2022急性心肌梗死后左心室血栓的预防和治疗研究进展(全文)

2022急性心肌梗死后左心室血栓的预防和治疗研究进展(全文)尽管急性心肌梗死的再灌注治疗取得了进展,但左室血栓的发病率并不低｡这是因为急性心肌梗死发生后,特别是前壁ST段抬高心肌梗死(STEMI)将导致左室壁受损､心功能发生障碍､血流缓慢｡此外,心肌梗死患者多处于高凝状态｡急性心肌梗死后容易发生左室血栓｡由于采用了心脏磁共振(CMR)成像技术,急性心肌梗死后发生左室血栓检出率明显升高｡新研究结果显示,ST段抬高心肌梗死患者的左室血栓发生率高达39%[1-2]｡一旦急性心肌梗死患者发生了左室血栓,高危患者将面临血栓栓塞和卒中的危险｡因此,对急性心肌梗死后预防和治疗左室血栓越来越受到重视｡本文将根据近年临床研究就急性心肌梗死患者预防和治疗左室血栓进行系统回顾｡1､急性心肌梗死后左室血栓的预防左室血栓是心肌梗死的一个明确并发症,特别是累及前壁心尖的心肌梗死伴有相关心肌壁运动异常的STEMI,是发生血栓栓塞事件的潜在危险｡近年开展的冠状动脉再灌注治疗,包括早期的静脉溶栓治疗和随后的经皮冠状动脉介入治疗(PCI),STEMI患者似乎降低但没有消除左室血栓形成的风险｡抗凝策略预防左室血栓的证据是有限且过时的｡在再灌注前(20世纪80年代),静脉肝素抗凝,维生素K拮抗剂(VKA)或两者｡这种药物治疗使左室血栓的发生率降低了68%(OR=0.32),但没有安全事件的数据报道,这些试验不足以确定是否有利于减少主要心血管事件(MACE)或系统性栓塞事件的发生｡值得注意的是,这些试验是在未接受再灌注(PCI或溶栓)､P2Y12抑制剂､很少接受阿司匹林的患者中进行的｡此外,随后在1997年进行的一项随机试验中,采用达尔替肝素治疗接受溶栓治疗的776例前心肌梗死患者｡研究结果显示显著降低了包括左室血栓的复合终点或系统性栓塞,但增加了大出血危险,没有减少动脉栓塞或死亡｡42例参与者接受了阿司匹林(但不是P2Y12抑制剂),达尔替肝素治疗的时间再次缩短(平均随访9天)｡没有发表随机试验专门针对PCI时代的全剂量抗凝预防急性心肌梗死后患者的左室血栓｡一些当代观察性研究表明,在双重抗血小板治疗(DAPT)中加入抗凝药物可以预防前壁心肌梗死患者的左室血栓｡尽管这些试验不足以确定这种预防性抗凝是否导致临床相关的系统性栓塞或MACE的减少｡2013年美国STEMI指南基于证据(C水平),STEMI和前壁心尖运动减低或运动障碍有左室血栓风险的STEMI患者提供IIb类适应症(可考虑)预防性抗凝,持续时间可限制为3个月[3]｡在目前的文献回顾中,发现很少有数据明确支持当前再灌注/冠状动脉支架植入术/DAPT时代的常规抗凝,也没有发现数据支持这种3个月的特定持续时间｡因此,在决定是否开始预防性抗凝时,应考虑血栓形成的风险､联合抗血小板和抗凝治疗的出血风险以及患者偏好等因素｡最近,1项中等规模的单中心的､开放标记的随机试验,专门研究了低剂量抗凝(利伐沙班2.5mg,每日2次,连续30天)与单独使用DAPT相比,是否可以降低左室血栓的风险｡与未使用利伐沙班相比,添加低剂量利伐沙班降低了左室血栓形成的风险(0.7%比8.6%;HR=0.08),以及净不良临床事件,但没有增加出血｡除了试验的其他限制(如单中心､开放标签),有一个高比率的病人辍学(16.5%),和>75%的患者左室射血分数(LVEF)>45%[4-5]｡虽然常规预防性抗凝在所有患者似乎不支持数据,考虑预防性抗凝治疗的利弊来防止左室血栓在这个病人的基础上似乎是谨慎的｡如果心肌梗死后开始预防性抗凝,建议持续1~3个月,因为左室血栓形成的风险在心肌梗死后的第1个月内最高,然后下降[6-8]｡心肌梗死后发生左室血栓形成的风险最常见的时间是心肌梗死后最初的2周,一些研究发现心肌梗死后1~2周(相比在心肌梗死后的头几天),采用胸超声心动图(或CMR)更容易确诊左室血栓的存在[9-12]｡因此,在心肌梗死患者发生前壁心尖运动异常或运动障碍没有发现左室血栓,在心肌梗死发生后的第1~3天不用起始抗凝治疗,但是应连续随访超声心动图与静脉超声增强剂(或CMR如果超声心动图图像质量差)｡这种连续随访超声心动图的时间可以延长到出院(如>3~7天),或出院以3天之内｡然而,目前需要注意的是,目前还没有很好的研究数据表明,这种重复成像的策略实际上可以减少栓塞事件｡2､急性心肌梗死后左室血栓的治疗与急性心肌梗死相比,心肌梗死后发生的左室血栓形成可使血栓栓塞事件的风险增加5.5倍[13]｡没有采取预防措施的左室血栓患者,每年卒中或全身栓塞的发生率为10%~15%｡突出和可移动的血栓被认为比固定､钙化和层状血栓更有可能栓塞[14-17]｡有限的证据表明,与不进行抗凝治疗或亚治疗性抗凝治疗相比,抗凝治疗更有可能解决左室血栓并降低栓塞风险｡一项小型双盲随机对照试验发现,与未接受华法林或抗血小板治疗的患者相比,接受华法林治疗的患者血栓(60%对10%;P<0.01);接受阿司匹林(每日600mg)更常见(45%对10%;P<0.01)可以显著减低急性心肌梗死后左室血栓的形成[18]｡在7项观察性研究的荟萃分析中,包括270例左室前壁心肌梗死和左室血栓患者,全身抗凝治疗可使栓塞事件风险降低86%相关(OR=0.14)[13]｡在最近的一项研究中,在接受华法林治疗的患者中,治疗时间(TTR)与系统性血栓栓塞相关(TTR≥50%,2.9%;TTR<50%,19%)｡即使存在抗血小板治疗,良好的抗凝控制(通常定义为华法林联合TTR≥70%)的益处幅度可能超过左室血栓患者出血的潜在风险｡但是,增加心肌梗死后左室血栓的最佳抗凝时间尚不确定,迄今为止尚未有随机对照试验验证抗凝治疗的时间[19]｡在进一步的数据出现之前,倾向于在3个月时重复影像学检查,与最初诊断左室血栓相同的成像模式相同(或更好)｡如果有血栓溶解,在此时停止口服抗凝剂(OAC)似乎是合理的｡因为在心肌梗死后的前3个月复发左室血栓的风险相当高[19],如果左室功能仍然明显受损或初始壁运动异常倾向左室血栓形成持续,不能过早停止抗凝治疗｡然而,如果在3个月前进行心脏成像(如考虑放置植入式心律转复除颤器),如果血栓已经解决,左室功能和壁运动异常得到改善(即不再运动或运动障碍),早期停止抗凝可能是合理的｡左室血栓也可能发生在非近期(如>3个月)心肌梗死(或缺血性心肌病)的患者中｡没有临床试验数据告知这种情况下抗凝持续时间｡对于左室血栓患者,应开始抗凝(VKA或DOAC)至少3~6个月｡决策方法应该应用抗凝是否应该无限期持续,应考虑发生血栓的环境､左室收缩功能是否获得了改善,患者是否有出血风险,患者对OAC的耐受性｡小结没有任何一种疾病像急性心肌梗死一样,可以引起左室壁完整性受到损害､使心脏功能减低和处于高凝状态,急性心肌梗死后容易发生左室血栓｡预防急性心肌梗死后发生左室血栓最有效的