血流动力学监护

血流动力学监护(jiānhù)第一页，共四十四页。提纲(tígāng)概述血压的监护中心静脉压的监护肺动脉压的监护肺动脉楔压的监护心排血量的监护周围(zhōuwéi)循环的监护第二页，共四十四页。概述(ɡàishù)〔一〕血流动力学(lìxué)(hemodynamics)是指血液在心血管系统中流动的力学(lìxué)，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系，是反响心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。由于每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估。目前已广泛应用于急诊室、手术室及ICU，成为危重患者抢救所必备的方法之一。适用于：病情危重的患者，如休克、心肺复苏后，体外循环心脏手术后，严重高血压，外科大手术后。第三页，共四十四页。概述(ɡàishù)〔二〕按监测手段可分为有创性、微创性与无创性监测三大类。无创监护工程：BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢循环、ECG等微创工程：经食管超声心动图〔TEE〕有创工程：动脉导管——ABP中心静脉导管——CVPS-W漂浮(piāofú)导管——肺动脉压〔PAP〕肺动脉契压〔PAWP〕心排血量〔CO〕心排血指数〔CI〕第四页，共四十四页。血压(xuèyā)的监测〔一〕血压：是血液在血管内流动时对血管壁产生的压力，是评价循环功能的重要指标之一；血压与心排血量和外周血管阻力成正比，留神排血量降低而外周血管阻力增加时，血压可无明显变化。血压的变化受心肌收缩力、心率、血容量、外周血管阻力、动脉壁的弹性和血液的粘稠度等因素(yīnsù)的影响。第五页，共四十四页。血压(xuèyā)的监测〔二〕ICU常用的血压测量法：无创血压间接监测(jiāncè)：血压计、心电监护仪有创血压直接监测：动脉导管正常情况下动脉内导管测量的血压比袖带间接测得的血压高出2-8mmHg，在危重患者可以高出10-30mmHg。第六页，共四十四页。血压(xuèyā)的监测〔三〕无创血压监测的本卷须知：1、袖带不宜过宽或过窄，袖带缠绕(chánrào)不宜过紧或过松，以免影响血压的准确度。2、测压时上臂与右心房应在同一水平。病人卧位时，上臂应放在腋中线水平。坐位时，上臂应放在第4肋软骨水平。3、连续测压需每隔4小时松解袖带或更换另一侧上臂进行测压。以减少经常充气对肢体血液循环的影响和减轻给病人带来的不适。4、每次测完血压，都应检查袖带内空气是否排空。第七页，共四十四页。血压(xuèyā)的监测〔四〕有创血压监测法是指动脉内置管进行血压连续监测的一种方法；可连续监测收缩压、舒张压和平均动脉压，并将其数值及波动定时显示在监护仪屏幕上，及时准确地反映患者血液的动态变化，有助于判断体内血容量，心肌收缩力，外周血管阻力以及有无心包填塞等，及时指导临床治疗；所测得的血压数值较袖带式间接测压法测得的精确，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为(ɡènɡwéi)可靠。第八页，共四十四页。第九页，共四十四页。血压(xuèyā)的监测〔五〕有创血压测量装置：压力袋、压力计、袋装肝素生理盐水〔NS500ml+肝素1/5支〕、持续冲洗装置、旋锁接头延长管、有创压力传感器、监护仪。动脉穿刺部位的选择：进行动脉导管置入应选择具有广泛侧支循环的动脉，以保证发生血栓时远端组织仍有血液供给；穿刺置管常用的动脉：桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉及足背动脉。一般首先桡动脉，其次(qícì)为股动脉。穿刺部位应让病人感到舒适，便于护理，离监护设备较近。Allen试验〔图〕第十页，共四十四页。Allen试验(shìyàn)〔图〕①受检侧手指握拳，然后将手高举至心脏水平以上，握拳；②术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；③嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；④松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察(guānchá)手掌颜色变化。⑤假设手掌颜色10s(15s)之内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阳性，说明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环；相反，假设10s(15s)手掌颜色仍为苍白，Allen试验阴性，这说明手掌侧支循环不良。第十一页，共四十四页。血压(xuèyā)的监测〔六〕有创血压的测压方法：1、使压力传感器内充满液体并排尽空气，压力传感器的位置应放在腋中线第四肋间水平〔应与桡动脉测压点在同一水平线上〕；2、正确校对监护仪上的零点，按下零点校对键，转动三通开关使压力传感器与大气相通，当监护仪屏幕上压力线在“0〞处时，在转动三通使传感器与大气隔绝，而与动脉相通，此时监护仪屏幕上即连续显示所测收缩压、舒张压和平均压的数值与波形。患者体位和传感器的位置不变时，每4-6小时调试零点1次；体位变换时，应相应调整传感器的位置，并及时校对零点。3、测压前和测压中必须定时用血压计测量患者上肢血压与之相对照，以便及时发现并纠正直接血压测量的误差。〔一般情况(qíngkuàng)下两者相差±10mmHg〕。4、应用肝素生理盐水持续滴注2ml/h，以防血液凝固至管道堵塞。第十二页，共四十四页。血压(xuèyā)的监测〔七〕血压的正常值：SBP收缩压：90-120mmHgDBP舒张压：60-90mmHgMAP平均(píngjūn)动脉压：60-100mmHg脉压：30-40mmHgMAP=DBP+1/3脉压第十三页，共四十四页。血压(xuèyā)的监测〔八〕异常(yìcháng)波形第十四页，共四十四页。血压(xuèyā)的监测〔九〕高血压术后早期出现血压高的原因及处理：1、早期麻醉初醒，病人肌张力高、抖动。静脉注射吗啡给予纠正2、术后早期体温较低，外周血管收缩而使外周血管阻力增加致使血压增高。选用扩张(kuòzhāng)血管药物降低外周血管阻力〔硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等持续静脉泵人〕；同时用暖水袋〔水温不宜超过37℃〕棉被、变温毯等复温与保温。3、动脉导管未闭〔PDA〕闭合术、主动脉瓣置换术〔AVR〕及动脉瘤切除术等，术后如血压偏高一给予扩张血管药物。4、术后早期低氧血症和高碳酸血症导致血压增高，应提高供氧和增加通气。5、容量负荷过重而血压升高，应控制液体入量及利尿治疗。6、单位时间内正性肌力药物输入过多引起的高血压，应控制药物入量。低血压成人血压收缩压＜80mmHg。当血压下降后，不要简单的增加正性肌力药物提高血压，而应分析判断引起的血压下降的原因，如血容量缺乏、心肌收缩力降低或心功能不全引起的血压下降。第十五页，共四十四页。血压(xuèyā)的监测〔九〕低血压术后血压下降的原因和处理：1、血容量缺乏：是心外科手术后引起血压下降的常见(chánɡjiàn)原因。术后早期由于体温较低，外周血管处于收缩状态，此时，有效循环血量缺乏不能反映出来，随着体温升高，末梢血管床扩张及小动脉扩张后，血容量缺乏较明显的反映出来。临床表现为HR↑、CVP↓、BP↓、PCWP↓、尿量↓。此时应及时补充血容量，可使低血压得到纠正。2、心肌收缩力下降，心功能不全：术前心脏扩大、肥厚；心功能低下；左室射血分数低；术中机械或物理性损伤心肌、心肌保护不当、慢性心肌功能低下、心肌梗死；心内膜下坏死、心内剩余分流或畸形矫正不满意导尿管，均可影响心肌收缩力，使心脏功能下降。主要表现有HR↑、CVP↑、BP↓、LAP↑等。此种情况应选用正性肌力药物和血管活性药物。3、心包填塞：引流液多突然减少或完全消失，静脉压进行性升高和血压下降，尿少，脉压差下，对正性肌力药物反响不佳，X线示纵膈影增宽，发生上述改变均应考虑有心包填塞的可能，心包填塞使心脏舒张受限，阻碍左心室充盈，使心排血量减少。一旦确诊有心包填塞应立即行开胸探查手术。4、药物影响：β-受体阻滞剂可抑制心脏收缩力，如氨酰心安或扩张血管药物用量不当。5、心律失常：心动过缓或心动过速可使心排血量减少而引起血压下降。应用药物或采取其他措施及时给予纠正。1〕心动过缓：应用起搏器或给予阿托品、654-2、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺等。2〕心动过缓：氨酰心安、西地兰、可达龙等。3〕室性心律失常：利多卡因、可达龙等。6、呼吸性或代谢性酸中毒：可影响血压，如有发生应及时纠正。第十六页，共四十四页。中心静脉(jìngmài)压的监测〔一〕CVP是指引流入右心房的胸腔内大静脉的压力，即由锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉插入导管送至腔静脉至右心房入口处所显示的压力。是判断血容量、有右心功能和外周血管阻力的重要标志。其结果须结合动脉血压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床表现进行(jìnxíng)综合分析。第十七页，共四十四页。中心(zhōngxīn)静脉压的监测〔二〕CVP测定常用于1、心血管手术及各种大手术的术中、术后监测；2、各种原因引起休克急需抢救的危重病人；3、心力衰竭，判断心功能的程度；4、急需大量、快速输血、输液的病人；5、协助诊断或鉴别(jiànbié)诊断有无心包填塞。6、大量应用血管活性药物、高浓度补钾及需静脉高营养治疗的病人。第十八页，共四十四页。中心(zhōngxīn)静脉压的监测〔二〕CVP测量的方法1、自动测量法：中心静脉插管通过压力感受器连接于监护仪上，显示其压力波形和数据。2、手动测量法：中心静脉插管经三通(sāntōnɡ)与连接管连接后，置于带有刻度的标尺上并高于右心房水平。测静脉压时，先将液体充满连接管，再将连接管与中心静脉插管相通，连接管内的液面开始下降，当液面不再下降时，看标尺刻度值即为静脉压。第十九页，共四十四页。第二十页，共四十四页。中心静脉(jìngmài)压的监测〔三〕CVP升高的原因分析1、右心功能低下、心力衰竭、心源性休克等。2、循环阻力升高：肺动脉高压、右室流出道狭窄、肺水肿等。3、心包填塞4、胸腔内压力升高：使用呼气末正压通气、血气胸。5、药物影响：使用较强的收缩血管药物6、在病人不安静状态时，测量静脉压，如躁动、寒战、咳嗽等均可使静脉压升高。CVP下降的原因1、血容量缺乏：大量失血、利尿而未得到及时(jíshí)补充；2、应用血管扩张药物；3、应用镇静药物；第二十一页，共四十四页。CVP与BP术后监测(jiāncè)CVP时，应结合BP的改变，进行临床判断及处理。CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验第二十二页，共四十四页。PAP与PAWP〔一〕Swan－Ganz气囊漂浮导管是进行肺动脉压〔PAP〕和肺毛细血管契压〔PCWP〕测量的工具。经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上即出现(chūxiàn)右心房内压力波形、再经血流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，使其上漂。经肺动脉瓣至肺动脉，最后进入肺动脉远端分支嵌入。放瘪气囊后，导管迅而退回肺动脉。第二十三页，共四十四页。PAP与PAWP〔二〕首选：右颈内静脉位置：右胸锁乳突肌前缘中点或靠上插管深度：距颈内静脉45cm右房〔20cm)→右心室〔30-35cm〕→肺动脉〔40-45cm)↓↓头低位右侧(yòucè)倾斜头高位第二十四页，共四十四页。PAP与PAWP〔三〕漂浮导管不同位置(wèizhi)的压力波形第二十五页，共四十四页。PAP与PAWP〔四〕S-W导管(dǎoguǎn)监测工程和内容以及正常值名称公式正常值RAP（右房压）mmHgRVP（右室压）PAP（肺动脉压）18-30/6-12mmHgPCWP（肺毛细血管嵌压）8-12mmHgCO（心排血量）CO=HR×SV(心搏输出量)4-8L/minCI（心脏指数）CI=CO/BSA(L/(min·㎡)2.5-4L/(min·㎡)SVR（外周血管阻力）SVR=MAP-RAP/CO×80900-1800dyn/(s·cm-5)PVR（肺血管阻力）PVR=MPAP-PCWP/CO×8040-120dyn/(s·cm-5)第二十六页，共四十四页。PAP与PAWP〔五〕肺动脉压〔PAP〕：肺动脉收缩压在正常情况下与右室收缩压相等，而其舒张压要高于右室舒张压。肺动脉压的急剧增高，常见于肺栓塞、肺不张、低氧血症；慢性升高常见于肺血管疾病(jíbìng)、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等。肺动脉压的降低常见于低血容量休克。第二十七页，共四十四页。PAP与PAWP〔六〕肺动脉楔压(PAWP)，也称肺毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)楔压，是临床上进行血流动力学监测时，最常用、也是最重要的一项监测指标。是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。正常值为〔8～12mmHg〕。第二十八页，共四十四页。PAP与PAWP〔七〕肺动脉楔压测量方法通常是应用Swan-Ganz气囊(qìnáng)漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压〔PAWP〕。当肺小动脉被楔嵌堵塞后,堵塞的肺小动脉段及与其相对应的肺小静脉段内的血液即停滞，成为静态血流柱，其内压力相等。由于大的肺静脉血流阻力可以忽略不计,故PAWP等于肺静脉压即左房压。心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成密闭的液流内腔。左心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。监测PAWP可间接监测左心功能。

第二十九页，共四十四页。PAP与PAWP〔八〕肺动脉楔压的临床意义肺动脉楔压能反映左室充盈压，可用作判断(pànduàn)左心室功能。失血性休克的病人，如果PCWP降低，那么提示应补充血容量。心源性休克的病人，如果PCWP升高，提示左心衰竭或肺水肿。当其值＞20mmHg时，说明左室功能轻度减退，但应限液治疗；＞25～30mmHg时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能；其值＜8mmHg时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量缺乏。临床多维持在12～18mmHg范围内。第三十页，共四十四页。心排血量〔一〕循环功能的主要指标是心排血量，为每博量与心率(xīnlǜ)的乘积。每博量主要受心室的前负荷、后负荷及心肌收缩性能的3方面的影响。每搏量：射血分数心脏指数第三十一页，共四十四页。心排血量〔二〕心室前负荷是容量负荷，指舒张末期心室的容量和压力，受静脉回心血量和心室射血后剩余血量的影响。表示前负荷的指标：在正常情况(qíngkuàng)下常用肺动脉楔压〔PAWP〕代表左室舒张末压(LVEDP)，中心静脉压〔CVP〕代表右室舒张末压，PAWP与CVP数值相近，正常值为5-12mmHg2、前负荷变化的意义血浆胶体渗透压正常时，前负荷过低时表示循环血量缺乏；前负荷PAWP增加大于18mmHg，表示左心功能下降，出现心源性肺充血或肺水肿；CVP增加时表示右心功能不全。第三十二页，共四十四页。心排血量〔三〕心室(xīnshì)后负荷时心室(xīnshì)射血时所面对的阻抗，在心脏水平上后负荷表示心室(xīnshì)射血时心室(xīnshì)壁的张力，在外周血管水平后负荷为心室(xīnshì)向大动脉内射血时的阻抗。后负荷的大小取决于动脉血管的顺应性、总外周阻力、血浆粘稠度及血容量等因素。后负荷表示指标：最敏感的指标是血管阻力，左心室的后负荷为全身血管阻力，右心室的后负荷为肺血管阻力。全身血管阻力=〔平均动脉压—平均中心静脉压〕×8/CO肺血管阻力=〔平均肺动脉压—平均肺动脉楔压〕×8/CO第三十三页，共四十四页。心排血量〔四〕后负荷的临床意义前负荷恒定及心肌功能正常的情况下，在一定范围内后负荷增加，心排血量不受影响，但在心肌受损的情况下，后负荷增加，心排血量下降。SVR〔外周血管阻力〕：低于正常值提示体循环阻力过低，应调整扩张血管药的剂量(jìliàng)；高于正常值，提示体循环阻力过高，心脏做功增强，心肌耗氧增加。应注意查找原因，并合理的调整用药。PVR〔肺血管阻力〕：过高结合临床CVP、PAP判断病人是否有肺动脉高压〔特别注意查找引发肺动脉高压的原因〕，并采取治疗和护理措施。第三十四页，共四十四页。心排血量〔一〕心肌(xīnjī)收缩力是指与后负荷无关的心肌(xīnjī)本身的收缩力。在前后负荷恒定的情况下，心肌(xīnjī)收缩力与心排血量成正比。表示心肌收缩的指标：主要有心排血量、心排指数和心搏工作指数。心搏工作指数〔AWI〕=0.136×每博量×〔平均动脉压—平均肺动脉楔压〕/体外表积；临床意义：心排血量、心排指数及心搏工作指数低于正常表示心肌收缩力受损，心衰的程度与心搏工作指数呈反比。临床CO常以CI评估心室射血功能。严重的心脏灌注缺乏时，婴幼儿CI＜2.01L/(min·㎡)，成人CI＜1.51L/(min·㎡)，且预示预后不佳。BSA〔体外表积〕=0.61×H+0.0128×W-0.1529H：身高〔m〕；W：体重〔kg〕第三十五页，共四十四页。心排血量〔五〕根据血流动力学监测指标(zhǐbiāo)判断循环功能心搏工作指数（g·m/㎡）平均肺动脉楔压mmHg循环功能≥40≤18正常＜4018-20灌注减低＞2021-25肺充血10-2026-30肺充血、水肿＜10＞30心源性休克第三十六页，共四十四页。心排血量〔六〕应用血流动力学监测(jiāncè)选择适当治疗组别BPCVP(LVEDP)CO临床意义处理原则1—/↓↓↓↓血容量不足补充血容量2—↑↑—血容量增加或容量血管收缩利尿、扩血管3↓———血容量正常或不足血管收缩药4—/↑↑↑↓体循环阻力升高扩血管、利尿5↓↑↑↓心功能不全，血容量相对过多综合治疗第三十七页，共四十四页。心排血量〔一〕PCWP与肺脏充血(chōngxuè)改变的关系PCWP（mmHg）肺脏病理生理改变＜18罕见发生肺充血18-20开始出现肺充血21-25轻、中度肺充血26-30中、重度肺充血＞30急性肺充血第三十八页，共四十四页。周围(zhōuwéi)循环监测〔一〕周围循环监测注意是反映人体(réntǐ)外周组织灌注状态，目的是维护周围循环的功能正常。动脉压测定是周围循环检测的良好指标，还有其他常用的临床指标及其意义。第三十九页，共四十四页。周围(zhōuwéi)循环监测〔二〕1、毛细血管充溢(chōngyì)时间主要观察甲邹循环