-围术期心律失常王德勇课件

围术期心律失常

perioperetivecardiacarrhythmia苏州市中西医结合医院麻醉科王德勇目录围术期心律失常的原因围术期心律失常的判断围术期心律失常的治疗围术期心律失常的原因围术期心律失常疾病麻醉手术围术期心律失常在麻醉和手术期间应密切监测心电图的变化，及时发现心律失常，同时分析引起心律失常的原因。对严重影响血流动力学的心律失常，应采取积极有效的治疗措施，以降低围术期并发症和死亡率。正常窦性心律的心电图特点频率：60～100次/分节律：规则或轻度不规则P波：I、II、aVF导直立第一节围术期心律失常的病因一、术前存在的疾病或合并症二、麻醉用药三、电解质异常四、缺氧和二氧化碳潴留五、体温降低六、麻醉操作和手术刺激七、再灌注心律失常二、麻醉用药大多数麻醉药物对心肌有直接抑制作用，并可通过自主神经系统间接影响心脏。此外，麻醉药物过量、缺氧、酸中毒等以及药物之间的相互作用，也可能诱发心律失常。（一）吸入全麻药（二）静脉全麻药（三）局麻药（四）肌松药二、麻醉用药（一）吸入全麻药

1、氟烷：直接兴奋β-肾上腺素能受体→增高心肌对儿茶酚胺的敏感性→增强异位节律兴奋性→降低心肌室颤阈值→心律失常注意点：（1）氟烷麻醉时禁用肾上腺素（2）氟烷麻醉时产生心动过缓，并可引起折返性心律（3）氟烷麻醉合并二氧化碳潴留，导致儿茶酚胺增多，可产生室性心律失常（4）鉴于对心肌的抑制作用，心衰时不宜选用（5）可抑制心肌自律性，可能有抗心律失常作用。二、麻醉用药2、安氟醚麻醉时诱发心律失常时血浆肾上腺素的尝试较氟烷高5倍，异氟醚比安氟醚略小。提示两者对心律影响较小，全用肾上腺素时发生室性心律失常机会也少见。3、七氟醚和地氟醚一般认为比较安全不易诱发心律失常。二、麻醉用药（三）局麻药——抑制心肌的自律性和传导性，程度与血药浓度成正比，降低心肌应激性，可用于治疗异位及快速型心律失常。过量→心血管抑制→心动过缓、房室传导阻滞布比卡因：心脏毒性较强，对钠通道特别有亲和力且与剂量有关。（1）若无缺氧、低血压和酸中毒等因素存在，亚惊厥或惊厥剂量均可→心血管虚脱；（2）意外注入血管内→严重的心脏毒性反应，表现为：P-R和Q-T间期延长，QRS波增宽，A-V阻滞、结性心律失常和严重的室性心律，甚至心脏骤停。二、麻醉用药（四）肌松药1、琥珀胆碱→刺激自主神经胆碱能受体，作用于窦房结、房室结和房室交界处组织内毒菌碱受体→心率减慢。重复注射更发生。高钾时易发生心律失常。长期服用洋地黄、缺氧和CO2潴留、喉镜刺激时易致室性心律失常烧伤、大面积肌肉损伤、某些神经肌肉疾病及颅脑闭合伤、肾功不全病人iv→细胞内K+释放↑→威胁生命的心律失常，甚至心脏骤停。2、潘库溴铵→抑制窦房结的迷走神经→交感神经活动增强→心率↑3、大剂量阿曲库铵→心率↑

四、缺氧和二氧化碳潴留心动过速心动过缓室性心律失常室颤心搏骤停五、体温降低34℃室性心律失常，低于30℃室颤阈降低。六、麻醉操作和手术刺激手术操作：胆心反射眼心反射刺激骨膜、肺门颅后窝及脑干手术心脏手术麻醉操作：气管插管中心静脉穿刺气管拔管七、再灌注心律失常指冠状动脉再通后出现的心律失常。第二节围术期心律失常的判断一、心律失常的严重程度心律失常的严重程度主要取决于心律失常的类型以及所造成的血流动力学改变。几乎无影响窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐偶发的房性期前收缩二、心律失常影响血流动力学的因素决定因素心率每搏量心律失常影响血流动力学的因素1.心率2.房室顺序失调3.节律4.心室收缩顺序异常第三节心律失常的治疗一、快速性心律失常二、缓慢性心律失常三、异位搏动一、快速性心律失常paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。阵发性室上性心动过速心室率一般在150～220次/min，节律规则；

QRS波群形态正常、时限≤0.12秒；当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限>0.12秒。PSVT心电图特征增加迷走神经张力：Valsava动作咽部，咳嗽按压眼球按摩颈动脉窦（颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，位于平甲状软骨上缘处）紧急处理措施

A、心脏正常，血流动力学稳定者；或伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选β受体阻滞剂：艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min维持量滴注4分钟。

药物治疗（1）B、伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上首选直流电复律或食管心房调搏；

药物选用洋地黄类药物：

西地兰：首剂0.4mg+5%GS20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。

药物治疗（2）同步直流电复律（吸氧+镇静）能量选择：100～200J电复律治疗Atrialflutter,AFandatrialfibrillation,Af心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。心房扑动和心房颤动P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚；

QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形）；

房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250～350次/分，房室比例多为2:1～4:1，有时呈不规则房室传导；

房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，120～180次/分。AF和Af的心电图特征治疗目标：①恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发②控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血栓栓塞并发症。AF和Af的药物治疗当心室率>160次/分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。控制心室率的药物：西地兰0.4mg+5%GS10～20ml10分钟内缓慢静注。控制心室率同时转复窦性心律的药物：胺碘酮150mg静脉注射必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg之后1～1.5mg/min静脉维持

同步直流电复律能量选择：100～200J复律后应用胺碘酮维持窦律。AF和Af的电复律治疗Ventriculartachycardia,VT室性心动过速（室速）是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）。

室性心动过速QRS波宽大畸形，T波方向与主波方向相反，连续3个或以上，节律在120次/分以上。ECG特征胺碘酮：负荷量150mg(3mg/kg)，10分钟内静脉注射，若无效以后10～15分钟可重复静注75mg～150mg(1.5～3mg/kg)。之后维持量，从1.0～1.5mg/分钟开始，以后根据病情每6～12小时以0.5mg/分钟的步距逐渐减量。

药物治疗（1）利多卡因：首剂量50mg（1mg/kg）5分钟内静脉注射，若无效5～10分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应。若终止室速有效，需持续静脉滴注（或静脉泵入）利多卡因1～3mg/分钟。静脉维持时间一般不要超过3天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和老年人。利多卡因终止室速的疗效仅有50%左右。

药物治疗（2）同步直流电复律（镇静+吸氧）。能量选择：100J—200J—360JVT的电复律治疗心室扑动(Ventricularflutter,VF)表现为QRS波、T波消失，代之规则、连续、大幅度的“正弦波”型；频率约200次/分。心室颤动(Ventricularfibrillation,Vf)表现为QRS波、T波消失，代之形态、振幅不规则的基线；频率约150～500次/分。心室扑动、心室颤动（1）立即进行胸外按压、人工呼吸、供氧。

（2）电复律：

非同步直流电复律能量选择：200J—300J—360J

治疗（1）胺碘酮：负荷量150mg，10分钟内注入。需要时可重复使用。维持量1～1.5mg/min，6小时后减至0.5mg/min，每日总量可达2g。

利多卡因：剂量50～100mg静推，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg，负荷量后可用1～4mg/min静滴，24小时后应减量，以减少毒副作用。

肾上腺素：当直流电复律无效，室颤波变细颤波形时，给肾上腺素1mg静注，使室颤波变粗大波形时，再次直流电复律。用于心肺复苏时，可每3～5分钟重复静注，可考虑继以1～4μg/min静脉滴入。

治疗（2）二、缓慢性心律失常Sinusbradycardia迷走神经张力过高如颅内压增高、阻塞性黄疸、粘液性水肿、心肌炎以及少数冠心病人。洋地黄、β-受体阻滞剂等亦能引起窦性心动过缓。健康人则以青年运动员和老年人为多见。窦性心动过缓如心室率<50次/分，伴有血流动力学异常

阿托品0.5～1mg静脉推注。（伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）

异丙肾上腺素0.5～5μg静脉推注。（伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）

安置临时（或永久）人工心脏起搏器。治疗Sinuscardiacarrest多系迷走神经张力过高或窦房结功能低下所致，心脏停搏时间较久，可引起头晕、乏力甚至晕厥，甚至阿-斯综合征。常见于药物作用（洋地黄、胺碘酮）、高血钾、急性心肌梗死、脑卒中、心肌炎、病窦综合征等。窦性停搏ECG表现：窦性P波，一段延长P-P间期内无P波及QRS波，其后出现逸搏心律。治疗：同窦性心动过缓治疗

一度房室传导阻滞窦性P波P-R间期>0.2s房室传导阻滞I型（文氏型）间歇性一个P波受阻不能下传心室受阻前P-R间期进行性延长II型（莫氏型）间歇性一个P波受阻不能下传心室受阻前P-R间期恒定二度房室传导阻滞

P波与QRS波完全无关，心房率>心室率，心室率在30~45次/分。常见于药物作用、高血钾、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。三度房室传导阻滞病态窦房结综合征二度（伴血流动力学症状）或三度房室传导阻滞三分支阻滞或双分支阻滞合并结下传导延长有血流动力学症状的RBBB合并左前分支阻滞有血流动力学症状的RBBB合并右前分支阻滞交替性左、右束支传导阻滞先天性长QT综合征或有持续的停搏依赖性室性心动过速病史的高危患者未经ECG诊断的晕厥心肌病——难治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代偿性心衰的扩张性心肌病患者PPMs的植入指征由于窦房结及其周围组织的病变导致起搏和/或冲动传出障碍而引起的一系列心律失常和临床症状。心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（HR<50bpm）窦性停搏与窦房传导阻滞并存窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存快-慢综合征病态窦房结综合征（SSS）三、异位搏动

在青年人中多数为功能性，老年人则应考虑是否存在有器质性心脏病。房性早搏的预后取决于原发疾病及其对血流动力学的影响。房性早搏非频发者暂不处理频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次5～10mg治疗在正常人群中，室性早搏的发生率可达62.2%。更常见于器质性心脏病病人，其中以冠心病、严重二尖瓣病变、心肌炎、甲状腺机能亢进性心脏病等较为多见。洋地黄、奎尼丁等药物的毒性作用及情绪波动、疲劳、过度吸烟和饮酒等，亦可诱发室性早搏。室性早搏分级室性异位冲动情况0无室性早搏1偶发单个室性早搏2频发室性早搏（>5个/分钟）3多源性或多形性室性早搏4A成对出现的早搏（二联律，三联律）4B室性心动过速（连续3个以上的室性早搏）5提早的室性早搏（R-on-T）室性早搏的分级凡3级以上特别是4A、4B级和5级危险性很大，易于发展成最严重的心律失常─心室纤颤。偶发：加强观察、不予处理＞5次／分或多源性室性早搏：利多卡因50～100mg静脉注射，最高量3mg/kg，维持量1～4mg/min静脉滴注伴窦性心动过缓时可用利多卡因＋阿托品治疗心律失常名称治疗与说明房性、交界性过早搏动1.非频发者暂不处理2.频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素3.血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次5～10mg室性过早搏动1.偶发加强观察、不予处理2.＞5次／分或多源性室性早搏；利多卡因50～100mg静脉注射，最高量3mg/kg，维持量1～4mg/min静脉滴注3.伴窦性心动过缓时可用利多卡因＋阿托品室上性心动过速1.提高迷走神经张力的一系列动作2.血压正常或高血压可用β-受体阻滞剂3.伴低血压和心衰时用洋地黄制剂4.同步直流电复律5.注意纠正低钾血症，可用10%氯化钾稀释后缓慢静脉滴注室性心动过速1