。74住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。8副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。75副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。进修医师不能独立进行手术。外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。76新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后二、手术分级授权管理制度

为明确外科医师的手术资格和责任，规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生。我院根据相关规定，参照有关资料，制定本规定77二、手术分级授权管理制度11一、手术分级1、普通手术：（1）一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（2）二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（3）三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（4）四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。78一、手术分级122、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。（1）被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。（2）被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人等。（3）各种原因导致毁容或致残的。（4）可能引起医疗纠纷的。792、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。13（5）同一病人24小时内需再次手术的。（6）术前已知手术、麻醉风险极高、预后差的。（7）外院医师应邀来院参加手术的。（8）器官移植术。（9）新开展的手术及科研项目手术。特殊手术开展，须经科内讨论，必要时科主任上报医务科备案，协调组织实施。80（5）同一病人24小时内需再次手术的。14二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。81二、手术医师分级15（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。82（一）住院医师16（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。83（三）副主任医师17三、各级医师手术范围1、主任医师：担任一，二，三，四级以及特殊手术等各级手术的术者，负责本治疗组各级别手术方案的制定和开展。84三、各级医师手术范围182、高年资副主任医师：担任一，二，三级以及特殊手术等各级手术的术者，在熟练掌握三级手术的基础上在上级医师指导下可担任四级手术的术者。并参与本治疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。3、低年资副主任医师：担任一，二，三级等各级手术的术者，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。852、高年资副主任医师：担任一，二，三级以及特殊手术等各级手术4、高年资主治医师：担任一，二级手术的术者，在熟练掌握二级手术的基础上在上级医师指导下可担任三级手术的术者。5、低年资主治医师：担任一，二级手术的术者，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。86206、高年资住院医师：担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师指导下可担任二级手术的术者。7、低年资住院医师：在上级医师指导下担任一级手术的术者。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一级手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作。876、高年资住院医师：担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的三、手术医师能力评价与再授权制度

实施手术权限化管理是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的保障。依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。88三、手术医师能力评价与再授权制度22一、手术医师能力评价（一）、手术医师能力评价时间为每两年度评价一次。（二）、评价标准1.对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。89一、手术医师能力评价232.预申请高一级别权限的医师除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：(1)符合受聘卫生技术资格、对资格准入手术、术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；9024(2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例；(3)承担本级别手术时间满两年度；(4)承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(有关部门鉴定结论、医院医疗质量管理委员会讨论意见)。91253.当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限(1)达不到操作许可必须条件的；(2)对操作者实际完成质量评估后经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；(4)在本级别手术种类完成达不到50%。923.当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限26二、工作流程（一）、科主任组织科内专家小组按照《莒县人民医院手术分级管理制度》及相关规定、流程，对手术医生技术能力进行初评；拟申请高一级手术权限的医师填写申请。（二）、医务科组织专家组（本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业）对其进行理论及技能的综合考核评估，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论。93二、工作流程27（三）、对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内小组讨论，形成书面意见后报医务科。医务科组织专家（本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业）对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交院医疗质量与安全管理委员会讨论研究。（四）、手术医师能力评价与再授权结果院内公示。94（三）、对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内小组三、监督管理（一）、医务科、质管办履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。（二）、对违反本规定的相关人员，按照《医院手术分级管理制度》、《医疗质量控制体系》的相关规定追究其责任，引发医疗纠纷，按照管理方案处理。95三、监督管理29四、手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。96四、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保（一）手术患者都应进行手术风险评估。（二）医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。9731（三）术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。98（三）术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估（四）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（五）手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。99（四）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，1.评估内容：（1）手术切口清洁程度：手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）：手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。1001.评估内容：34（3）手术持续时间：手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“□”打“√”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。101（3）手术持续时间：手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者2.手术风险评估流程：术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括：病情评估及心理评估。评估结束后拟定手术方案。告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名。评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科。1022.手术风险评估流程：36五、手术部位识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度与流程。103五、手术部位识别标示制度37一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度、诊疗操作规范。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。104一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。105四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。106六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，六、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。107六、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医3、实施手术安全核查的内容及流程：（1）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（2）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。1083、实施手术安全核查的内容及流程：42（3）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。10943有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检验。110有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别4）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（5）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。1114）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄4、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。5、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。112466、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。7、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。11347七、手术离体组织管理

术中切除的病例标本须向患者或家属展并在病案中记录手术切除的标本及按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号、由手术医师填写病理检查申请单，手术中需做冰冻切片时切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。114七、手术离体组织管理术中切除的病例标本须向患者或家八、手术后并发症的风险评估和预防对高危患者，大型手术有预防深静脉血栓、肺栓塞的常规措施：1、基本预防措施（1）在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜受损。（2）术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。（3）鼓励病人尽早进行足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。（4）尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力（GCS）。115八、手术后并发症的风险评估和预防对高危患者，大型手术有2、机械预防措施下肢血液循环促进仪或逐级加压弹力袜，他们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血栓发病率。3、药物预防措施4、骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7-10天，可延长至28-35天。1162、机械预防措施50九、重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：117九、重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术一、凡属下列之一的视