慢性肾衰竭肾内科课件

慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure沈阳医学院奉天医院肾内科慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure

指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。定义

各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史>3个月)，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超过3个月。慢性肾脏病(CKD)慢性肾衰竭(CRF)指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(CRF-CKD的分期早诊断早治疗CRF-CKD的分期早诊断早治疗慢性肾脏病现状三高：患病率高（8～10%）合并心血管疾病率高(比普通人群高20倍)

死亡率高（0.96-1/万人）三低：患病知晓率低（不足10%）防治率低合并心血管疾病认知率低

慢性肾脏病现状三高：患病率高（8～10%）糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、药物性肾病等)肾血管病变遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）常见病因发达国家主要病因我国主要病因糖尿病肾病常见病因发达国家主要病因我国主要病因慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展高血糖控制不满意高血压蛋白尿低蛋白血症吸烟其他急性加重原发病复发或加重血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻严重感染慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展高血糖控制不满意急性加重原发慢性肾衰进展的发病机制肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化肾单位高滤过：肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化生长因子的作用其他：细胞凋亡、醛固酮等慢性肾衰进展的发病机制肾小球硬化肾单位高滤过：

尿毒症毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（β2微球蛋白）。体液因子的缺乏：EPO、1,25(OH)2D3营养素的缺乏：蛋白质、氨基酸、水溶性维生素、微量元素、L-肉碱等。尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（早期可以无任何症状或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、贫血等非特异症状。中晚期出现各种临床表现，常累及全身各个系统。调节水、电解质和酸碱平衡能力排泄代谢产物能力肾脏的内分泌功能临床表现易忽视危及生命早期可以无任何症状或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、贫血一、水、电解质和酸碱平衡失调

代谢性酸中毒：GFR﹥25ml/min正常AG代谢性酸中毒GFR﹤25ml/min高AG代谢性酸中毒HCO3-﹤15mmol/L食欲不振、呕吐、Kussmaul呼吸等水钠代谢紊乱：水钠潴留钾代谢紊乱：高钾血症钙和磷代谢紊乱低钙（血磷↑骨化三醇↓

摄入不足代酸

）高磷（肾脏排磷减少）高镁血症继发性甲旁亢一、水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒：GFR﹥25ml二、蛋白质糖类脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质代谢

蛋白质分解增多呈负氮平衡，代谢产物排泄障碍糖代谢异常

糖耐量减低多见较少出现症状；低血糖症少见脂肪代谢紊乱

高脂血症常见维生素代谢紊乱

VitaminA↑,VitaminB6,叶酸缺乏二、蛋白质糖类脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质代谢高血压和左心室肥厚尿毒症性心肌病心力衰竭心包病变血管钙化和动脉粥样硬化三、心血管系统表现尿毒症死因的45%-60%高血压和左心室肥厚三、心血管系统表现尿毒症死因的45%-四、呼吸系统症状

肺水肿或胸腔积液尿毒症肺水肿“蝴蝶翼”五、胃肠道症状

常为最早出现的症状，食欲不振、恶心呕吐、消化道出血六、血液系统表现

肾性贫血：EPO减少、缺铁、营养不良、失血等多为正常色素性正细胞性贫血出血倾向：血小板功能降低、Ⅷ因子缺乏七、神经、肌肉系统症状四、呼吸系统症状五、胃肠道症状六、血液系统表现九、骨骼病变纤维囊性骨炎：高转化性骨病,PTH过高骨生成不良：PTH偏低骨软化症：低转化性骨病,骨化三醇不足或铅中毒透析相关性淀粉样变骨病：β2微球蛋白沉积于骨八、内分泌功能紊乱

1,25(OH)2维生素D3不足

EPO不足肾内肾素-血管紧张素II过多

PTH升高九、骨骼病变纤维囊性骨炎：高转化性骨病,PTH过高八、内分泌慢性肾衰竭肾内科课件诊断与鉴别诊断

慢性肾衰竭

肾衰竭

原发病加重因素慢性肾脏病史肾损害的病因双肾萎缩贫血低钙高磷PTH增高急性肾衰慢性肾衰合并急性肾衰√×诊断与鉴别诊断慢性肾衰竭肾衰竭原发病加重因素慢性肾脏病早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施预防与治疗延缓肾功能损害治疗原发病

治疗肾衰竭进展因素目标预防肾衰竭加重因素Scr升高速度<50umol/L.yearGFR下降速度<4ml/min.year早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施预防与治疗延缓肾功能损害治疗

血糖(糖尿病患者，mmol/L)空腹5.0-7.2睡前6.1-8.3HbA1C(糖尿病肾病） <7%

蛋白尿

<0.5g/24hr血糖(糖尿病患者，mmol/L)限制蛋白饮食：0.6-0.8g／kg.d

0.4-0.6g／kg.d+必需氨基酸或α-酮酸足够的热量：30-35kcal／kg.d控制磷摄入量：<600-800mg/d营养治疗营养治疗三、CRF的药物治疗1、纠正代谢性酸中毒：口服或静脉补充碳酸氢钠

（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱2、水钠紊乱的防治：限制水钠的摄入量、利尿、透析3、高钾血症的防治：限制钾的摄入、药物降钾、透析三、CRF的药物治疗1、纠正代谢性酸中毒：（一）纠正酸中毒和（二）高血压的治疗目的:保护靶器官心脑肾目标:不超过140/90mmHg药物:ACEI/ARB、钙通道拮抗剂、袢利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂

良好降压作用减低高滤过，减轻尿蛋白抗氧化减轻肾小球基底膜损害可能引起血钾升高及一过性血肌酐升高在血肌酐＞350μmol者应慎用（透析后可以继续应用）（二）高血压的治疗目的:保护靶器官心脑肾良好降压作用（三）贫血的治疗适应症：Hb<10-11g/dl或Hct<30-33%使用药物：重组人红细胞生成素(rHuEPO)用药途径：皮下注射优于静脉注射目标：Hb12(女)-13(男)g/dl或Hct0.33-0.36注意事项：应用rHuEPO时应同时重视补充铁剂（三）贫血的治疗适应症：Hb<10-11g/dl或Hct<3高磷血症：限磷饮食、服用磷结合剂低钙血症：骨化三醇但对生成不良性骨病不宜应用骨化三醇血PTH应保持在150-300pg/ml，防止出现生成不良性骨病。（四）低钙高磷血症和肾性骨病的治疗高磷血症：限磷饮食、服用磷结合剂（四）低钙高磷血症和肾性骨病（五）防止感染（六）高脂血症的治疗（七）口服吸附疗法和导泻疗法

（八）其他:糖尿病、高尿酸血症、皮肤瘙痒（五）防止感染（六）高脂血症的治疗（七）口服吸附疗法和导泻疗治疗时机：GFR6-10ml/min(Scr>707μmol/L)

并有明显尿毒症症状糖尿病肾病(GFR10-15ml/min)四、尿毒症的替代治疗替代方式：血液透析

腹膜透析肾移植治疗时机：GFR6-10ml/min(Scr>707μmol血液透析血液透析血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化慢性肾衰竭肾内科课件慢性肾衰竭肾内科课件慢性肾衰竭肾内科课件腹膜透析腹膜透析全自动腹膜透析（APD）机器执行每日上机1次一次8-10小时左右连续可活动性腹膜透析（CAPD）自己执行每日执行3-5次换液一次30分钟左右

全自动腹膜透析（APD）血液、腹膜透析比較血液、腹膜透析比較时间(天)

时间(天)

时间(天)

时间(天)慢性肾衰竭肾内科课件慢性肾衰竭肾内科课件肾移植肾移植

男，26岁，乏力、恶心、呕吐半个月。查体：血压170/110mmHg，睑结膜苍白，颜面及双下肢水肿。尿常规：蛋白+++，红细胞30-40/HP（畸形率85%）；血红蛋白65g/L，血肌酐1260μmol/L，彩超示左肾8.1×3.2cm，右肾8.6×3.6cm，该患肾功能不全的原因最可能是

A急进性肾小球肾炎、急性肾功能不全B高血压肾损害C遗传性肾病D慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全E慢性间质性肾炎练习题男，26岁，乏力、恶心、呕吐半个月。查体：血压1练习题

患者女，32岁，因腹痛腹泻服用肠炎灵4粒，24小时后出现无尿，恶心、呕吐，血压175/100mmHg，血肌酐520μmol/L，该患最可能的诊断是：

A急进肾小管坏死B肾前性氮质血症C急进性肾小球肾炎D系统性血管炎E慢性肾衰竭练习题患者女，32岁，因腹痛腹泻服用肠炎灵4粒，2ThankyouThankyou慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure沈阳医学院奉天医院肾内科慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure

指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。定义

各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史>3个月)，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超过3个月。慢性肾脏病(CKD)慢性肾衰竭(CRF)指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(CRF-CKD的分期早诊断早治疗CRF-CKD的分期早诊断早治疗慢性肾脏病现状三高：患病率高（8～10%）合并心血管疾病率高(比普通人群高20倍)

死亡率高（0.96-1/万人）三低：患病知晓率低（不足10%）防治率低合并心血管疾病认知率低

慢性肾脏病现状三高：患病率高（8～10%）糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、药物性肾病等)肾血管病变遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）常见病因发达国家主要病因我国主要病因糖尿病肾病常见病因发达国家主要病因我国主要病因慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展高血糖控制不满意高血压蛋白尿低蛋白血症吸烟其他急性加重原发病复发或加重血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻严重感染慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展高血糖控制不满意急性加重原发慢性肾衰进展的发病机制肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化肾单位高滤过：肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化生长因子的作用其他：细胞凋亡、醛固酮等慢性肾衰进展的发病机制肾小球硬化肾单位高滤过：

尿毒症毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（β2微球蛋白）。体液因子的缺乏：EPO、1,25(OH)2D3营养素的缺乏：蛋白质、氨基酸、水溶性维生素、微量元素、L-肉碱等。尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（早期可以无任何症状或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、贫血等非特异症状。中晚期出现各种临床表现，常累及全身各个系统。调节水、电解质和酸碱平衡能力排泄代谢产物能力肾脏的内分泌功能临床表现易忽视危及生命早期可以无任何症状或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、贫血一、水、电解质和酸碱平衡失调

代谢性酸中毒：GFR﹥25ml/min正常AG代谢性酸中毒GFR﹤25ml/min高AG代谢性酸中毒HCO3-﹤15mmol/L食欲不振、呕吐、Kussmaul呼吸等水钠代谢紊乱：水钠潴留钾代谢紊乱：高钾血症钙和磷代谢紊乱低钙（血磷↑骨化三醇↓

摄入不足代酸

）高磷（肾脏排磷减少）高镁血症继发性甲旁亢一、水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒：GFR﹥25ml二、蛋白质糖类脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质代谢

蛋白质分解增多呈负氮平衡，代谢产物排泄障碍糖代谢异常

糖耐量减低多见较少出现症状；低血糖症少见脂肪代谢紊乱

高脂血症常见维生素代谢紊乱

VitaminA↑,VitaminB6,叶酸缺乏二、蛋白质糖类脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质代谢高血压和左心室肥厚尿毒症性心肌病心力衰竭心包病变血管钙化和动脉粥样硬化三、心血管系统表现尿毒症死因的45%-60%高血压和左心室肥厚三、心血管系统表现尿毒症死因的45%-四、呼吸系统症状

肺水肿或胸腔积液尿毒症肺水肿“蝴蝶翼”五、胃肠道症状

常为最早出现的症状，食欲不振、恶心呕吐、消化道出血六、血液系统表现

肾性贫血：EPO减少、缺铁、营养不良、失血等多为正常色素性正细胞性贫血出血倾向：血小板功能降低、Ⅷ因子缺乏七、神经、肌肉系统症状四、呼吸系统症状五、胃肠道症状六、血液系统表现九、骨骼病变纤维囊性骨炎：高转化性骨病,PTH过高骨生成不良：PTH偏低骨软化症：低转化性骨病,骨化三醇不足或铅中毒透析相关性淀粉样变骨病：β2微球蛋白沉积于骨八、内分泌功能紊乱

1,25(OH)2维生素D3不足

EPO不足肾内肾素-血管紧张素II过多

PTH升高九、骨骼病变纤维囊性骨炎：高转化性骨病,PTH过高八、内分泌慢性肾衰竭肾内科课件诊断与鉴别诊断

慢性肾衰竭

肾衰竭

原发病加重因素慢性肾脏病史肾损害的病因双肾萎缩贫血低钙高磷PTH增高急性肾衰慢性肾衰合并急性肾衰√×诊断与鉴别诊断慢性肾衰竭肾衰竭原发病加重因素慢性肾脏病早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施预防与治疗延缓肾功能损害治疗原发病

治疗肾衰竭进展因素目标预防肾衰竭加重因素Scr升高速度<50umol/L.yearGFR下降速度<4ml/min.year早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施预防与治疗延缓肾功能损害治疗

血糖(糖尿病患者，mmol/L)空腹5.0-7.2睡前6.1-8.3HbA1C(糖尿病肾病） <7%

蛋白尿

<0.5g/24hr血糖(糖尿病患者，mmol/L)限制蛋白饮食：0.6-0.8g／kg.d

0.4-0.6g／kg.d+必需氨基酸或α-酮酸足够的热量：30-35kcal／kg.d控制磷摄入量：<600-800mg/d营养治疗营养治疗三、CRF的药物治疗1、纠正代谢性酸中毒：口服或静脉补充碳酸氢钠

（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱2、水钠紊乱的防治：限制水钠的摄入量、利尿、透析3、高钾血症的防治：限制钾的摄入、药物降钾、透析三、CRF的药物治疗1、纠正代谢性酸中毒：（一）纠正酸中毒和（二）高血压的治疗目的:保护靶器官心脑肾目标:不超过140/90mmHg药物:ACEI/ARB、钙通道拮抗剂、袢利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂

良好降压作用减低高滤过，减轻尿蛋白抗氧化减轻肾小球基底膜损害可能引起血钾升高及一过性血肌酐升高在血肌酐＞350μmol者应慎用（透析后可以继续应用）（二）高血压的治疗目的:保护靶器官心脑肾良好降压作用（三）贫血的治疗适应症：Hb<10-11g/dl或Hct<30-33%使用药物：重组人红细胞生成素(rHuEPO)用药途径：皮下注射优于静脉注射目标：Hb12(女)-13(男)g/dl或Hct0.33-0.36注意事项：应用rHuEPO时应同时重视补充铁剂（三）贫血的治疗适应症：Hb<10-11g/dl或Hct<3高磷血症：限磷饮食、服用磷结合剂低钙血症：骨化三醇但对生成不良性骨病不宜应用骨化三醇血PTH应保持在150-300pg/ml，防止出现生成不良性骨病。（四）低钙高磷血症和肾性骨病的治疗高磷血症：限磷饮食、服用磷结合剂（四）低钙高磷血症和肾性骨病（五）防止感染（六）高脂血症的治疗（七）口服吸附疗法和导泻疗法

（八）其他:糖尿病、高尿酸血症、皮肤瘙痒（五）防止感染（六）高脂血症的治疗（七）口服吸附疗法和导泻疗治疗时机：GFR6-10ml/min(Scr>707μmol/L)

并有明显尿毒症症状糖尿病肾病(GFR10-15ml/min)四、尿毒症的替代治疗替代方式：