(精)中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：其他外科疾病

中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：其他外科疾病第一节 冻疮冻疮是指人体受寒邪侵袭所引起的全身性或局部性损伤。相当于西医的冻伤。局部性冻伤者病情较轻，以局部肿胀、麻木、痛痒、青紫，或起水疱，甚则破溃成疮为主症;全身性冻伤者病情较重，以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气亡绝而死亡为主要持征。[病因病机]冬令时节或寒冷潮湿环境，加之平素气血虚弱，或因饥饿，或因病后，或因静坐少动，寒邪侵袭过久，耗伤阳气，以致气血运行不畅，气血瘀滞，而成冻疮，重则肌肤腐烂。此外，暴冷着热，或暴热着冷，也可致气血瘀滞腐烂成疮。若寒邪太重，耗伤阳气太过，则可因阳气耗竭而亡。[诊断]局部性冻疮，主要发于手背、足跟、耳廓等暴露部位，多呈对称性，轻者受冻部位皮肤先苍白，继而红肿，或有硬结、斑块，边缘掀红，中央青紫，自觉灼痛，麻木，暖热时自觉灼热、痒痛。重者则有大小不等的水疱或肿块，皮肤淡白或暗红，或转紫色，疼痛剧烈，或感觉消失，局部出现暗红色血疱，血疱破溃后渗流脓血水，收口缓慢，常需1—2个月或更长时间。根据冻伤的严重程度，将其分为三度。工度(红斑性冻疮)：损伤在表皮层，皮肤红肿，疼痛瘙痒。Ⅱ度(水疱性冻疮)：损伤达真皮层，先出现红肿，继而出现大小不等的水疱或血疱，局部感觉迟钝，疼痛较剧烈。Ⅲ度(坏死性冻疮)：损伤皮肤全层，严重者可深达皮下，肌肉或整个肢体坏死，一般伤后3—7天出现水疱，肢体活动受限，病变部位变紫黑色，周围水肿，疼痛明显，约7天后出现干性坏疽，患部感觉和功能完全丧失。约2—3周后，冻伤坏死组织与正常组织分离。如感染毒邪可变为湿性坏疽。全身可伴有发热、恶寒等症，甚至出现内陷证。全身性冻疮者，初起出现寒战，继则感觉迟钝，疲乏无力，视物模糊，幻觉，嗜睡，不省人事，体温逐渐降低，瞳孔散大，对光反射迟钝，呼吸变浅，脉搏细弱，甚至呼吸、心跳停止而死亡。[鉴别诊断]一、类丹毒多见于肉类和渔业的工人， 在手指或手背出现深红色的片状红肿，痒痛相兼，但有游走性，一般 2周左右自行消退，不溃烂。二、多形红斑多发生在手足背面、手掌、足底和面部，皮损为红斑、水疱，典型的虹膜状红斑，常伴发热、关节痛等症。[辨证论治]一、内治法(一)寒凝血瘀证形寒肢冷，颜色苍白，继而红肿，有灼痛或瘙痒，麻木，或出现水疱、肿块，皮色紫暗，感觉迟钝或消失 ;舌淡苔白，脉弦细。辨证分析：寒性收引，其人腠理则形寒肢冷，皮色苍白 ;寒性凝滞，气血瘀滞则继而出现皮色红肿紫暗 ;气血瘀滞，不能荣于肌肤则痛、痒、麻木相兼，甚则全无感觉 ;舌淡苔白、脉弦细为寒邪入侵之象。治法：温阳散寒，调和营卫。方药：当归四逆汤加味。(二)寒盛阳衰证寒战，四肢厥冷，倦怠，嗜睡，呼吸微弱 ;舌淡苔白，脉沉细弱。辨证分析：寒邪入侵，耗伤阳气，邪正交争则寒战 ;阳气衰微则倦怠嗜睡，呼吸微弱;阳气不能温养则四肢厥冷 ;舌淡苔白、脉沉细弱为寒盛阳衰之象。治法：回阳救逆，温通血脉。方药：四逆加人参汤。(三)瘀滞化热证患处暗红肿胀，甚则灼茹腐溃，脓水淋漓;恶寒，发热，口干;舌红，苔黄，脉弦数。辨证分析：寒邪入侵，气血瘀滞，日久化热，复感外邪，邪正相争则恶寒发热;热伤津液则口干;热胜肉腐则红肿腐溃，脓水淋漓 ;舌红苔黄、脉弦数为邪热内盛之象。治法：清热解毒，理气活血。方药：四妙勇安汤加黄芪、地丁、公英等。痛甚者，加延胡索、乳香、没药等。二、外治法(一)Ⅰ、Ⅱ度冻疮用10%胡椒酒精溶液或冻伤膏涂敷患处，每天次，外包敷料。有较大水疱者宜抽出疱内液体后再涂上述药物。 局部染毒糜烂或溃疡时，宜用红油膏或黄连素软膏外涂，每天 1次：另外可用桑枝90g，甘草30G，或用甘草、甘遂各 30g，共煎，先熏后浸泡，每日 2次。或红灵酒轻柔按摩冻疮未破溃的部位。(二)Ⅲ度冻疮用 7596酒精或新沽尔灭消毒患处周围皮肤，抽吸疱内液体，再以红油膏纱布包扎保暖。溃烂时掺九一丹外敷，每日换药1次。如坏死组织溶解时，宜进行清创术。当腐肉脱尽时宜用红油膏掺生肌散外敷。[其他疗法]严重全身性冻伤患者，应采取急救措施，首先使病人迅速脱离寒冷环境，脱去冰冷潮湿的衣服鞋袜，给予热饮料、热茶、温酒等。;：根据病情可行人工呼吸、给氧和抗休克治疗。对冻僵患者要进行快速复温，宜将患者浸放在38Y2—42℃温水中20分钟或更长时间，一直到指(趾)甲床出现潮红、神志清楚舌10分钟左右，移出擦干并继续保温。宜配合静脉给葡萄糖液等，所输液体温度以25℃一32℃为宜，以补充糖、电解质。严禁用雪搓、火烤及冷水浴。[预防与调摄]在日常生活中进行耐寒锻炼，如冷水洗脸，冷水洗足，或冬泳。在寒冷环境下工作时宜注意肢体保暖、干燥。对手、足、耳、鼻等暴露部位应予保护，鞋袜不宜过紧。在寒冷环境下工作时间不宜过长。受冻后不宜立即着热或烘烤，以防溃烂成疮。[结语]冻疮是人体受寒邪侵袭，气血瘀滞所致的局部性或全身性损伤。相当于西医的冻伤。根据冻伤的部位不同分为全身性冻伤和局部性冻疮。全身性冻伤以体温下降，四肢僵硬，甚则亡阳气绝为主证;局部性冻疮以局部麻木、痒痛、肿胀，甚则水疱溃烂为主证。寒凝血瘀证，治宜温阳散寒、调和营卫，方用当归四逆汤加味;寒盛阳衰证，治宜回阳救逆、温通血脉，方用四逆加人参汤;瘀滞化热证，治宜清热解毒、理气活血，方用四妙勇安汤加黄芪、地丁、公英、延胡索、乳香、没药等。局部性冻疮宜配合外治疗法，全身性冻疮宜采取全身救治。第二节 水火烫伤水火烫伤是指因热力(火焰、灼热气体、液体、固体)、化学物质、放射性物质及电而引起的损伤，西医称为烧伤。早在晋代 (肘后备急方)中就有。烫火灼伤用年久石灰敷之或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。烫伤后轻则局部红斑，次则水疱，重则皮肉焦黑或筋骨外露，损及脏腑。[病因病机]由于强热作用于人体，热毒人侵，气血瘀滞，轻者皮肉腐烂，重者热毒炽盛，伤及体内阴液，或热毒内攻脏腑，以致脏腑失和，阴阳失调。[诊断]本病的诊断，实际是对烧伤后伤情作一个较准确的判断的过程，而准确地判断患者的伤情，对制定正确的治疗方案、判断预后好坏有重要意义。一般而言，烧伤后伤情的严重程度与烧伤的面积和深度有密切关系，另外与烧伤的部位、患者年龄、体质、烧伤的原因及是否有并发症等亦有关。一、烧伤面积估计(一)中国九分法此法将成人体表面积分为 11个9等份。其中，头面颈部为9%，双上肢为2个9%(即18%)，躯干前后(各占13%)及会阴(占1%)为3个9%，双下肢包括臀部为5个9%+1%(46%)。(见表14-1)表14-1中国九分法(二)手掌法伤员五指并拢时手掌的面积，占其体表面积的 1%。此法计算简便，常用于小面积或散在的烧伤面积估算。(三)小儿烧伤面积估算法 在各个不同年龄期的婴儿和儿童，身体各部体表百分比亦不同。其特点是头大肢小，年龄越小，头部相对面积越大，而下肢体表面积越小，其他部位相对体表面积与成人大致相同，计算公式如下：头面甄=9%+(12—年龄)%双下肢=46%—(12—年龄)%二、烧伤深度估计烧伤深度一般采用三度四分法，即工度、Ⅱ度 (又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度)、Ⅲ度烧伤。三、伤情分类(一)轻度烧伤 总面积在10%(儿童5%)以下的Ⅱ度烧伤。(二)中度烧伤 总面积在11%一30%(儿童6%一15%)之间的Ⅱ度烧伤，或10%(儿童5%)以下的Ⅲ度烧伤。(三)重度烧伤 总面积在31%一50%或Ⅲ度烧伤在11%一20%(小儿总面积在15%一25%或Ⅲ度在5%一10%之间的烧伤)。如果烧伤面积未达到此标准，但有下列情况之一者也属重度烧伤： ①全身情况较差或已休克;②合并其他严重创伤或化学中毒 ;③重度呼吸道烧伤 ;④头、面、颈、手、会阴部烧伤。(四)严重烧伤 总面积在51%一80%(儿童26%一40%)之间，或Ⅲ度烧伤面积在21%一25%(儿童10%一23%)之间。(五)特重烧伤总面积在肋%以上(儿童40%以上)或Ⅲ度烧伤面积超过50%(儿童25%)者。[辨证论治]一、内治法(一)火热伤津 发热，口干欲饮，大便秘结，小便短赤 ;舌红，苔黄，脉数。辨证分析：火热毒邪侵袭人体，耗伤津液，故发热，口干欲饮 ;火热内盛，肠道津液亏耗，则大便秘结;热移小肠，则小便短赤;热扰心神，则烦躁不安;舌红、苔黄、脉数皆为热邪内侵之象。治法：清热解毒，养阴生津。方药：黄连解毒汤合增液汤加减。(二)阴伤阳脱面色苍白，神疲乏力，气息低促，自汗肢冷，体温反低，嗜睡，甚则神志恍惚 ;舌质红绛或紫暗，无苔，脉细欲绝。辨证分析：火毒伤津太过，阴损及阳，阳虚则温运失司，故面色苍白，神疲乏力，气息低促，体温反低，嗜睡 ;阴阳离决，则神志恍惚;阳虚不固，则白汗;舌红绛或紫暗、无苔、脉细欲绝为阴阳两虚，阴损及阳之象。治法：回阳救逆，养阴生津。方药：参附汤合生脉散加呋。(三)火毒内陷壮热烦渴或高热神昏，躁动不安，口唇干燥，大便秘结，小便短赤;舌质红绛，脉细数。辨证分析：火毒炽盛，正不胜邪，火毒深人营血，内陷心包，故高热神昏，躁动不安，火毒伤阴，则壮热烦渴，口唇干燥，大便秘结，小便短赤;舌红绛、脉细数为热毒伤阴之象。治法：清营凉血解毒。方药：清营汤加减。(四)气血两虚低热或不发热，神疲乏力，食欲不振，形体消瘦，面色少华，创面肉芽色淡，难以愈合;舌淡，苔薄白，脉细弱。辨证分析：烧伤后期，热毒渐退，气血亦伤，故低热或不发热;正气亏虚，则神疲乏力，食欲不振 ;气血两虚，失于荣养，则面色少华，创面色淡，久不愈合 ;舌淡、苔薄白、脉细弱为气血两虚之象。治法：补益气血。方药：八珍汤加减。(五)脾胃虚弱病程日久，创面难以愈合，疲乏无力，食欲不振，腰腹胀满，或呕吐腹泻，面色少华，形体消瘦 ;舌淡，苔白腻，脉弱。辨证分析：病程日久，正气大伤，脾胃虚弱，运化无力，则食欲不振，脘腹胀满，或呕吐腹泻;脾胃虚弱，化生乏源，气血不足，则创面难愈，面色少华，形体消瘦;舌淡、苔白腻、脉弱为脾胃两虚之象。治法：健脾和胃。方药：参苓白术散加减。二、外治法创面是一系列并发症的根源，创面处理正确与否，直接关系疾病的病情演变过程和创面愈合情况，故必须保持创面清洁以预防和控制感染。Ⅱ度创面争取痂下愈合，减少疤痕形成。Ⅲ度创面，早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。(一)清创术;严格遵守无菌操作技术，清创时可先予止痛剂，再用37℃左右外用盐水或2%黄柏溶液清洗创面，较大水疱应刺破，小水疱可不刺破，创面周围用酒精或新洁尔灭消毒，创面清洗干净后用消毒纱布吸干。(二)包扎疗法中小面积烧伤，不合作的小儿患者，或病室条件较差者，在清创后，可内用紫草油纱布敷创面，外用 3—5层纱布加厚棉垫包扎。浅Ⅱ度烧伤可于伤后 2周左右首次换药，如发生感染可提前换药。Ⅲ度烧伤可在伤后 5天换药，包扎期间应密切观察敷料是否有渗液，如渗出液为绿色恶臭分泌物，则考虑绿脓杆菌感染的可能。(三)暴露疗法适用于大面积和不便包扎的烧伤， 以及创面污染较严重的烧伤。此法要求患者须住单独隔离病房，保持室内温度在 25℃一30℃。创面经清创术后，外涂湿润烧伤膏，每日 1次。(四)焦痂处理与植皮干焦痂下细菌不易生长， 因此应保持焦痂干燥。无感染的焦痂，面积在 10%一20%以内，应争取伤后 2—7天将痂皮切除，立即植皮。面积较大的可分期分区切痂，或用中药浸泡患处促使痂皮早日脱落，再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，可在伤后小时左右行早期植皮，植皮原则上取自体皮。[其他疗法]在烧伤的整个病程中，由于各个时期的主要矛盾不同而显出阶段性，一般分为津液渗出期(休克期)、火毒侵袭期(感染期)和创伤修复期三个阶段。因此，临床应针对这三个不同时期的病理特点，进行相应的治疗。一、休克的防治大面积烧伤后 48小时内，是液体渗出的高峰期，由于大量体液外渗，易引起低血容量性休克，因此，伤后48小时内称为休克期。严重烧伤可在6—12小时内发生休克，如烧伤面积在70%以上可在伤后2小时发生休克。另外呼吸道烧伤后气道阻塞，伤后的剧烈疼痛，都可导致和加重休克。所以防治休克的主要措施是尽快补充血容量，而保持呼吸道通畅、镇静、镇痛等也是防治休克的重要手段。一般补液公式为：伤后第一个 24小时每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤体重补胶体液和电解质液量 1.5mL(小儿2mL)，另加水分需要量2000ral(小儿按年龄体重计算)。胶体和电解质液的比例一般为0.5：l，严重深度烧伤可为0.75：0.75。补液速度：伤后8小时补人总量的一半，另一半于伤后16小时补人。能口服者尽量口服。伤后第二个24小时的胶体和电解质液量为第一个24小时的一半，水分仍为2000mL。呼吸道烧伤时，如气道水肿严重影响气体交换者， 应行气管切开术。烧伤后使用镇静、镇痛剂如杜冷丁，对防治休克的发生有帮助。二、败血症的防治败血症是大面积烧伤死亡的主要原因， 一般在伤后3～10天(水肿回收期)及伤后3—4周(溶痂期)感染的发生率最高，程度亦最重。这个时期，积极增强患者抵抗力、加强创面换药和合理使用抗菌药物可以防止败血症的发生， 一般选用广谱抗生素或根据分泌物细菌培养选择敏感的抗生素。[预防与护理]加强安全教育，正确使用易燃、易爆等危险物品。家用物品中如热水瓶、火盆等宜放置适当地方，勿被小儿弄翻。一般热力烧伤时，应尽快扑灭伤员身上的火焰，脱去或剪除衣服，脱离现场，用消毒或清洁敷料、被单包裹患肢，以免污染和再受损伤。化学物质烧伤者，应立即脱去或剪除被浸渍的衣服，尽快用大量清水冲洗身体。烧伤合并骨折时，应就地简单固定后再予运送。如合并大出血;窒息、开放气胸等应立即抢救。换药过程中应执行无菌操作规则，避免医源性感染。[结语]烧伤是指因热力作用于人体所引起的损伤性疾病。中医称水火烫伤。烧伤伤情的判断主要依据烧伤面积和烧伤深度，烧伤面积的估计多用中国九分法和手掌法，烧伤深度的判断常用三度四分法。火热伤津证，治宜清热解毒、养阴生津，方选黄连解毒汤或合增液汤加减 ;阴伤阳脱证，治宜回阳救逆护阴，方选参附汤合生脉散加减;火毒内陷证，治宜清营凉血解毒，方选清营汤加减;气血两伤证，治宜补益气血，方选八珍汤加减;脾胃虚弱证，治以健脾和胃，方选参苓白术散加减。外治法主要包括清创术、包扎疗法、暴露疗法、切痂与植皮等。严重的烧伤还需配合输液等治疗。第三节 毒蛇咬伤我国的蛇类约有160余种，其中毒蛇约占1/3，华南地区较多，而危害较大且能致人死亡的剧毒蛇约有10种。具有神经毒的有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒的有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，混合毒的有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。各种毒蛇形态不同，但也有外形相似的，有的与某些无毒蛇容易混淆。一般来说，毒蛇的体表特征是头呈三角形，尾短而钝，身体魔纹色彩鲜明，毒蛇的唇腭上有一对毒牙和毒腺，被毒蛇咬伤时，毒液从其腺体内排出，沿毒牙的小管或沟进人伤口，引起中毒。[常见毒蛇生态简介]一、银环蛇别名过基峡、白节蛇、金钱白花蛇。头比甄大，呈椭圆形，蛇体有黑白相间的横纹带，但腹侧中断，背脊微隆起，尾末端尖细，全长约60—120crn，属前沟牙毒蛇。栖于平原及山脚多水之处，常在晚上活动。二、金环蛇别名金脚带、金蛇、黄节蛇。头比颈大，稍呈黑色椭圆形，蛇体有黄黑相间的横纹带，尾末端钝圆而扁，全长约 lOOcm左右，属前沟牙毒蛇。栖于山地或水边，多在晚上活动。三、海蛇我国有15种海蛇，形态斑纹各异，但都有侧扁如桨的尾巴，躯干后部亦略侧扁，以便于在水中活动，属前沟牙毒蛇，栖居于浅海中。四、蝰蛇别名百步金钱、金钱蝰。头背均为起棱小鳞，吻端圆宽，鼻孔大，体粗尾短，全长约90—120cm。背部棕褐色，头部有“X”形浅色纹。躯干有三行醒目的紫棕色大圆斑，腹面灰白，属管牙毒蛇。多栖于平原、丘陵或山区的田野中。五、竹叶青蛇别名青竹蛇、红眼青蜒，头呈三角形，眼睛外突，瞳孔色红，颈细，全身鲜绿色，尾尖焦红色，全长约 70—90crn，属管牙毒蛇。多栖于山林、菜地中。常在早晨及晚间活动。六、尖吻蝮蛇别名五步蛇、蕲蛇、白花蛇，头大呈三角形，吻端有一翘起的吻突，头背棕黑，头侧土黄色，二色截然分明，体背棕褐色为主或稍带绿色，背面有20个左右规则的大方斑，属管牙毒蛇。多栖于山地森林、溪间、岩石下或杂草中。阴雨天，早晨及傍晚时活动。有扑火性，见到火光时主动进攻。七、烙铁头蛇别名龟壳花蛇，头呈三角形，头长为宽的 1。5倍，颈细，背面呈棕褐色，杂有灰褐色小点，中间夹有50个以上镶有浅黄边的紫棕色斑块，腹呈黑褐色，全长70～l00cm，尾有缠绕性，属管牙毒蛇。多栖于山林、溪边及住宅附近，常在夜晚活动。八、眼镜蛇别名膨颈蛇、吹风蛇、蝙蝠蛇、饭铲头，头部椭圆形如匙状，背面棕褐色或黑褐色，颈部背面有白色圈纹，状如眼镜，当颈部扁平扩展时更加明显，故称眼镜蛇。属前沟牙毒蛇，全长约 100—200cm，栖于乎原、丘陵的灌木丛中、溪沟鱼塘边、稻田、路边等，白天活动。眼镜蛇有一突出的活动方式，当它受到激惹时，体前段1/4至1/3竖起，略向后仰，头平直向前，随竖起的躯干前部摆动，发出“呼呼”声，有时毒液可喷射达1—2m远，如果喷出的毒液射人眼内或体表破损处，也会引起中毒，应加注意。九、眼镜王蛇别名大眼镜蛇、过山标、过山风，颈部扁而宽，颈、腹黄色，背呈灰褐色或黑褐色，有“八”形横纹，全长约300—400cra。多栖于山溪旁、水塘边，或岩缝树洞内。性凶猛，为毒蛇中体型最大的一种。十、蝮蛇别名土公蛇、土虺蛇，头呈三角形，吻端圆，背面为灰褐或深褐色，腹面灰白，头背有一深色的“八”形斑，尾圆而钝，全长约40—60crn，生活在平原、丘陵、山区的田野，溪沟边或杂草中，多在早，晚活动。[病因病机蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物.含有多种毒性蛋白、新鲜蛇毒为粘稠液体，呈弱酸性，透明或淡蓝色，含水量约65%，比重1。030—1.080，加热65℃以上容易破坏，新鲜蛇毒，与空气接触易起泡沫，在常温下易变性腐败，丧失其毒性，冰箱内冷藏15—20天毒性不变，经真空千燥，或冷冻干燥处理的蛇毒可保持原毒力25年以上。眼镜蛇毒虽经100℃加热15分钟仍能保持毒力，非经久煮不能破坏。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。多数学者认为，人和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒，人体肝脏有解毒作用，而且可以从小便排出约 70%。蛇毒的主要成分有神经毒、血循毒和酶，各种成分的多少或有无，因蛇种而异。一、神经毒(风毒)主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓性麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染和循环衰竭。若不及时抢救则导致死亡。神经毒作用有两种表现，一种作用于运动神经末梢的突触前和突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质——乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛，呼吸麻痹。另一种作用是眼镜蛇毒，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定疗效。神经毒主要是产生肌肉运动障碍， 如语言困难、吞咽困难、复视。严重者牙关紧闭、呼吸麻痹等，从中医角度看，属风邪阻络所致，故中医将神经毒命名为“风毒”。二、血循毒(火毒)主要是对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。(一)心脏毒素毒性极强，可损害心肌细胞的结构和功能。高浓度心脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳，低浓度时反能兴奋。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒性作月，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心衰。(二)出血毒素是一种血管毒，使血管通透性增加，而形态仍然完整，没有损害细胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗，导致显著的全身性出血，甚至肺、肾、心、肝脏实质出血而死亡。(三)溶血毒素含有直接或间接溶血因子， 间接溶血因子为磷脂酶A，能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中的，直接溶血因子能直接溶解红细胞。 直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。近年来研究证明，直接溶血因子与心脏毒素是同一种物质。三、酶蛇毒含有多种酶，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大的主要有以下几种：(一)蛋白质水解酶多种蛇毒都含有此种酶， 它能溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出血，甚至深部组织溃烂。(二)磷脂酶A主要是间接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，导致溶血，使毛细血管通透性增加而引起出血，使组织释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接影响心血管及神经系统的功能。(三)透明质酸酶可以破坏结缔组织的完整性， 促使蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。(四)三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给， 影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统生理功能障碍。中医认为，蛇毒系风、火二毒，风者善行数变，火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多火化 ;火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则毒邪鸱张，必内客营血或内陷厥阴。毒蛇咬伤后，风邪入侵，经络阻塞，则麻木微痛;风邪内动，则吞咽不利，视物模糊 ;风人厥阴，则牙关紧闭，呼吸微弱，甚则死亡。火邪入侵，气血壅滞，迫血妄行，则患部肿胀、出血;热盛肉腐，则肌肉溃烂 ;热人营血，则寒战高热，神昏谵语，甚则死亡。[诊断]一、局部表现被毒蛇咬伤后，患部一般都有较大如针戳伤的毒牙痕，而无毒蛇咬伤后其牙痕小且排列整齐。患部如被污染或经处理，则牙痕难以辨认。神经毒毒蛇咬伤后，局部不红不肿，无渗液、麻木，不痛或微痛，常被忽视而不及时处理，但所回流的淋巴结有肿大和触痛。血循毒毒蛇咬伤后，伤口剧痛，肿胀明显，渗血，周围起水疱，严重者整个肢体肿胀，伤口溃烂坏死，所回流的淋巴结肿大压痛。混合毒毒蛇咬伤后局部即具有以上两种表现。二、全身表现神经毒毒蛇咬伤后主要表现为神经系统损害，多在咬伤后1—6小时出现症状，轻者头晕，汗出，胸闷，四肢无力;严重者出现瞳孔散大，复视，语言不清，流涎，牙关紧闭，吞咽困难，昏迷，血压下降，脉象迟缓，呼吸减弱或停止。血循毒毒蛇咬伤后主要表现为心血管和血液系统损害，有寒战发热，全身肌肉酸痛，皮下和内脏出血，如尿血、便血、衄血、吐血等，继而可出现贫血、黄疸，严重者可出现休克，循环衰竭。混合毒毒蛇咬伤后出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，肌肉酸痛，恶心呕吐，复视，瞳孔缩小，尿血，衄血，呼吸微弱，贫血，黄疸，脉迟弱等症状。严重者呼吸、心跳停止。三、辅助检查血、尿、大便常规，生化全套，肝、肾功能，心电图等检查，有助于了解病情及并发症的发生。[鉴别诊断]一、无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤后患部可有疼痛，但无麻木，肿胀不甚，更无全身表现，经 1—2天后疼痛完全消失，其牙痕小且排列整齐。二、蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤后局部疼痛较重，有肿胀，但肿势局限，无全身不适，受伤部位找不到牙痕。[急救]毒蛇咬伤后，蛇毒在人体内迅速播散，短期内可危及生命。因此，必须及时采取各种有效的抢救措施。一、缚扎目的在于阻止蛇毒的吸收和扩散。咬伤后最先采取的急救措施是应立即就地取材，于伤口近心端缚扎，以阻止静脉血回流但不影响动脉血流为原则。如伤在手指可缚扎手指根部;伤在手掌可缚扎于肘关节下部;伤在足踝部则于膝关节上部或下部缚扎，同时将患肢下垂，不要剧烈奔跑，以免加速血流和毒素的吸收。缚扎时间可持续 8～10小时，每隔15—30分钟放松l～2分钟，一般在伤口排毒和服药后 1—3小时解除缚扎。咬伤超过12小时后不宜缚扎。二、排毒(一)扩创法常规消毒后，沿牙痕作纵行切口，长约 1.5cm，深达皮下，或作“十”切口，如有毒牙遗留应取出，并用手由近心端向伤口附近反复挤压，以排出毒血。同时以 l：5000高锰酸钾溶液及双氧水反复冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散，减轻中毒。血循毒蛇咬伤后，若伤口流血不止，且全身有出血现象者，则不应扩创。(二)吮吸法用口吮、拨火罐或抽吸器抽吸等方法，将伤口毒血吸出，此法可先于扩创法应用。如吮吸者的口腔粘膜有破损，则不宜作吮吸，以免引起中毒。(三)烧灼法在野外被毒蛇咬伤后，可立即用火柴头 5—7个，放在伤口中点燃，烧灼 1-2次，以破坏蛇毒，这是一种简便而有效的野外急救方法。(四)针刺法经扩创处理后，患部肿胀明显时，可于手指蹊间 (八邪穴)或足趾蹼间(八风穴)皮肤常规消毒后用三棱针或粗针头与皮肤平行刺人lcm后迅速拨出，再由近心端向远心端挤压以排除毒液。[辨证论治]一、内治法不管何种毒蛇咬伤，辨为何证，在处方用药时应加人解毒、利尿、通便之晶，如半边莲、虎杖、蛇舌草、大黄、万年青等。正如民间所言“治蛇不泄，蛇毒内结 ;二便不通，蛇毒内攻”。(一)风毒证伤口不红不肿不痛，有麻木感，头晕，眼花，嗜睡，严重者呼吸困难，四肢麻痹，张口困难，眼睑下垂，神志模糊 ;舌红，苔薄白，脉弦数。辨证分析：蛇毒之风毒侵入机体，风邪阻络，则局部麻木，甚则四肢麻痹，眼睑下垂;风毒上扰，则头昏眼花;风毒内闭，则呼吸困难，神志模糊;舌红、苔薄白、脉弦乃风毒入侵之象。治法：祛风解毒，活血通络。方药：活血驱风解毒汤加减。(二)火毒证局部肿胀疼痛，渗血，或有水疱、血疱、瘀斑，严重者局部组织坏死;可见恶寒发热，口干。烦躁胸闷，心慌，尿血便血 ;舌红，苔黄，脉弦数。辨证分析：火毒入侵，经络阻塞，气血瘀滞，则局部肿胀疼痛 ;热毒炽盛，则局部起水疱、血疱或瘀斑;热盛肉腐，则局部坏死;邪正交争，则恶寒发热;热扰心神，则烦躁不安，胸闷心悸 ;热伤津液，则口干;热盛动血，则尿血便血;舌红、苔黄、脉弦数为火毒为患之象。治法：泻火解毒，凉血活血。方药：五味消毒饮合犀角地黄汤加减。(三)风火毒证局部红肿明显，伤口剧痛，或有水疱、血疱、瘀班，局部溃烂，头晕眼花，视物模糊 ;恶寒发热，大便干，小便短赤，严重者烦躁抽搐，神志模糊 ;舌红。苔黄，脉弦数。辨证分析：风火之毒入侵，局部经络阻塞，气血瘀滞，则红肿疼痛，或出现水疱、血疱、瘀斑;热胜肉魔，则局部溃烂;风毒上扰则头晕眼花，视物模糊;邪正相争，则恶寒发热;热盛伤津，则大便干、小便短赤;风邪内闭，则烦躁抽搐，神志模糊 ;舌红、苔黄、脉弦数为风火入侵之象。治法：清热解毒，凉血祛风。方药：五味消毒饮、犀角地黄汤、五虎追风散三方合用。(四)蛇毒内陷证毒蛇咬伤后误治失治，寒战高热，烦躁不安，惊厥抽搐，甚至神昏谵语，呼吸困难，伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑，肿势散漫;舌红绛，脉细数。辨证分析：失治误治，蛇毒未能及时外泄，反侵人营血，内陷心包，故寒战高热，烦躁不安，甚至神昏谵语 ;引动肝风，则惊厥抽搐;毒邪扩散，则肿胀扩散，色变紫暗 ;舌红绛、脉细数为热人营血之象。治法：解毒祛风，活血开窍。方药：清营汤合犀角地黄汤加减，加服安宫牛黄丸。二、外治法经急救处理后，伤口周围可用如意金黄散外敷，或新鲜的半边莲、马齿苋、七叶一枝花、蒲公英各等份捣烂外敷。或上述中药煎水湿敷，每日换药1次。[其他疗法]一、抗蛇毒血清治疗抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素， 有单价和多价两种，抗蛇毒血清特异性较高，疗效确切，越早应用，效果越好。但当脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时，则效果欠佳。使用剂量多少，根据病情来决定，一般应大于中和排毒量所需的剂量。如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射 l0mL，视病情可以酌情增加，儿童用量与成人相等。使用前先做过敏试验，抽抗蛇毒血清 0.1mL，用等渗盐水1.9mL稀释，皮内注射0.lmL，15分钟后局部无红晕蜘蛛足者为阴性， 阳性者可行脱敏注射疗法。二、胰蛋白酶注射胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，对多种毒蛇咬伤有效。其方法是胰蛋白酶2000单位加0.5%普鲁卡因5—20mL，在牙痕中心及周围注射达肌肉层，或在缚扎上端作套封。根据病情，每隔 12—24小时后重复注射

1次。个别病人可出现荨麻疹等过敏反应，可用异丙嗪

25mg肌肉注射。三、其他西药(一)可用速尿20—40rug肌肉注射，或 20%甘露醇250ral 静脉滴注，促使体内毒素排泄。(二)氢化可的松 200—400mg加入10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，根据病情，每日 l一2次。(三)全身支持疗法和防治并发症的发生，补充足够的营养、维生素，维持水电解质平衡，必要时给氧，防治心衰、脑水肿和呼吸衰竭。每

四、蛇伤成药季德胜蛇伤解毒片对常见毒蛇都有效，用法：首次 20片，以后4—6小时内服7—10片，病情好转后酌减，连服 5天。[预防与调摄]搞好环境卫生，清除周围杂草，堵塞洞穴，使蛇无藏身之地。行走山林草地时，可用棍杖先打草驱蛇，并注意蛇在树上咬人。夜间行走宜有照明用具，防止误踩毒蛇而被咬伤。野外工作时，应掌握毒蛇的生活习性，如夏秋季节早、晚为毒蛇活动高峰期，应注意防范：一旦被毒蛇咬伤，不必惊恐，更不要狂奔乱跑，应立即进行现场急救，如缚扎、清洗等，然后迅速转送医院进一步治疗。[结语]我国常见毒蛇有 10种，神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇，混合毒者有蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇。毒蛇的毒性西医分为神经毒、血循毒和混合毒三种，而中医则与之相对应分为风毒、火毒和风火毒。神经毒毒蛇咬伤后，局部症状不明显，易被忽视;血循毒毒蛇咬份后局部红肿疼痛剧烈。毒蛇咬伤后的早期急救处理非常重要：风毒证，治宜祛风解毒、活血通络，方用活血祛风解毒汤加减;火毒证，治宜泻火解毒、凉血活血，方用五味消毒饮合犀角地黄汤加减;风火毒证，治宜清热解毒、凉血祛风，方用五味消毒饮、犀角地黄汤合五虎追风散加减;蛇毒内陷证，治宜解毒祛风、凉血开窍，方用清营汤合犀角地黄汤，加服安宫牛黄丸。宜配合抗蛇毒血清、胰蛋白酶等西药治疗。第四节 臁疮臁疮是指发生在小腿下部的慢性溃疡：又称裤口毒、裙边疮。相当于西医的小腿慢性溃疡。本病多继发于恶脉(下肢静脉曲张)和丹毒等病。其临床特点是多发于小腿中下 1/3交界处前内外侧，溃疡发生前患部长期皮肤瘀斑、粗糙，溃烂后疮口经久不愈或虽已经收口，每易因局部损伤而复发。此病俗称老烂腿。[病因病机]多因久立或负重远行，过度劳累，耗伤气血，中气下陷，以致下肢气血运行不畅，或形成恶脉气血瘀滞于肌肤，肌肤失养，复因损伤(蚊虫叮咬，湿疮，碰伤等)，湿热之邪乘虚而人，发为疮疡，肌肤溃烂，经久不愈。[诊断]好发于小腿中下 1/3交界处(踝骨上9cm)之内外侧，患者多有下肢恶脉(静脉曲张)、慢性丹毒等病史，或久站久立工作史。多发于中老年人。依据发病过程，其临床表现可分三期。溃疡前期：小腿下段轻度肿胀，内臁或外臁处皮肤青紫瘀斑或红褐色，渐至皮肤粗糙，脱屑，色素沉着，苔藓样变，轻微瘙痒。溃疡期：皮肤破溃、糜烂、渗液，若合并感染则渗流脓液，溃疡周围皮肤红肿坏死，当溃疡到一定程度，溃疡边界渐稳定，溃疡大小固定，周围皮肤红仲消退。有色素沉着，日久疮口凹陷，边缘形如缸口，创面肉色灰白，渗流恶臭脓水，疮面容易出血，病程较长，溃疡深度可达胫骨骨膜。溃疡愈合期：若溃疡周围皮肤黑褐、粗糙苔藓样变逐步改善，疮面干净，出现鲜红色，则溃疡可逐渐愈合，形成疤痕。但周围皮肤仍干燥，粗糙，脱屑，色素沉着，青筋显露，如遇损伤仍会复发。辅助检查：溃疡合并急性感染时，血常规检查白细胞和中性粒细胞可增高。疮面分泌物培养和药敏试验有助于正确选用抗生素。[鉴别诊断]一、小腿结核性溃疡多有其他部位的结核病史， 皮损初起为红褐色丘疹，中央坏死，溃疡较深，呈潜行性，溃疡边缘呈锯齿状，溃疡内流出稀薄脓液，周围皮色紫暗，长期难愈。疮面分泌物涂片检查结核杆菌阳性，亦可培养出结核杆菌，有助于鉴别。二、小腿癌性溃疡可为原发性皮肤癌，可由臁疮经久不愈，恶变而来。疮口状如火山，边缘卷起，不规则，质硬，呈浅灰白色，溃疡面易出血。溃疡面活体组织切片病理检查有助于诊断。[辨证论治]一、内治法(一)气滞血瘀局部瘙痒不适，皮肤褐色红斑，粗糙，继而紫暗肿胀，或青筋显露，状如蚯蚓，或有皮肤破损，有少许渗液 ;舌边有瘀点，苔薄黄或白，脉弦涩。辨证分析：久站远行，气血瘀滞，或气血不足，气虚无力行血，气血瘀滞，肌肤失养，则皮肤褐色，粗糙 ;气血瘀滞日久，则青筋显露，状如蚯蚓，紫暗肿胀 ;肌肤失养，则皮肤易于破损，瘙痒不适 ;舌边有瘀点、脉弦涩乃气血瘀滞之象。治法：理气活血。方药：血府逐瘀汤加减。(二)湿热下注疮面色暗或上附脓苔，脓水浸淫，秽臭难闻，四周漫肿灼热，或伴湿疮痒痛相兼 ;甚者恶寒发热;舌边有瘀斑，苔黄腻，脉细数。辨证分析：本有局部气血瘀滞，复因破损，湿热毒邪入侵，日久热胜肉腐，则疮面脓水浸淫，秽臭难闻 ;湿热为患则漫肿灼热，或发湿疮，痒痛相兼;严重者正邪交争，则恶寒发热;舌边有瘀斑为气血瘀滞所致;苔黄腻、脉细数为湿热为患之象。治法：清热利湿，和营消肿。方药：三妙散合萆藓渗湿汤加减。(三)脾虚湿盛病程日久，疮面色暗，有少许渗液，患肢浮肿 ;食纳欠佳，腹胀便溏，面色少华 ;舌淡苔腻，脉沉无力。辨证分析：病程日久，湿邪久恋，损伤脾胃，脾气亏虚，运化无力，湿邪内生，则疮面色暗，少许渗液 ;脾虚湿困，则患肢浮肿;脾虚运化无力，则食纳欠佳，腹胀便溏 ;脾虚则气血化生乏源，故面色少华;舌淡苔腻、脉沉无力为脾虚湿困之象。治法：健脾利湿。方药：参苓白术散合三妙散加减。二、外治法(一)敷药疗法疮面脓液腐肉较多时，宜用红油膏，或九一丹油膏外敷;若疮面脓水已尽，新肉难生时，宜用生肌白玉膏或象皮生肌散油纱条外敷，若疮周有湿疮者，疮周可外敷青黛膏。每日换药一次。(二)浸洗疗法局部红肿，渗液较多时，宜先用马齿苋 60s，黄柏30g，败酱草30g，公英30g，煎水外洗湿敷，再用其他疗法。(三)缚扎疗法用药同上，每次换药后再用宽弹力绷带缠缚整个小腿。(四)胶布粘贴法将胶布剪成宽为2cm、长为超过溃疡直径两边各3cm之的胶布若干条。先用等渗盐水清洗患部，胶布粘贴从溃疡上3cm开始，第二条胶布宽度的一半贴在第一条胶布上，另一半贴在疮面上，如叠瓦状将疮面封住，直至超过疮面下缘2cm为止。注意，包扎时须将疮面边缘稍用力向中间固定，疮面渗出少时每3—5天更换贴一次，疮面渗出较多时1一2天更换一次。对伴有湿疮和对胶布过敏者不宜使用本法。使用本法时，须至疮面完全愈合后方能停止，否则疮面又会扩大。[其他疗法]下肢静脉曲张者，可行下肢静脉高位结扎加分段剥离术。[预防与调摄]患下肢恶脉(静脉曲张)者，宜尽早治疗，注意保护患肢，避免破损，如抓伤碰破、蚊虫叮咬等，宜穿弹力袜。宜抬高患肢，减少走动以利静脉回流，减少水肿，促使溃疡早日愈合。局部慎用腐蚀性强的药物，以免损伤筋骨。[结语]臆疮是指发生在小腿下部的慢性溃疡。 相当于西医的小腿慢性溃疡。其临床特点：多发于小腿中下 1/’3交界处的前内外侧，溃疡发生前患部皮肤瘀斑、粗糙，溃疡形成后经久不愈，易于复发。本病的发生多因下肢恶脉不愈，复因局部皮肤破损染毒所致。气滞血瘀证，治宜理气活血，方用血府逐瘀汤加减 ;湿热下注证，治宜清利湿热、和营消肿，方用三妙散合萆藓渗湿汤加减 ;脾虚湿盛证，治宜健脾利湿，方用参苓白术散合三妙散加减。 正确的外治疗法是本病的重要治疗手段，如浸洗法、敷药法、缚扎法等。第五节 青蛇毒青蛇毒是体表筋脉发生的炎性血栓性疾病。 其临床特点是：体表筋脉(静脉)掀红灼热，硬肿压痛，可触及条索状物，甚者可致恶寒发热等症。相当于西医的血栓性浅静脉炎。[病因病机]湿热毒邪入侵，以致筋脉气血瘀滞，阻塞不畅。有的与静脉注射有关。[诊断]本病多见于青壮年，男女都可发病，好发于四肢筋脉 (尤多见于下肢)，次为胸腹壁等处，由于发病部位不同，临床表现各异。发于四肢者，下肢多于上肢，病初为肢体某一筋脉(静脉)行走区疼痛、压痛，继而红肿灼热，可扪及条索状物。继则疼痛加剧，条索状物延长，掀红灼热。全身可有恶寒发热、周身不适。一般为节段性，经治疗后，红肿热痛可减轻，硬条索物可缩短，约经 2—3个月治疗硬条索可完全消失。发于胸腹壁者，以疼痛为主症，在疼痛区可扪及条索状压痛区，长约3—5cnl或10—200n不等，疼痛在胸部，屈伸时加重，条索状物位于皮下，质硬，与周围组织及皮肤粘连，拉紧其上下端皮肤可出现凹陷性浅沟。一般无全身症状。另外，下肢浅静脉曲张，或静脉某一段反复穿刺，或输人高渗糖及酸性药物后，浅静脉局部可出现红硬痛性肿物，或条索状肿物，有压痛，难以消退。辅助检查：静脉造影有助于了解静脉栓塞的部位及长度。 急性期，血常规检查白细胞总数增高。[鉴别诊断]红丝疗多发于四肢，因有红丝一条，迅速向上走窜，微痛不适，按之稍痛但无肿硬，可引起腋下或胯间毕核肿大。多由四肢末端疗疮、手足癣糜烂或皮肤破损染毒后毒邪扩散， 向上走窜所致，相当于西医的急性淋巴管炎。经治疗一般 2—3日可消失。[辨证论治]一、内治法(一)湿热瘀滞病变局部筋脉红肿热痛， 或上下游走，肢体活动不利;多伴有发热;舌红，苔黄腻，脉弦数。辨证分析：湿热入侵，气血瘀滞，筋脉不利，郁而化热，则筋脉红肿热痛，甚则肢体活动不利 ;或挟风邪，则上下游走;热邪为患，则见发热;舌红、苔黄腻、脉弦数为湿热壅滞之象。治法：清热利湿，凉血活血。方药：五神汤合凉血四物汤加减。(二)瘀阻脉络病程日久，局部筋脉硬肿如条索，粘连不移，牵扯不适，或多个硬性结节，皮色褐黑，胫踝水肿 ;舌边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。辨证分析：病程日久，气血瘀滞于筋脉，则形成硬索肿块，粘连不移;气血瘀滞，局部失养，故皮色褐黑 ;气血瘀滞，水道不利，则胫躁水肿;舌边有瘀点、苔薄白、脉沉涩皆为气血瘀滞之征。治法：理气活血，化瘀散结。方药：活血通脉汤加减。二、外治法(一)早期可选用如意金黄散、玉露散等外敷。(二)后期可用红灵丹油膏外敷 ;或鸡血藤，桂枝 30g，红花 30G等煎水浸泡患肢，每日 1次。[预防与调摄]患于下肢者，宜抬高患肢，卧床休息。静脉穿刺术后，局部立即用湿毛巾热敷，注射时注意严格消毒，以免外邪人侵。[结语]青蛇毒是体表筋脉发生的炎性血栓性疾病，以体表筋脉肿胀灼热、红硬压痛、可触及条：索状物为特点。相当于西医的血栓性浅静脉炎。多因湿热毒邪外侵、气血瘀滞筋脉所致。应与红丝疔相鉴别。湿热瘀结证，治宜清热利湿、凉血活血，方用五神汤合凉血四物汤加减;瘀阻脉络证，治宜理气活血、化瘀散结，方用活血通脉汤加减。第六节股肿股胂是深部静脉血栓形成和炎性病变所引起的一种疾病。其特点是多有长期卧床、分娩或手术史，患肢肿胀疼痛，皮温升高，浅表静脉显露。相当于西医的血栓性深静脉炎。 本病最大的危害是静脉血栓脱落后引起肺梗塞或肺栓塞。[病因病机]多由久卧，久坐，产后，腹部或盆腔手术，外伤等后制动，气血运行滞缓，或外伤手术损伤筋脉，气血运行不畅，以致瘀血阻于络道，脉络滞塞不通，营血回流受阻溢于脉外，流注下肢而成。[诊断]多有长期卧床、分娩、腹部或盆腔手术、外伤史，起病较急，主要表现为患肢疼痛肿胀，行走时加剧，发热。深静脉行走区压痛。浅静脉怒张，由于静脉血栓的部位不同，临床上可出现不同的表现。一、小腿血栓性深静脉炎初起小腿腓肠肌肿胀疼痛， 胫、足水肿，行走时小腿疼痛加剧，局部皮温升高，腓肠肌有压痛。小腿伸直、足用力向背侧屈曲时腓肠肌疼痛加剧，可有低热。二、股静脉血栓性静脉炎起病股内侧疼痛，股部肿胀明显，小腿及足部可有轻度肿胀，股静脉行走区有深压痛，全身有发热，甚至高热。三、髂股静脉血栓性静脉炎起病急，可先出现高热和全身不适，数小时内一侧髂腹部及股部出现肿胀疼痛，皮色发白，甚则紫绀，皮温升高，肿胀可自下腹、臀部下至整个患肢，大腿内侧股三角区有明显压痛。慢性期，肿胀减轻，肿胀区浅静脉扩张，皮肤增厚，小腿色素沉着。以上三种情况经积极治疗， 1个月左右可出现好转，终不化脓，若突然出现胸痛、咳嗽咳血者，多为血栓脱落出现肺梗塞 ;若突然剧烈胸痛、呼吸急促、出冷汗则有肺栓塞之可能。若早期治疗不当，血栓机化，可形成静脉回流障碍出现肢体肿胀的后遗症。辅助检查：急性期血白细胞总数增多。静脉血流图、超声多普勒、静脉造影等检查有助于诊断。[鉴别诊断]下肢痈为发生在下肢肌肉的化脓性疾病。 初起亦为患肢疼痛、肿胀，逐渐转为红肿，可见患侧胯间毕核肿大，约 5—7天酿脓时呈鸡啄样痛，按之应指，穿刺可抽到脓液。全身有恶寒发热等症状。外周血白细胞及中性粒细胞明显增高。[辨证论治]一、内治法(一)血瘀湿热病变在髂股静脉时， 下肢肿胀疼痛发热，皮色苍白或紫绀，扪之灼热;舌暗或有瘀斑，苔腻，脉涩数。病变在小腿深静脉时，腓肠肌胀痛，触痛，胫踝肿胀，行走困难，可伴低热。辨证分析：久坐卧制动，或手术、外伤损伤，气血瘀滞，湿热乘虚入侵，则肢体肿胀疼痛，固定不移 ;瘀久化热，则发热：舌暗或有瘀斑、脉涩而数为气血瘀滞之象。治法：理气活血，清热利湿。方药：通络活血方合三妙散加减。(二)血瘀气虚患肢肿胀，日久不消，按之木硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫或苍白，青筋显露 ;倦怠乏力;舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉涩。辨证分析：病程日久，耗伤气血，气血瘀滞，故患肢肿胀日久不消，青筋显露;气血瘀滞，肌肤失养，则患肢麻木，按之木硬 ;气血亏虚则倦怠乏力;舌淡有齿痕或瘀斑、苔薄白、脉沉涩皆为气虚血瘀之象。治法：活血益气通阳。方药：通络活血方合补阳还五汤加减。二、外治法熏洗法选用活血通络的药物，如桃仁、红花、苏木、路路通、丹参、牛膝、防己、三棱、莪术等，煎水乘热熏洗患肢，每天1—2次，每次30—60分钟，可达到活血化瘀通络和促进侧支循环的建立。[其他疗法]一、穴位注射疗法(一)丹参注射液穴位注射取穴足三里、三阴交，丹参注射液 2—4mL，每次1穴，每天1次，各穴位轮流注射，20—30次为1个疗程。(二)维生素 B1穴位注射取穴足三里、三阴交，每次取维生素B1100mg，每天1次，各穴位更替使用，30次为1个疗程。二、抗栓酶注射取抗栓酶l单位加入0.9%盐水250mL中静脉滴注，每日 1次，7天为1个疗程，用药期间定期复查血小板。如患者有牙痕出血、皮下瘀斑或血小板低于正常值时宜暂停使用。三、早期发现，并行血栓剥离术，疗效较好 b[预防与调摄]术后(特别是小腹、盆腔和下肢手术)或长期卧床的患者，应在床上抬高下肢，并在床上做下肢活动，争取早期下床活动，促进下肢血液循环。在进行下腹、盆腔及下肢手术时，注意保护手术部位的血管，避免血管内膜的损伤。下肢静脉插管不宜过久，且避免经周围静脉输入刺激性较强的液体。4.患本病后，前半月应卧床休息，患肢屈曲抬高，发病 1个月内不做剧烈运动，以防血栓脱落引起肺栓塞等并发症。发病后可使用弹力袜，或弹力绷带，促进下肢静脉回流。[结语]股肿是下肢深部静脉血栓形成和炎性病变引起的一种疾病。其临床特点是：有长期卧床、分娩、腹部手术史，患肢肿胀疼痛，可伴发热。应与下肢痈(疽)相鉴别。血瘀湿热证，治宜理气活血、清热利湿，方用通络活血方合三妙散加减;血瘀气虚证，治宜活血益气通阳，方用通络活血方合补阳还五汤加减。第七节 脱疽脱疽是指四肢末端坏死， .严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起趾(指)间怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾;(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。在《灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，·死之治;不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”本病相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。好发于青壮年男子，或老年人。我国北方较南方多见。[病因病机]主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，内不能壮养脏腑;外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，·不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴，病久可致阴血亏虚，肢节失养，干枯萎缩。本病的发生与长期吸烟、外伤等因素有关。总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。[

诊断]血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20一40岁男性多见;常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉粥样硬化闭塞症多发于老年人(50岁以上)。根据疾病发展过程，临床分为三期。一期(局部缺血期)患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行，每行走500—1000m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿出现游走性红硬条索 (游走性血栓性浅静脉炎)。二期(营养障碍期)，患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，出现静息痛，夜间痛甚，难以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。三期(坏死期)二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈下性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，溃疡可愈合，坏疽局限。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制，病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至踝关节及其上方。本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。辅助检查：肢体超声多普勤、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。[鉴别诊断]一、糖尿病性坏疽患者有糖尿病多饮、多食、多尿等症状，化验尿糖阳性，血糖增高，局部为湿性坏疽，发展迅速，范围较大，如不及时控制炎症，易至毒邪内陷。二、雷诺氏病(肢端动脉痉挛证)多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白， 继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化 (雷诺氏现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。[辨证论治]一、内治法(一)寒湿阻络患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱 ;舌淡，苔白腻，脉沉细。辨证分析：脾肾阳虚，感受寒湿之邪，内外相合，则患肢喜暖怕冷，皮肤苍白;寒湿阻络，阳气不能外达于四末，则麻木酸胀，触之发凉;寒湿内阻，气血不行，多走时气血更加瘀滞不达，故疼痛加剧 ;寒湿阻络，则跌阳脉搏动减弱 ;舌淡、苔白腻、脉沉细为阳虚寒盛之象。治法：温阳散寒，活血通络。方药：阳和汤加减。(二)血脉瘀阻患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难人寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失;舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。辨证分析：寒邪凝滞，阳气不布，气血瘀滞，则患肢酸胀疼痛;入夜阳气内闭，故疼痛加剧;气血瘀滞，肢末失养，则步履艰难，皮肤干燥发凉，肌肉萎缩;气血瘀阻脉络，则趺阳脉搏动消失;气血瘀阻，则患趾(指)皮色暗红或紫暗，舌暗红或有瘀斑;弦脉主痛，涩脉主瘀滞。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。(三)湿热毒盛患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜;身热口干，便秘溲赤;舌红，苔黄腻，脉弦数。辨证分析：气血瘀滞，郁久化热，或湿热入侵，湿热蕴结，则患肢剧痛，局部肿胀，皮色紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜 ;热盛伤阴，则身热口干，便秘溲赤 ;舌红、苔黄腻、脉弦数为湿热毒盛之象。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、赤小豆、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。(四)热毒伤阴皮肤干燥，毫毛脱落，趾 (指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽;口干欲饮，便秘溲赤;舌红，苔黄，脉弦细数。辨证分析：病邪郁久化热，热毒内盛伤阴，阴虚失养，则皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩;热毒内盛，阴虚失养，则趾(指)呈干性坏疽;阴虚则口干欲饮，便秘溲赤;舌红、苔黄、脉弦细数均为阴虚内热之象。治法：清热解毒，养阴活血。方药：顾步汤加减。(五)气血两虚病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合， 肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠乏力，不欲饮食，面色少华，形体消瘦 ;舌淡，少苔，脉细无力。辨证分析：病久不愈，气血两虚，肢体失养，则疮面久治不愈，肉色不鲜，形体消瘦;气血亏虚，则倦怠乏力;脾气亏虚，则不欲饮食;舌淡、少苔、脉细无力乃气血两虚之象。治法：补益气血。方药：八珍汤加减。二、外治法(一)未溃期可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷 ;亦可用当归 15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次;亦可用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用;亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。(二)已溃溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏;溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油 (冰片2g，氧化锌油 98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。[其他疗法]一、手术疗法(一)坏死组织清除术待坏死组织与健康组织分界清楚， 近端炎症控制后，可行坏死组织清除，骨断面宜略短于软组织断面。(二)坏死组织切除缝合术坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。(三)截肢术当坏死延及足背及踝部， 可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝关节截肢术。(四)植皮术溃疡面较大时，可在创面干净、血运改善后行创面植皮术。二、针灸疗法取足三里、阳陵泉、三阴交、承山、曲池、合谷、内关、肩寥等穴，每次取2—4穴。交替进行，每日 1次。三、剧烈疼痛的处理脱疽最主要的自觉症状就是疼痛， 严重者剧痛以至彻夜难眠，因此有效的止痛治疗成为治疗脱疽的重要措施， 除使用杜冷丁等止痛药物外，可选用以下止痛方法。(一)中药麻醉中麻工号 2，5—5mg(或中麻Ⅱ号2—3mg)加氯丙嗪25mg，用生理盐水20mL于晚9时缓慢静脉推注，患者可入睡6—8小时，隔2—3天使用1次。治疗时，患者应平卧，头侧位，去掉枕头。施术后应密切观察，注意护理。(二)持续硬膜外麻醉在病室内，常规实施低位硬膜外麻醉，最好只麻醉患肢，可持续麻醉2—3天，能消除疼痛，改善患肢肿胀，对全身情况的改善和实施手术均能起到良好作用。四、单方验方(一)每日用毛冬青(毛披树根)100～200g煎水400mL，分2次口服。(二)复方丹参注射液 2—4mL肌肉注射，每日 1—2次;或复方丹参注射液20mL加入10%葡萄糖溶液500mL中，静脉滴注，每日 1次，2—4周为1个疗程。;[预防与调摄]禁止吸烟，少食辛辣炙博及醇酒之品。冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。避免外伤。患侧肢体运动煅炼，可促进患肢侧支循环。方法是，患者仰卧，抬高下肢20—30分钟，然后两足下垂床沿4—5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4—5分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。[结语]脱疽是四肢末端坏死，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。其临床特点是：好发于下肢，初起足趾(指)间怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛加剧，日久患趾(指)变黑坏死脱落。相当于西医的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。主要，病因病机为脾肾阳虚，寒湿侵袭，气血瘀滞，肢体失养。应与糖尿病坏疽和雷诺氏病相鉴别。寒湿阻络证，治宜温阳散寒、活血通脉，方用阳和汤加减;血脉瘀阻证，治宜活血化瘀、通络止痛，方选桃红四物汤加味;湿热毒盛证，治宜情热利湿、活血化瘀，方用四妙勇安汤加味 ;热毒伤阴证，治宜清热解毒、养阴活血，方用顾步汤加减;气血两虚证，治宜补益气血，方用八珍汤加减。积极配合外治疗法，准确掌握手术指征。戒烟、防寒和防止外伤是本病的重要预防措施。第八节 破伤风破伤风是指先有破伤，风毒之邪由创口侵入而引起惊风的一种疾病。西医亦叫破伤风。其临床特点是，有皮肉破伤史，有一定潜伏期，全身肌肉强直性痉挛、阵发性抽搐，抽搐间歇期全身肌肉仍紧张强直，伴有发热，但神志清醒，多因并发症而死亡。破伤风病名首见于宋代《太平圣惠方》，云：“身体强直，口噤不能开，四肢颤抖，骨体疼痛，面目喁斜，此皆损伤之处中于风邪，故名破伤风。”风毒之邪广泛存在，不仅发生于皮肉破伤，手术中消毒不严格，或新生儿脐带污染，或生产及流产处置不当，或褥疮染毒，也可引起破伤风。外伤所致者，称金创痉 ;产后发生者，称产后痉;新生儿断脐所致者，称脐风摄口。[病因病机]病因为皮肉破伤，又感受风毒之邪。风毒之邪乘皮肉破伤之处侵袭人内，风为阳邪，善行而数变，外风引动肝风内动，风毒人侵日久，化热化火，使脏腑失调，气血失和，阴损及阳，甚至阴阳离决而死亡。[诊断]潜伏期：一般在10天左右，短者可1—2天，长者半月至2个月不等。脐带染毒多在5—7天发病，故又称七日风。潜伏期越短，病情越重，预后越差。前驱期：时间较短，仅 l一2天，表现有乏力，头晕，头痛，全身不适，咀嚼无力，畏寒低热，烦躁不安，下颌稍感紧张，张口略感困难。反射亢进。创面多于陷无脓，周围皮肤暗红，有疼痛感和牵制感。发作期：典型发作症状是肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。肌肉强直性痉挛，最初是咀嚼肌，依次为面肌、颈项肌、腹背肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭，口角向外上方牵引，前额出现皱纹，双眉举起，呈苦笑面容。继而颈项强真，头向后仰，痉挛向四肢延伸，呈现不能坐起，头后仰不能前屈，腰部前凸，称为角弓反张。四肢肌肉收缩时，因屈肌比伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。膈肌和肋间肌痉挛，可出现呼吸困难，甚至窒息。直肠和膀胱痉挛可引起便秘和尿潴留。发作性抽搐是指病情严重者，在肌肉强直性痉挛中又出现全身肌肉阵发性抽搐，呈自发性、阵发性发作。在抽搐间歇期患者的肌肉也呈痉挛状，为本病抽搐的特点。亮光、声音、风吹、饮水、触动等都可引起抽搐发作。每次抽搐可持续数