
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文档简介
护理文件书写护理文件书写1护理文件书写护理文件书写2
是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。(一)护理病历?是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图31、体温单2、医嘱单3、手术清点记录单4、护理记录单护理病历包括?1、体温单护理病历包括?4
1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范3、应与其它病历资料有机结合,相互统一4、均可采用表格式。5、可按规范要求使用电子病历。书写应遵循的原则书写应遵循的原则5
随着医疗纠纷的升级,对证据的要求越来越高,导致不少医院总是试图追求护理文书尽善尽美,越写越多
为什么?随着医疗纠纷的升级,为什么?6各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷,有“防卫过渡之嫌”事实上——各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,7目的意义:卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要;减轻护士的书写负担,把精力放在护理病人身上;把时间还给护士,把护士还给病人;实现三贴近(贴近临床、贴近患者、贴近社会)
二、注意点--如何简化目的意义:二、注意点--如何简化8
简化要求(卫生部、卫生厅)
1、减少表单
2、表格化
3、减少书写4、每班书写不超过30分钟二、注意点——如何简化简化要求(卫生部、卫生厅)二、注意点——如何简化9护理文件书写课件10护理文件书写课件11护理文件书写课件121、书写基本要求2、护理记录原则3、护理记录范围4、护理记录方法(三)护理病历书写方法(三)护理病历书写方法131、护理文件书写基本要求:用蓝黑钢笔书写量词要用阿拉伯数字药物不能用化学分子式代替;签名和审签:上级护士用红笔修改并在前签名。(三)护理病历书写方法1、护理文件书写基本要求:(三)护理病历书写方法141、护理文件书写基本要求:错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法,应将错误处用同色笔划双横线,并在右上方写出正确的文字,注明修改日期并签名记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分;同一页相同的时间可以省略
(三)护理病历书写方法1、护理文件书写基本要求:(三)护理病历书写方法152、护理记录原则:①
内容确切:不能含糊描述。夜间睡眠差。---夜间睡眠几点到几点!②客观真实:护理记录要客观的记录护士观察到的内容,包括听到的 、看到的、嗅到的。不能夹杂护理人员的主观想象。患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鲜红色血性液体约100ml,汇报医生。
(三)护理病历书写方法2、护理记录原则:(三)护理病历书写方法16导管—在相应栏目内记录“带入””置入”5、可按规范要求使用电子病历。例:生理产后病人主要观察——生命体征、宫底、恶露胎动---据实记录,医嘱要求就要记,病人未数就写未数,但宣教到位,及时数---胎动异常必须汇报医生并记录措施7、前后记录要连贯---案例红、肿、硬结、分泌物、正常3、应与其它病历资料有机结合,相互统一长期医嘱单:处理医嘱的护士填写执行时间并签名护理记录要根据患者病情,不能什么都记;红、肿、硬结、分泌物、正常药物不能用化学分子式代替;拔除-----写“拔除”
尿量(ml)---倒一次记一次量(未倒不记)手术下来如未倒在病情观察栏内写明约多少ml(未倒)2、客观、真实、准确、及时、规范(四)记录要体现护理内涵6、尿量:了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况;病情观察栏内注明:呻吟出血不书写计量单位,如体重:50血压:120/80⑥病重患者每班至少记录一次,病情变化时随时记录;2、护理记录原则:③与医疗记录协调一致
医生----患者有高血压病史10年。护士----患者有高血压病史6年。
(三)护理病历书写方法导管—在相应栏目内记录“带入””置入”2、护理记录原则:(173、护理记录单记录范围
①
急、危、重患者②医嘱需监测③病情变化……
?(三)护理病历书写方法3、护理记录单记录范围(三)护理病历书写方法183、护理记录范围:④入院评估要做,认真填写,阳性情况要写入护理记录
(例:既往史:病人高血压、糖尿病----有无服药控制、服什么药、怎么服、是否带药来院、现在血压、血糖如何,现在控制在什么水平)
(三)护理病历书写方法3、护理记录范围:(三)护理病历书写方法193、护理记录范围:⑤住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及突发事件时需要详细记录.1、外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等
2、突发神志、生命体征、肌力等变化
3、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等
4、咯血、窒息、呕血、便血、出血
5、血钾、血气、血糖、血氧等变化
6、心理突变
(三)护理病历书写方法3、护理记录范围:(三)护理病历书写方法203、护理记录范围:⑥有创检查或治疗---胸腔穿刺、雾化吸入等⑦手术后患者病情不稳定者⑧特殊药物、护理措施⑨医嘱:生命体征、出入量、胎动等。(三)护理病历书写方法3、护理记录范围:(三)护理病历书写方法21护理文件书写课件224、护理记录方法:
体温单:不书写计量单位,如体重:50血压:120/80体温单记录清晰,病人外出、拒测要在体温单上标明长期医嘱单:处理医嘱的护士填写执行时间并签名临时医嘱单:由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名(三)护理病历书写方法4、护理记录方法:(三)护理病历书写方法234、护理记录方法护理记录单:①T、P、R、Bp血氧饱和度直接在表格内填数据;②吸氧在相应栏内填写数值;③吸痰、雾化栏内填写相应次数;
(三)护理病历书写方法4、护理记录方法(三)护理病历书写方法244、护理记录方法护理记录单:④入量:ⅴ给药;口服;鼻胃管、肠管内营养液等例-----头孢呋辛组补液500ml不需要详细写5%GS500ml+头孢呋辛3.0出量:尿、便、呕吐物、引流物等⑤管路护理:直接填写“静脉置管、导尿管、引流管”
(三)护理病历书写方法4、护理记录方法(三)护理病历书写方法254、护理记录方法护理记录单⑥病重患者每班至少记录一次,病情变化时随时记录;⑦尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述⑧表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明(三)护理病历书写方法4、护理记录方法(三)护理病历书写方法26拔出时记录“拔除”②深昏迷(三)护理病历书写方法尊重客观⑥病重患者每班至少记录一次,病情变化时随时记录;③与医疗记录协调一致⑥有创检查或治疗---胸腔穿刺、雾化吸入等例:生理产后病人主要观察——生命体征、宫底、恶露1、血压、脉搏了解微循环变化;(三)护理病历书写方法7、前后记录要连贯---案例子宫收缩情况------流血量、性质⑤住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及突发事件时需要详细记录.各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷,有“防卫过渡之嫌”各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷,有“防卫过渡之嫌”(四)记录要体现护理内涵①
内容确切:不能含糊描述。导管—在相应栏目内记录“带入””置入”③吸痰、雾化栏内填写相应次数;异常-----“√”
护理病历书写方法分享拔出时记录“拔除”27(四)记录要体现护理内涵1、简化书写要掌握“度”
护理记录要根据患者病情,不能什么都记;也不能机械地理解为只有当医生下达病危病重的医嘱时才记。例:病人生命体征不平稳时,高于或低于正常值,汇报医生后未作处理----无医嘱你还观察、记录吗?
(四)记录要体现护理内涵1、简化书写要掌握“度”282、病情观察到位---案例休克病人观察什么---1、血压、脉搏了解微循环变化;2、脉搏:观察脉率变化,如脉细速提示休克加重;3、呼吸:观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化.
4、意识与表情:了解脑组织的灌流情况;5、皮肤色泽,温度,湿度;评估体表的灌流情况;6、尿量:了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况;(四)记录要体现护理内涵2、病情观察到位---案例(四)记录要体现护理内涵293、记录与病情相符---案例1、新生儿产后回室面色青紫,经汇报医生予以吸氧、吸痰处理后面色好转,但记录为新生儿面色红润、哭声畅2、夜班时家属主诉新生儿存在腹胀,吃奶少,在晨间交接班时也进行口头交接,到中班时才采取措施并记录,日间毫无记录(四)记录要体现护理内涵3、记录与病情相符---案例(四)记录要体现护理内涵304、重点突出---案例例:生理产后病人主要观察——生命体征、宫底、恶露会阴部切口?(四)记录要体现护理内涵4、重点突出---案例(四)记录要体现护理内涵315、反映专科特点---案例例:产前病人观察什么---医嘱数胎动3次/天,记录?胎心?宫缩有无?水肿?
(四)记录要体现护理内涵5、反映专科特点---案例(四)记录要体现护理内涵326、阳性检验结果、更应关注患者阳性症状体征
(白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等)入院评估时查看化验单、B超否,是否有异常,是否记录、有没有相应健康教育(四)记录要体现护理内涵6、阳性检验结果、更应关注患者阳性症状体征(四)记录要体现护337、前后记录要连贯---案例导管—在相应栏目内记录“带入””置入”通畅可以“√”拔出时记录“拔除”导尿管拔除后—观察小便自解情况(四)记录要体现护理内涵7、前后记录要连贯---案例(四)记录要体现护理内涵348、和医生要一致---案例例:抢救时间---
出血量估计---尊重客观科内所有钟的显示时间调整
(四)记录要体现护理内涵8、和医生要一致---案例(四)记录要体现护理内涵359、重要的专科健教要酌记:
糖尿病饮食、骨科功能锻炼等(四)记录要体现护理内涵9、重要的专科健教要酌记:(四)记录要体现护理内涵364、重点突出---案例(三)护理病历书写方法(三)护理病历书写方法长期医嘱单:处理医嘱的护士填写执行时间并签名性质---看到什么颜色记录什么颜色(必须客观)----鲜红、暗红、白色等减轻护士的书写负担,把精力放在护理病人身上;药物不能用化学分子式代替;高亢(三)护理病历书写方法错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法,应将错误处用同色笔划双横线,并在右上方写出正确的文字,注明修改日期并签名脉氧≦95%(不吸氧)或≦97%(三)护理病历书写方法2、客观、真实、准确、及时、规范病情观察栏内注明:呻吟各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷,有“防卫过渡之嫌”(四)记录要体现护理内涵入院评估时查看化验单、B超否,是否有异常,是否记录、有没有相应健康教育(三)护理病历书写方法①T、P、R、Bp血氧饱和度直接在表格内填数据;胎动---据实记录,医嘱要求就要记,病人未数就写未数,但宣教到位,及时数---胎动异常必须汇报医生并记录措施神志描述:1、清2、意识模糊3、谵妄4、嗜睡5、昏睡6、昏迷①浅昏迷②深昏迷4、重点突出---案例神志描述:1、清37生命体征正常值:T:≧37.5℃P:60-100次/分R:16-20次/分BP:≧140/90mmhg或≦90/60mmhg脉氧≦95%(不吸氧)或≦97%超过或小于以上值经确认(复测)后均汇报医生生命体征正常值:T:≧37.5℃38胎心----入院、异常及时记录并有措施(左侧卧位、吸氧)胎动---据实记录,医嘱要求就要记,病人未数就写未数,但宣教到位,及时数---胎动异常必须汇报医生并记录措施胎心----入院、异常及时记录并有措施(左侧卧位、吸氧)39宫缩----有、无如有宫缩则在病情栏内记录宫缩状况:
1、宫缩为不规则(或有不规则宫缩)
2、规则宫缩----有、无40膝反射有无膝反射有41水肿水肿多由踝部开始,渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部,按之凹陷,称“凹陷性水肿”。“+”踝部及小腿有明显凹陷性水肿,经休息后不消退者“++”水肿延及大腿“+++”水肿延及外阴及腹部“++++”全身水肿或伴有腹水水肿水肿多由踝部开始,渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部,按之凹42卧位:臀高位-----胎膜早破:防止脐带脱垂膝胸卧位----臀位纠正胎位左侧卧位----妊高症:可减轻右旋的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压力,增加回心血量,改善肾血流量增加尿量,并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。卧位:臀高位-----胎膜早破:防止脐带脱垂43泌乳:无有正常多泌乳:无44子宫收缩情况------宫底以脐为标准子宫收缩情况------宫底以脐为标准45子宫收缩情况------子宫质地软---如嘴唇---说明子宫收缩差---及时汇报中---如鼻尖---说明子宫收缩好硬---如额头---说明子宫强直性收缩--及时汇报子宫收缩情况------子宫质地软---如嘴唇---说明子宫46水肿?---患者切口引流管引流出鲜红色血性液体约100ml,汇报医生。异常-----“√”4、重点突出---案例(三)护理病历书写方法(三)护理病历书写方法(四)记录要体现护理内涵1、简化书写要掌握“度”(三)护理病历书写方法随着医疗纠纷的升级,渗液、渗血量多或异常及时汇报并记录⑥病重患者每班至少记录一次,病情变化时随时记录;⑧特殊药物、护理措施通畅可以“√”(三)护理病历书写方法3、应与其它病历资料有机结合,相互统一⑦尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述药物不能用化学分子式代替;导管—在相应栏目内记录“带入””置入”4、每班书写不超过30分钟子宫收缩情况------流血量、性质流血量多---记录约多少ml,汇报医生,少则不必记录性质---看到什么颜色记录什么颜色(必须客观)----鲜红、暗红、白色等血腥味属正常情况,如有臭味为异常,汇报医生水肿?子宫收缩情况------流血量、性质流血量多---记录47排尿情况保留导尿—带入---写“带入”通畅在位----打“√”关闭-----写“夹管”拔除-----写“拔除”
尿量(ml)---倒一次记一次量(未倒不记)手术下来如未倒在病情观察栏内写明约多少ml(未倒)排尿情况保留导尿—带入---写“带入”48伤口情况手术患者----干燥渗液、渗血量多或异常及时汇报并记录会阴分娩----红、肿、硬结、分泌物、正常伤口情况手术患者----49镇痛泵带入---写“带入”通畅在位----打“√”关闭-----写“关闭”拔除-----写“拔除”镇痛泵带入---写“带入”50肛门排气记录于病情观察肛门排气记录于病情观察51新生儿—面色红润、黄-----打“√”其他----青紫、苍白、口唇青紫、灰暗等新生儿—面色红润、黄-----打“√”52新生儿—哭声正常----“√”异常-----“√”病情观察栏内注明:呻吟高亢细弱等新生儿—哭声正常----“√”53吸吮力强一般弱------“√”吸吮力强54脐部干燥----“√”其他:填渗液渗血分泌物出血脐部干燥----“√”55皮肤红润黄其他---发现什么记录什么皮肤红润56对证据的要求越来越高,细弱等(三)护理病历书写方法不书写计量单位,如体重:50血压:120/80长期医嘱单:处理医嘱的护士填写执行时间并签名胎动---据实记录,医嘱要求就要记,病人未数就写未数,但宣教到位,及时数---胎动异常必须汇报医生并记录措施异常-----“√”“+”踝部及小腿有明显凹陷性水肿,经休息后不消退者⑧表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明(三)护理病历书写方法药物不能用化学分子式代替;3、应与其它病历资料有机结合,相互统一签名和审签:上级护士用红笔修改并在前签名。5、皮肤色泽,温度,湿度;(四)记录要体现护理内涵(三)护理病历书写方法2、客观、真实、准确、及时、规范硬---如额头---说明子宫强直性收缩--及时汇报临时医嘱单:由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名2、客观、真实、准确、及时、规范---夜间睡眠几点到几点!3、护理记录单记录范围(三)护理病历书写方法签名和审签:上级护士用红笔修改并在前签名。(四)记录要体现护理内涵保留导尿—带入---写“带入”①T、P、R、Bp血氧饱和度直接在表格内填数据;⑥有创检查或治疗---胸腔穿刺、雾化吸入等(三)护理病历书写方法5、可按规范要求使用电子病历。(三)护理病历书写方法中---如鼻尖---说明子宫收缩好⑤管路护理:直接填写出血3、呼吸:观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化.异常-----“√”8、和医生要一致---案例⑧表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明会阴部切口?⑥病重患者每班至少记录一次,病情变化时随时记录;大便、小便几次---2小时内对证据的要求越来越高,---夜间睡眠几点到几点!大便、小便几57护理文件书写护理文件书写58护理文件书写护理文件书写59
是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。(一)护理病历?是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图601、体温单2、医嘱单3、手术清点记录单4、护理记录单护理病历包括?1、体温单护理病历包括?61
1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范3、应与其它病历资料有机结合,相互统一4、均可采用表格式。5、可按规范要求使用电子病历。书写应遵循的原则书写应遵循的原则62
随着医疗纠纷的升级,对证据的要求越来越高,导致不少医院总是试图追求护理文书尽善尽美,越写越多
为什么?随着医疗纠纷的升级,为什么?63各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷,有“防卫过渡之嫌”事实上——各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,64目的意义:卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要;减轻护士的书写负担,把精力放在护理病人身上;把时间还给护士,把护士还给病人;实现三贴近(贴近临床、贴近患者、贴近社会)
二、注意点--如何简化目的意义:二、注意点--如何简化65
简化要求(卫生部、卫生厅)
1、减少表单
2、表格化
3、减少书写4、每班书写不超过30分钟二、注意点——如何简化简化要求(卫生部、卫生厅)二、注意点——如何简化66护理文件书写课件67护理文件书写课件68护理文件书写课件691、书写基本要求2、护理记录原则3、护理记录范围4、护理记录方法(三)护理病历书写方法(三)护理病历书写方法701、护理文件书写基本要求:用蓝黑钢笔书写量词要用阿拉伯数字药物不能用化学分子式代替;签名和审签:上级护士用红笔修改并在前签名。(三)护理病历书写方法1、护理文件书写基本要求:(三)护理病历书写方法711、护理文件书写基本要求:错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法,应将错误处用同色笔划双横线,并在右上方写出正确的文字,注明修改日期并签名记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分;同一页相同的时间可以省略
(三)护理病历书写方法1、护理文件书写基本要求:(三)护理病历书写方法722、护理记录原则:①
内容确切:不能含糊描述。夜间睡眠差。---夜间睡眠几点到几点!②客观真实:护理记录要客观的记录护士观察到的内容,包括听到的 、看到的、嗅到的。不能夹杂护理人员的主观想象。患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鲜红色血性液体约100ml,汇报医生。
(三)护理病历书写方法2、护理记录原则:(三)护理病历书写方法73导管—在相应栏目内记录“带入””置入”5、可按规范要求使用电子病历。例:生理产后病人主要观察——生命体征、宫底、恶露胎动---据实记录,医嘱要求就要记,病人未数就写未数,但宣教到位,及时数---胎动异常必须汇报医生并记录措施7、前后记录要连贯---案例红、肿、硬结、分泌物、正常3、应与其它病历资料有机结合,相互统一长期医嘱单:处理医嘱的护士填写执行时间并签名护理记录要根据患者病情,不能什么都记;红、肿、硬结、分泌物、正常药物不能用化学分子式代替;拔除-----写“拔除”
尿量(ml)---倒一次记一次量(未倒不记)手术下来如未倒在病情观察栏内写明约多少ml(未倒)2、客观、真实、准确、及时、规范(四)记录要体现护理内涵6、尿量:了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况;病情观察栏内注明:呻吟出血不书写计量单位,如体重:50血压:120/80⑥病重患者每班至少记录一次,病情变化时随时记录;2、护理记录原则:③与医疗记录协调一致
医生----患者有高血压病史10年。护士----患者有高血压病史6年。
(三)护理病历书写方法导管—在相应栏目内记录“带入””置入”2、护理记录原则:(743、护理记录单记录范围
①
急、危、重患者②医嘱需监测③病情变化……
?(三)护理病历书写方法3、护理记录单记录范围(三)护理病历书写方法753、护理记录范围:④入院评估要做,认真填写,阳性情况要写入护理记录
(例:既往史:病人高血压、糖尿病----有无服药控制、服什么药、怎么服、是否带药来院、现在血压、血糖如何,现在控制在什么水平)
(三)护理病历书写方法3、护理记录范围:(三)护理病历书写方法763、护理记录范围:⑤住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及突发事件时需要详细记录.1、外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等
2、突发神志、生命体征、肌力等变化
3、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等
4、咯血、窒息、呕血、便血、出血
5、血钾、血气、血糖、血氧等变化
6、心理突变
(三)护理病历书写方法3、护理记录范围:(三)护理病历书写方法773、护理记录范围:⑥有创检查或治疗---胸腔穿刺、雾化吸入等⑦手术后患者病情不稳定者⑧特殊药物、护理措施⑨医嘱:生命体征、出入量、胎动等。(三)护理病历书写方法3、护理记录范围:(三)护理病历书写方法78护理文件书写课件794、护理记录方法:
体温单:不书写计量单位,如体重:50血压:120/80体温单记录清晰,病人外出、拒测要在体温单上标明长期医嘱单:处理医嘱的护士填写执行时间并签名临时医嘱单:由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名(三)护理病历书写方法4、护理记录方法:(三)护理病历书写方法804、护理记录方法护理记录单:①T、P、R、Bp血氧饱和度直接在表格内填数据;②吸氧在相应栏内填写数值;③吸痰、雾化栏内填写相应次数;
(三)护理病历书写方法4、护理记录方法(三)护理病历书写方法814、护理记录方法护理记录单:④入量:ⅴ给药;口服;鼻胃管、肠管内营养液等例-----头孢呋辛组补液500ml不需要详细写5%GS500ml+头孢呋辛3.0出量:尿、便、呕吐物、引流物等⑤管路护理:直接填写“静脉置管、导尿管、引流管”
(三)护理病历书写方法4、护理记录方法(三)护理病历书写方法824、护理记录方法护理记录单⑥病重患者每班至少记录一次,病情变化时随时记录;⑦尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述⑧表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明(三)护理病历书写方法4、护理记录方法(三)护理病历书写方法83拔出时记录“拔除”②深昏迷(三)护理病历书写方法尊重客观⑥病重患者每班至少记录一次,病情变化时随时记录;③与医疗记录协调一致⑥有创检查或治疗---胸腔穿刺、雾化吸入等例:生理产后病人主要观察——生命体征、宫底、恶露1、血压、脉搏了解微循环变化;(三)护理病历书写方法7、前后记录要连贯---案例子宫收缩情况------流血量、性质⑤住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及突发事件时需要详细记录.各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷,有“防卫过渡之嫌”各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷,有“防卫过渡之嫌”(四)记录要体现护理内涵①
内容确切:不能含糊描述。导管—在相应栏目内记录“带入””置入”③吸痰、雾化栏内填写相应次数;异常-----“√”
护理病历书写方法分享拔出时记录“拔除”84(四)记录要体现护理内涵1、简化书写要掌握“度”
护理记录要根据患者病情,不能什么都记;也不能机械地理解为只有当医生下达病危病重的医嘱时才记。例:病人生命体征不平稳时,高于或低于正常值,汇报医生后未作处理----无医嘱你还观察、记录吗?
(四)记录要体现护理内涵1、简化书写要掌握“度”852、病情观察到位---案例休克病人观察什么---1、血压、脉搏了解微循环变化;2、脉搏:观察脉率变化,如脉细速提示休克加重;3、呼吸:观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化.
4、意识与表情:了解脑组织的灌流情况;5、皮肤色泽,温度,湿度;评估体表的灌流情况;6、尿量:了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况;(四)记录要体现护理内涵2、病情观察到位---案例(四)记录要体现护理内涵863、记录与病情相符---案例1、新生儿产后回室面色青紫,经汇报医生予以吸氧、吸痰处理后面色好转,但记录为新生儿面色红润、哭声畅2、夜班时家属主诉新生儿存在腹胀,吃奶少,在晨间交接班时也进行口头交接,到中班时才采取措施并记录,日间毫无记录(四)记录要体现护理内涵3、记录与病情相符---案例(四)记录要体现护理内涵874、重点突出---案例例:生理产后病人主要观察——生命体征、宫底、恶露会阴部切口?(四)记录要体现护理内涵4、重点突出---案例(四)记录要体现护理内涵885、反映专科特点---案例例:产前病人观察什么---医嘱数胎动3次/天,记录?胎心?宫缩有无?水肿?
(四)记录要体现护理内涵5、反映专科特点---案例(四)记录要体现护理内涵896、阳性检验结果、更应关注患者阳性症状体征
(白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等)入院评估时查看化验单、B超否,是否有异常,是否记录、有没有相应健康教育(四)记录要体现护理内涵6、阳性检验结果、更应关注患者阳性症状体征(四)记录要体现护907、前后记录要连贯---案例导管—在相应栏目内记录“带入””置入”通畅可以“√”拔出时记录“拔除”导尿管拔除后—观察小便自解情况(四)记录要体现护理内涵7、前后记录要连贯---案例(四)记录要体现护理内涵918、和医生要一致---案例例:抢救时间---
出血量估计---尊重客观科内所有钟的显示时间调整
(四)记录要体现护理内涵8、和医生要一致---案例(四)记录要体现护理内涵929、重要的专科健教要酌记:
糖尿病饮食、骨科功能锻炼等(四)记录要体现护理内涵9、重要的专科健教要酌记:(四)记录要体现护理内涵934、重点突出---案例(三)护理病历书写方法(三)护理病历书写方法长期医嘱单:处理医嘱的护士填写执行时间并签名性质---看到什么颜色记录什么颜色(必须客观)----鲜红、暗红、白色等减轻护士的书写负担,把精力放在护理病人身上;药物不能用化学分子式代替;高亢(三)护理病历书写方法错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法,应将错误处用同色笔划双横线,并在右上方写出正确的文字,注明修改日期并签名脉氧≦95%(不吸氧)或≦97%(三)护理病历书写方法2、客观、真实、准确、及时、规范病情观察栏内注明:呻吟各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷,有“防卫过渡之嫌”(四)记录要体现护理内涵入院评估时查看化验单、B超否,是否有异常,是否记录、有没有相应健康教育(三)护理病历书写方法①T、P、R、Bp血氧饱和度直接在表格内填数据;胎动---据实记录,医嘱要求就要记,病人未数就写未数,但宣教到位,及时数---胎动异常必须汇报医生并记录措施神志描述:1、清2、意识模糊3、谵妄4、嗜睡5、昏睡6、昏迷①浅昏迷②深昏迷4、重点突出---案例神志描述:1、清94生命体征正常值:T:≧37.5℃P:60-100次/分R:16-20次/分BP:≧140/90mmhg或≦90/60mmhg脉氧≦95%(不吸氧)或≦97%超过或小于以上值经确认(复测)后均汇报医生生命体征正常值:T:≧37.5℃95胎心----入院、异常及时记录并有措施(左侧卧位、吸氧)胎动---据实记录,医嘱要求就要记,病人未数就写未数,但宣教到位,及时数---胎动异常必须汇报医生并记录措施胎心----入院、异常及时记录并有措施(左侧卧位、吸氧)96宫缩----有、无如有宫缩则在病情栏内记录宫缩状况:
1、宫缩为不规则(或有不规则宫缩)
2、规则宫缩----有、无97膝反射有无膝反射有98水肿水肿多由踝部开始,渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部,按之凹陷,称“凹陷性水肿”。“+”踝部及小腿有明显凹陷性水肿,经休息后不消退者“++”水肿延及大腿“+++”水肿延及外阴及腹部“++++”全身水肿或伴有腹水水肿水肿多由踝部开始,渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部,按之凹99卧位:臀高位-----胎膜早破:防止脐带脱垂膝胸卧位----臀位纠正胎位左侧卧位----妊高症:可减轻右旋的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压力,增加回心血量,改善肾血流量增加尿量,并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。卧位:臀高位-----胎膜早破:防止脐带脱垂100泌乳:无有正常多泌乳:无101子宫收缩情况------宫底以脐为标准子宫收缩情况------宫底以脐为标准102子宫收缩情况------子宫质地软---如嘴唇---说明子宫收缩差---及时汇报中---如鼻尖---说明子宫收缩好硬---如额头---说明子宫强直性收缩--及时汇报子宫收缩情况------子宫质地软---如嘴唇---说明子宫103水肿?---患者切口引流管引流出鲜红色血性液体约100ml,汇报医生。异常-----“√”4、重点突出---案例(三)护理病历书写方法(三)护理病历书写方法(四)记录要体现护理内涵1、简化书写要掌握“度”(三)护理病历书写方法随着医疗纠纷的升级,渗液、渗血量多或异常及时汇报并记录⑥病重患者每班至少记录一次,病情变化时随时记录;⑧特殊药物、护理措施通畅可以“√”(三)护理病历书写方法3、应与其它病历资料有机结合,相互统一⑦尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述药物不能用化学分子式代替;导管—在相应栏目内记录“带入””置入”4、每班书写不超过30分钟子宫收缩情况------流血量、性质流血量多---记录约多少ml,汇报医生,少则不必记录
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