急性胰腺炎临床诊疗课件

急性胰腺炎

急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症。

主要临床特点是：急性腹痛、恶心、呕吐、血尿淀粉酶升高，严重者有休克、腹膜炎。是常见病、多发病，多见于青壮年。一、定义急性胰腺炎是胰酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症。胰腺解剖主胰管胰腺十二指肠十二指肠壶腹十二指肠主乳头十二指肠副乳头副胰管总胆管总肝管胆囊肝管门静脉脾胰腺解剖主胰管胰腺十二指肠十二指肠壶腹十二指肠主乳头十二指肠

胆胰管解剖胆胰管解剖

乳头旁憩室

结石嵌顿

二、病因及发病机理病因乳头旁憩室结石嵌

胰头囊肿缩窄性乳头炎胰头囊肿

蛔虫蛔虫

胆总管下端肿瘤乳头肿瘤胆总管下端肿瘤乳头肿瘤乳头肿瘤

1、胆管炎、结石、虫→壶腹梗阻→内压↑→胆汁入胰管

└Oddi括约肌功能障碍→十二指肠液入胰管2、十二指肠临近部位的病变3、酗酒和暴饮暴食→胰腺分泌↑

Oddi括约肌痉挛4、胰管病变

5、其他：高脂血症、外伤、放射线照射、药物、胰胆管造影、感染、自身免疫性疾病等。胰酶排泄障碍激活胰酶原发病机理1、胆管炎、结石、虫→壶腹梗阻→内压↑→胆汁入胰管

淀粉酶→释放→血尿淀粉酶升高

脂肪酶→周围脂肪坏死

磷脂酶A→释放溶血卵磷脂→胰腺组织坏死

弹性蛋白酶→血管壁弹力纤维溶解→血管受损

出血及坏死激活酶原后血管活性物质毒素扩血管降血压瘀斑、点内出血MOF淀粉酶→释放→血尿淀粉酶升高激活酶原后血管活间质水肿型（占3/4）

胰腺肿大、变硬，腺泡及间质充血、水肿、炎细胞浸润，胰腺内有少量渗出，可有轻微脂肪坏死，无出血。出血坏死型以上改变+胰腺出血、坏死。三、病理学间质水肿型（占3/4）三、病理学

轻重不一，表现不同。1、腹痛炎症水肿牵拉被膜或刺激腹腔N丛腹痛餐后1-2小时突发，进食后加重持续性、阵发加剧，钝、刀割、绞部位：上腹或左上腹，腰背部放射，仰卧位加剧，坐位或前屈位减轻。

四、临床表现轻重不一，表现不同。四、临床表现

2、恶心、呕吐

早期为反射性，麻痹肠梗阻时加重。

3、腹胀、便秘

早期肠蠕动减弱，后期肠麻痹。

4、发热

单纯胰腺炎—低烧，3~5天自然消退；

持续高热者—重型、感染.败血症

5、黄疸

胰头部肿胀压迫，或胆管原发病所致。2、恶心、呕吐

6、休克

剧烈腹痛恶心、呕吐、出血、渗出→血容量↓坏死组织→血管活性物质→血管扩张感染—→中毒坏死组织释放心肌抑制因子

7、腹膜炎

局限性→全腹性→血性腹、胸水。

休克

6、休克休克

8、出血弹力蛋白酶出血消化道出血：呕血、黑便渗至腹壁或脐部灰紫色斑（Grey-Turner）脐周青紫(Gullen)8、出血弹力蛋白酶出血消化道出血：呕血、黑便渗至Grey-Turner征ThisisGrey-Turner'ssignwithhaemorrhageappearinginbothflanks.Itisduetoextensiveretro-peritonealbleedingandtypicallyoccursinhaemorrhagicpancreatitisbutcanalsooccurinrupturedaorticaneurysmandinavarietyofotherconditionscomplicatedbyaretroperitonealbleed,egmalignancyorcoagulationdisorder.Grey-Turner征ThisisGrey-TurnCullen征Cullen征

9、水电解质紊乱

代碱、代酸、脱水、低钙

10、其它表现

急性糖尿病、ARDS、胰性脑病、循环衰竭、MOF

低血钙→抽搐轻型：(MAP)1—5项症状为主重症：(SAP)

1—10项症状基本具备9、水电解质紊乱

重症胰腺炎常有并发症

1．局部并发症：胰腺脓肿（2～3W)包块+感染征象胰腺囊肿（3～4W)包块2．全身并发症：糖尿病、心衰、肾衰、消化道初学

ARDS、DIC等五、并发症重症胰腺炎常有并发症五、并发症

轻型急性胰腺炎(MAP)：治疗得当，1-2天症状消失，1周全愈。重症急性胰腺炎(SAP)：2-3周开始恢复，常有并发症，死亡率20-30%。六、转归轻型急性胰腺炎(MAP)：治疗得当，1．血常规

WBC多有升高，合并感染时升高更明显。2．淀粉酶

血淀粉酶：早期有价值，6~12h升高，48-72h下降，3-5天恢复正常。超过正常3倍可确诊尿淀粉酶：后期有价值,12h～14h升高,连续升高1-2周。尿量影响腹水胸水：淀粉酶升高七、辅助检查淀粉酶升高值是否与胰腺炎的轻重程度成正比?1．血常规WBC多有升高，合并感染时升高更明显。七、辅3.血清脂肪酶较尿淀粉酶升高更晚，24～72小时增高，持续7~10天。特异性较高。4.血生化：血尿糖、血气、肝肾功能、电解质。尤其血钙：低于1.5mmol/L预后不良。

C反应蛋白（CRP）：大于279mg/L提示重症5.影象学检查X线：肠麻痹、麻痹性肠梗阻；B超、CT、MRI：胰腺肿胀、渗出、坏死；并发症时可见囊肿或脓肿；3.血清脂肪酶正常胰腺

增强CT动脉期正常胰腺

增强CT动脉期水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶急性胰腺炎临床诊疗课件

表现+体征+化验+影象—诊断不困难！

1、轻型急性胰腺炎(MAP)

诱因+持续性剧烈上腹痛、阵发性加剧+恶心、呕吐+发热+上腹压痛+血尿淀粉酶升高2、重症急性胰腺炎(SAP)

以上症状+休克+出血+腹水+高血糖+低血钙+血淀粉酶持续不降或突然下降

八、诊断表现+体征+化验+影象—诊断不困难！鉴别诊断：抓住腹痛的线索部位：中上腹或左上腹血常规：WBC及分类是否升高胰腺炎胆道感染阑尾炎胃肠道穿孔急性肠梗阻心肌梗塞淀粉酶检测上腹B超腹部立位X线检查ECG排除一般的胃部疾病拒按鉴别诊断：抓住腹痛的线索部位：中上腹或左上腹血常规：WBC及1.胆道感染或结石：

腹部绞痛+右肩放射+莫非氏征（+）+黄疸出现早+血尿淀粉酶升高者少+B超、CT2.急性胃肠炎

上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高3.溃疡病穿孔

病史+X线膈下游离气体+淀粉酶正常4.急性肠梗阻

腹部绞痛+肠鸣音亢进+X线下液气平5.心肌梗塞：ECG九、鉴别诊断1.胆道感染或结石：九、鉴别诊断（一）内科1．监护：卧床、T、P、R、Bp、尿量、血Rt、电解质、淀粉酶、血糖2．抑制或减少胰液分泌：

①禁食水、胃肠减压②应用抑制胰腺（胰酶）分泌的药物

A：阿托品、654-2

B：H2受体拮抗剂:西米替丁.雷尼替丁.法莫替丁

PPI：洛塞克、兰索拉唑

C：生长抑素类（SST）：善得定、施他宁

D：胰高糖素

十、治疗（一）内科十、治疗3.解痉止痛

①度冷丁：50mg---IM,可与Atropin合用，必要时6-8h重复用②安定或异丙秦：IM，加强镇痛效果；③1%普鲁卡因：30-50ml加入500mlGNS

或5%GS中VD，

对顽固性疼痛效果好。

3.解痉止痛4.蛋白酶抑制剂:仅用于治疗SAP的早期①抑肽酶(Trasylol):10-20万U—VD，1-2/day，也可腹腔注射；西方认为此药效果差，应用较少，国内仍在应用。②加贝酯（gabexatemesilate,即FOY）：300mg-VD/持续8

h、避光；5.抗菌素

选用不同种类，可VD、IV或腹腔注射①氨苄、先锋、氯霉素、庆大、西力欣、菌必治、泰能等；

②灭滴灵，替硝唑。4.蛋白酶抑制剂:仅用于治疗SAP的早期6.抗休克、维持水电平衡①补足血容量；②维持水、电解质、血糖、渗透压平衡；可用血、血浆、Album、Insulin。③营养情况：必要时TPN.EN（TotalParentenalNeutration）7.激素：中毒症状明显时可用！（二）中医中药：清胰汤6.抗休克、维持水电平衡（三）.外科治疗1.腹腔灌洗①诊断不明，疑穿孔或肠坏死者；

②胆源性胰腺炎(无条件或无法采用内镜下治疗)；

③胰腺坏死合并感感染；

④合并胰腺脓肿或假性囊肿。（三）.外科治疗四内镜下治疗胆源性胰腺炎（胆道梗阻或胆道感染）：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）四内镜下治疗胆源性胰腺炎（胆道梗阻或胆道感染）：内镜下Od胆囊多发结石，胆囊炎胰腺增大，回声增粗，主胰管稍增宽，符合胰腺炎改变胆总管扩张ERCP胆囊多发结石，胆囊炎内镜下治疗胰腺脓肿或假性囊肿内镜下治疗胰腺脓肿或假性囊肿谢谢谢谢急性胰腺炎

急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症。

主要临床特点是：急性腹痛、恶心、呕吐、血尿淀粉酶升高，严重者有休克、腹膜炎。是常见病、多发病，多见于青壮年。一、定义急性胰腺炎是胰酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症。胰腺解剖主胰管胰腺十二指肠十二指肠壶腹十二指肠主乳头十二指肠副乳头副胰管总胆管总肝管胆囊肝管门静脉脾胰腺解剖主胰管胰腺十二指肠十二指肠壶腹十二指肠主乳头十二指肠

胆胰管解剖胆胰管解剖

乳头旁憩室

结石嵌顿

二、病因及发病机理病因乳头旁憩室结石嵌

胰头囊肿缩窄性乳头炎胰头囊肿

蛔虫蛔虫

胆总管下端肿瘤乳头肿瘤胆总管下端肿瘤乳头肿瘤乳头肿瘤

1、胆管炎、结石、虫→壶腹梗阻→内压↑→胆汁入胰管

└Oddi括约肌功能障碍→十二指肠液入胰管2、十二指肠临近部位的病变3、酗酒和暴饮暴食→胰腺分泌↑

Oddi括约肌痉挛4、胰管病变

5、其他：高脂血症、外伤、放射线照射、药物、胰胆管造影、感染、自身免疫性疾病等。胰酶排泄障碍激活胰酶原发病机理1、胆管炎、结石、虫→壶腹梗阻→内压↑→胆汁入胰管

淀粉酶→释放→血尿淀粉酶升高

脂肪酶→周围脂肪坏死

磷脂酶A→释放溶血卵磷脂→胰腺组织坏死

弹性蛋白酶→血管壁弹力纤维溶解→血管受损

出血及坏死激活酶原后血管活性物质毒素扩血管降血压瘀斑、点内出血MOF淀粉酶→释放→血尿淀粉酶升高激活酶原后血管活间质水肿型（占3/4）

胰腺肿大、变硬，腺泡及间质充血、水肿、炎细胞浸润，胰腺内有少量渗出，可有轻微脂肪坏死，无出血。出血坏死型以上改变+胰腺出血、坏死。三、病理学间质水肿型（占3/4）三、病理学

轻重不一，表现不同。1、腹痛炎症水肿牵拉被膜或刺激腹腔N丛腹痛餐后1-2小时突发，进食后加重持续性、阵发加剧，钝、刀割、绞部位：上腹或左上腹，腰背部放射，仰卧位加剧，坐位或前屈位减轻。

四、临床表现轻重不一，表现不同。四、临床表现

2、恶心、呕吐

早期为反射性，麻痹肠梗阻时加重。

3、腹胀、便秘

早期肠蠕动减弱，后期肠麻痹。

4、发热

单纯胰腺炎—低烧，3~5天自然消退；

持续高热者—重型、感染.败血症

5、黄疸

胰头部肿胀压迫，或胆管原发病所致。2、恶心、呕吐

6、休克

剧烈腹痛恶心、呕吐、出血、渗出→血容量↓坏死组织→血管活性物质→血管扩张感染—→中毒坏死组织释放心肌抑制因子

7、腹膜炎

局限性→全腹性→血性腹、胸水。

休克

6、休克休克

8、出血弹力蛋白酶出血消化道出血：呕血、黑便渗至腹壁或脐部灰紫色斑（Grey-Turner）脐周青紫(Gullen)8、出血弹力蛋白酶出血消化道出血：呕血、黑便渗至Grey-Turner征ThisisGrey-Turner'ssignwithhaemorrhageappearinginbothflanks.Itisduetoextensiveretro-peritonealbleedingandtypicallyoccursinhaemorrhagicpancreatitisbutcanalsooccurinrupturedaorticaneurysmandinavarietyofotherconditionscomplicatedbyaretroperitonealbleed,egmalignancyorcoagulationdisorder.Grey-Turner征ThisisGrey-TurnCullen征Cullen征

9、水电解质紊乱

代碱、代酸、脱水、低钙

10、其它表现

急性糖尿病、ARDS、胰性脑病、循环衰竭、MOF

低血钙→抽搐轻型：(MAP)1—5项症状为主重症：(SAP)

1—10项症状基本具备9、水电解质紊乱

重症胰腺炎常有并发症

1．局部并发症：胰腺脓肿（2～3W)包块+感染征象胰腺囊肿（3～4W)包块2．全身并发症：糖尿病、心衰、肾衰、消化道初学

ARDS、DIC等五、并发症重症胰腺炎常有并发症五、并发症

轻型急性胰腺炎(MAP)：治疗得当，1-2天症状消失，1周全愈。重症急性胰腺炎(SAP)：2-3周开始恢复，常有并发症，死亡率20-30%。六、转归轻型急性胰腺炎(MAP)：治疗得当，1．血常规

WBC多有升高，合并感染时升高更明显。2．淀粉酶

血淀粉酶：早期有价值，6~12h升高，48-72h下降，3-5天恢复正常。超过正常3倍可确诊尿淀粉酶：后期有价值,12h～14h升高,连续升高1-2周。尿量影响腹水胸水：淀粉酶升高七、辅助检查淀粉酶升高值是否与胰腺炎的轻重程度成正比?1．血常规WBC多有升高，合并感染时升高更明显。七、辅3.血清脂肪酶较尿淀粉酶升高更晚，24～72小时增高，持续7~10天。特异性较高。4.血生化：血尿糖、血气、肝肾功能、电解质。尤其血钙：低于1.5mmol/L预后不良。

C反应蛋白（CRP）：大于279mg/L提示重症5.影象学检查X线：肠麻痹、麻痹性肠梗阻；B超、CT、MRI：胰腺肿胀、渗出、坏死；并发症时可见囊肿或脓肿；3.血清脂肪酶正常胰腺

增强CT动脉期正常胰腺

增强CT动脉期水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶急性胰腺炎临床诊疗课件

表现+体征+化验+影象—诊断不困难！

1、轻型急性胰腺炎(MAP)

诱因+持续性剧烈上腹痛、阵发性加剧+恶心、呕吐+发热+上腹压痛+血尿淀粉酶升高2、重症急性胰腺炎(SAP)

以上症状+休克+出血+腹水+高血糖+低血钙+血淀粉酶持续不降或突然下降

八、诊断表现+体征+化验+影象—诊断不困难！鉴别诊断：抓住腹痛的线索部位：中上腹或左上腹血常规：WBC及分类是否升高胰腺炎胆道感染阑尾炎胃肠道穿孔急性肠梗阻心肌梗塞淀粉酶检测上腹B超腹部立位X线检查ECG排除一般的胃部疾病拒按鉴别诊断：抓住腹痛的线索部位：中上腹或左上腹血常规：WBC及1.胆道感染或结石：

腹部绞痛+右肩放射+莫非氏征（+）+黄疸出现早+血尿淀粉酶升高者少+B超、CT2.急性胃肠炎

上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高3.溃疡病穿孔

病史+X线膈下游离气体+淀粉酶正常4.急性肠梗阻

腹部绞痛+肠鸣音亢进+X线下液气平5.心肌梗塞：ECG九、鉴别诊断1.胆道感染或结石：九、鉴别诊断（一）内科1．监护：卧床、T、P、R、Bp、尿量、血Rt、电解质、淀粉酶、血糖2．抑制或减少胰液分泌：

①禁食水、胃肠减压②应用抑制胰腺（胰酶）分泌的药物

A：阿托品、654-2

B：H2受体拮抗剂:西米替丁.雷尼替丁.法莫替丁