DJG 330105T 004-2021 家庭医生慢性病连续处方服务规范（标准文本）

ICS03.080.99CCSA16

DJG330105杭州市拱墅区地方技术性规范DJG330105/T004—2021DB330103/T025—2020家庭医生慢性病连续处方服务规范2021-09-15发布 2021-10-15实施杭州市拱墅区市场监督管理局  发布DJG330105/T004DJG330105/T004—2021II前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件代替DB330103/T025—2020《家庭医生慢性病连续处方服务规范》，根据《关于做好地方（浙市监标准﹝2021﹞13号（地方技术性规范的标准代号的规定，以及2021年杭州部分行政区划进行优化调整，对文本封面及前言进行编辑性改动。本文件由杭州市拱墅区卫生健康局提出并归口。刘丽、蔡鸿鹏、秦刚、李道婷、莫一青、杨文、秦怡、赵巧君、章力、叶岚、陆蔚蔚、李文君、袁昊、徐海娜、钱惠菊、徐亚成、俞炜挺、吴振华。本文件及其所代替文件的历次版本发布情况为：——2020DB330103/T025—2020；——本次为第一次修订。PAGEPAGE1家庭医生慢性病连续处方服务规范范围本文件适用于家庭医生慢性病连续处方的服务工作。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本文件。GB/T10001.1 公共信息图形符号第1部分：通用符号GB13495.1 消防安全标志第1部分：标志GB15630 消防安全标志设置要求GB50763 无障碍设计规范术语和定义下列术语和定义适用于本文件。慢性病即慢性非传染性疾病，是指以心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害大、医疗费用昂贵和社会危害严重等特点。慢性病连续处方家庭医生经过全科医学专业教育训练，在基层医疗卫生机构提供基本医疗保健服务的医生。注：（含助理全科医生和中医类别全科医生含中医类别（医联体（中医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的临床（中医）医师。基本要求PAGEPAGE10对家庭医生的要求如下：具备相关法定资格；具备对各种常见疾病处理的技能；掌握相关的预防、保健、健康咨询的技能和技巧，了解社区重点人群的特殊生理、心理问题及保健要求；掌握对社区卫生相关问题的处理技能；能主动学习，提高专业知识、技能和社会工作能力和管理能力。11（医联体）内家庭医生团队至（含助理公共卫生医师家庭医生团队人员应按相关规定持证上岗，并掌握社区卫生服务相关法律、法规和规章制度，接受过相应的医学专业知识和技能的培训。设施设备应配置必要的医疗基本设备，满足社区居民的医疗需求。应配备慢性病连续处方系统，系统符合国家法规和现行相关标准的规定。应根据防火、灭火的需要，配置相应种类、数量的消防器材、设备和设施。消防安全标志应符GB13495.1GB15630GB50763GB/T10001.1家庭医生团队人员应装备统一的出诊服、胸卡、出诊车、出诊箱等。应定期检查出诊箱，保持出诊箱内整齐清洁。慢性病连续处方服务服务对象服务对象应为满足以下条件的慢性病患者：16（高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状经二级及以上医院治疗，临床诊断明确；治疗方案基本稳定，长期服用连续处方药品范围内同一类药物；12服务人员家庭医生及其团队应为慢性病患者提供连续处方服务，并指导服务对象做好服药期间的药品储存、安全用药、不适随诊。首次连续处方申请申请连续处方患者到社区卫生服务中心（站）门诊就诊。家庭医生接诊，查看历史处方记录、健康档案随访记录、与申请人核对相关资料的真实性、完整性等。家庭医生向符合慢性病连续处方条件的患者介绍连续处方政策，明确告知患者慢性病连续处方适用范围和注意事项，由慢性病患者自愿提出是否申请连续处方。慢性病患者同意申请，提供相应病史资料，在处方申请栏上签字同意。对有民事行为能力的患者，在其就诊时由本人提出申请，并要求本人在处方申请栏上签字同慢性病患者不同意申请，按照常规慢性病人诊治流程处理。评估病情家庭医生应根据慢性病的相关管理要求评估申请患者是否符合5.1的要求，并出具评估结论。签订知情同意书开具连续处方家庭医生使用慢性病连续处方系统开单、结算，打印处方、结算单，并做好健康宣教。12连续处方续方申请申请连续处方患者应在前次同种慢性病处方剩余用药量不超过7日（含）内提出再次配药申请。评估病情开具连续处方家庭医生使用慢性病连续处方系统开单、结算，打印处方、结算单，并做好健康宣教。12费用结算慢性病连续处方费用应在社区卫生服务中心（站）结算。外配处方由社区卫生服务中心（站）经平台对帐确认后与配送机构结算药品费用。医保定点医疗机构每次开具慢性病连续处方时，只收取一次门诊诊查费（或一般诊疗费）。取药社区卫生服务中心（站）已配备的药品，患者凭打印的连续处方到药房取药，药房登陆连续处方发药系统进行发药，做好药品监管码登记工作。社区卫生服务中心（站）未配备的药品，家庭医生在连续处方系统内填写好收药地址联系电话后，患者回家等待第三方配送上门。处方调剂（或长期居住地）统筹区内指定医保定点零售药店调剂使用慢性病连续处方。开具慢性病连续处方医生应提供纸质慢性病连续处方（外配处方），并向参保地（或长期居住地）统筹区医保经办机构报送相关处方明细。指定医保定点零售药店药师受理慢性病连续处方（外配处方）调剂申请时，应核对患者相关就医凭证。健康管理服务对象服务对象为慢性病连续处方患者。服务人员病情评估慢性病连续处方患者病情评估内容按照附录B执行。健康回访回访内容包括：告知患者家庭医生姓名、下次复诊时间提醒、下次需复查的项目提醒；相关健康宣教；其他。回访处理病情控制理想的患者按流程做好相关记录和预约下次回访或者复诊时间。对于未按时用药或者近期生活方式有不良改变但病情控制尚可的患者，进行健康教育，叮嘱患者按时用药、改善生活方式。告知有病情变化，建议复诊，预约好复诊时间。对于出现病情控制不理想或出现药物不良反应的患者，建议患者立即来中心复诊，为其安排好/合并症或原有并发症/合并症加重的患者，应建议其转诊到上级医院，2服务质量评价社区卫生服务中心（站）应建立评价机制，定期对慢性病连续处方服务质量、服务效果及服务风险进行评价。应定期开展满意度调查，满意度调查应包括居民服务中、服务后满意度调查等内容。附 录 A（资料性）慢性病连续处方知情同意书慢性病连续处方知情同意书见表A.1。表A.1慢性病连续处方知情同意书以下内容由申请人填写申请人姓名性别年龄家庭医生身份证号过敏史家庭住址联系电话联系人与申请人关系联系电话申请慢性病连续处方疾病：（在疾病名称后打√）高血压糖尿病冠心病腹透高脂血症骨质疏松前列腺增生慢性肾病支气管哮喘肺结核COPD慢性肝炎帕金森病阿尔兹海默病精神分裂症情感性精神病申请日期申请人或监护人签字慢性病连续处方知情同意书一、使用慢性病连续处方药品安全告知1、由于疾病变化的不确定性和药物疗效的个体化差异，服用连续处方药品后，您若出现任何不适，请及时联系您的家1202、开具连续处方后必须定期监测血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂、其他专科疾病患者如有病情波动请及时至专科门诊就诊。3、请您务必遵照医嘱服用连续处方药品，并按药品说明书要求储存和放置药品。连续处方药品一旦发药或配送上门，请确认药品数量和质量，原则上不退不换。4、接受慢病连续处方患者如病情发生变化，省、市级医院专科医生调整用药剂量或药物品种，患者应第一时间告之家庭医生，以便您的家庭医生实施相应的连续处方药物调整。5、如申请人无民事行为能力，则由其直系亲属或相关监护人提出申请，家庭医生评估后签订本知情同意书。二、患者承诺并同意以下事项：1、本人确认提供的个人资料真实有效，不存在虚假信息。2、自愿接受家庭医生服务团队健康管理，并每月主动联系家庭医生反馈药品使用以及疾病自我管理情况。3、家庭医生已将连续处方药品使用注意事项详细告知，本人已全面知晓并同意使用。出现病情变化、更换药品种类，违约等情况，家庭医生有权暂停或取消连续处方服务。家庭医生签字：患者本人或监护人签字：附 录 B（规范性）慢性病连续处方患者病情评估内容支气管哮喘每三月哮喘病情评估、治疗问题评估、生活方式评估。每六月哮喘病情评估、治疗问题评估、生活方式评估、肺功能检测、动脉血气分析。每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、C原发性高血压每月体重、血压测量、生活方式评估。每三月生活方式评估、血压/动态血压、体重/BMI、腰围、臀围、空腹血糖/糖化血红蛋白。每六月生活方式评估、血压/动态血压、体重/BMI、腰围、臀围、空腹血糖/糖化血红蛋白；血生化检验（血糖，血脂，肝肾功能等、尿常规。（浅表CKDEPIeGF白检验，血常规，尿常规，据并发症推荐：24发症/肌酐比率UAR使用128H10g锤所做的浅触觉、振动觉、踝反射。2每月体重、血压测量，空腹及餐后2小时毛细血管血糖测定。每三月血压、BMI、足背动脉测量，空腹及餐后2小时血糖测定，糖化血红蛋白检验（血糖稳定者可以六个月测一次。BMI白检验，颈部血管超声检查。每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、2声检查。精神分裂症每三月精神分裂症病情评估、治疗问题评估、生活方式评估。每六月精神分裂症病情评估、治疗问题评估、生活方式评估。每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、24B超检查。情感性精神病每三月病情评估、治疗问题评估、生活方式评估。每六月病情评估、治疗问题评估、生活方式评估。每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、24B超检查。肺结核治疗开始后2～4周：血常规、肝肾功能（含胆红素、听力、视力、视野（使用乙胺丁醇者。治疗开始后第4周：胸片。每～2（含胆红素（使用乙胺丁醇者（使用注射剂者、电解质（使用卷曲霉素者、心电图（使用喹诺酮者。每3～6个月：胸片。第月、5月、6（8治疗结束：胸片。结果异常可适度增加检查频率：血常规、肝肾功能（含胆红素、尿常规、电解质。慢性阻塞性肺疾病每三月慢性阻塞性肺疾病病情评估、治疗问题评估、生活方式评估。每六月慢性阻塞性肺疾病病情评估、治疗问题评估、生活方式评估、肺功能检测。每年对慢性阻塞性肺疾病及高危（长期吸烟者，有慢性咳嗽咳痰者，呼吸困难者，要接触污染（部、阿尔茨海默病每三月，精神状态评价、日常生活评价、精神行为状态评估。或全面的神经心理学（（潜血每年，至少做一次认知功能检查：脑电图、头颅CT或核磁（如MRI头颅平扫加海马相、蒙特利（MoCTES（NOSE平，如有加重应帮助分析加重的诱因；评估有无并发症。帕金森病每三月帕金森病病情评估、治疗问题评估、生活方式评估。每六月帕金森病病情评估、治疗问题评估、生活方式评估、常规体检项目检查（体温、脉搏、潜血CT高脂血症定期复查评估项目，包括：必需的检查项目：肝功能、肾功能、血脂、血糖；肝胆B超；心电图；可选择的检查项目：根据病情需要而定，如颈部彩超、凝血功能、血小板活化因子、肌酶等。每三月高脂血症病情评估、治疗问题评估、生活方式评估。每六月高脂血症病情评估、治疗问题评估、生活方式评估、血脂全套血肝功能检测。每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺CT慢性肾脏病每月体重、血压测量，尿常规。每三月血压、BMI，尿蛋白/肌酐比值，肾功能，电解质。BM，尿蛋白/（eGF（）每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺eGF（）骨质疏松症每月体重、血压测量，全身体格检查。每三月血压、BMI、情绪评估，必要时也可以3XBMD测定。BM（1/每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺、血脂等，糖化血红蛋白检验，血常规，尿常规，24小时动态心电图，X线摄片，骨密度BMD测定。冠状动脉粥样硬化性心脏病每月生活方式评估（吸烟、体重、血压、心率、水肿、活动量、肌痛、心绞痛情况。/BMI/BMI、心电图。PAGEPAGE11每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺声检查，冠脉CTA，甚或冠脉造影评估。良性前列腺增生每六月生活方式评估、体重/BMI、腰围、血压、心率、前列腺B超及残余尿测定。每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺及血清前列腺特异性抗原测定、前列腺B超及残余尿测定。慢性肝炎每二月慢性肝炎病情评估、治疗问题评估、生活方式评估、肝功能监测。每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心肺CT。腹膜透析每月体重、尿量、腹膜透析脱水量、血压测量，尿常规，肝肾功能，电解质。BMI，SGAβ2每年常规体检项目检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、/β2参 考 文 献GB/T20647.4—2006 社区服务指南第4部分：卫生服务DB33/T2195—2019 家庭医生签约服务居家护理工作规范国卫基层发〔2018〕35号 关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见[4]国医改办发〔2016〕1号 关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知浙人社〔201560号 浙江省人力资源和社会保障厅等3部门关于开展慢性病连续处方试点的通知浙人社发〔2017〕106号 浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步完善慢性病门诊