2022腹腔镜肝切除术下腔静脉解剖中的意外及处理(全文)

2022腹腔镜肝切除术下腔静脉解剖中的意外及处理(全文)摘要腹腔镜肝切除术正在迅速推广普及,这一过程中质量与风险控制尤为重要｡术中出血是腹腔镜肝脏手术面临的首要问题,涉及下腔静脉及毗邻肝静脉的损伤或出血往往十分凶险,值得警惕｡术前基于个体化病情对涉及下腔静脉解剖及出血风险的预判,选择合理的手术方式､入路及适当的预防措施,是安全实施下腔静脉区域解剖､防止出血的前提｡手术当中充分利用腹腔镜足侧视野优势,以肝后下腔静脉前间隙无血管区作为入路核心,按照“由足侧向头侧,由浅入深,稳步推进”的原则以减少意外的发生｡一旦发生大出血,手术野的良好显露,冷静､适宜的止血措施,精湛的术者技艺和熟练的团队配合非常重要;慌乱､盲目的止血可能会招致更为严重的出血或其他致命性并发症,应予避免｡气体栓塞虽不常见,但可能后果严重,应时刻警惕其发生的可能性｡近年来,得益于出血控制技术与器械设备的进步,腹腔镜肝切除技术日臻成熟并正在进入推广普及阶段｡在国内大的肝脏中心,腹腔镜肝切除术在总体肝脏手术中的占比已经达到甚至>80%｡当前腹腔镜肝手术几乎涉及肝脏所有部位和结构,考虑到不同层次医疗机构的差异性以及学习曲线的影响,这一技术在推广普及过程中的风险控制值得重视｡术中出血是肝脏手术必须面对的重要问题,涉及下腔静脉及毗邻肝静脉的损伤或出血往往十分凶险,常使术者面临严峻挑战｡本文将结合笔者经验,就腹腔镜肝切除术下腔静脉解剖中的意外及处理作一论述｡肝段下腔静脉的解剖特点下腔静脉在肝脏后方上行经膈肌进入胸腔汇入心脏,肝后段腔静脉绝大部分被肝脏尾叶(S1段)呈“U”型半环状包绕,下方起始于肝门横沟后上缘和尾状叶前上缘,上方靠近近心端有1~2cm被肝左右叶从前方包裹[1],是3支肝静脉的汇合部,即第二肝门｡第二肝门在形态学上较为固定,肝右静脉､肝中静脉和肝左静脉在此处汇入下腔静脉,大多数病人肝中､肝左静脉可形成共干(约占61%),部分病人3支肝静脉独立汇入下腔(约39%)[2]｡此外在第二肝门处还会有膈下静脉汇入肝右静脉或者直接汇入下腔静脉｡在解剖下腔静脉根部时需要意识到上述变异情况存在｡静脉窝下半段肝短静脉汇入的区域被称为第三肝门,该处解剖形态较为多变,主要包括右后中静脉､右后下静脉､尾状叶静脉及部分来自右背侧段的肝短静脉[3]｡肝短静脉的数量､分布位置以及管径大小差异较大,在解剖下腔静脉时处理不当极易引起出血｡Ghosh等[4]对160例正常成人尸体的肝脏解剖发现汇入下腔的肝静脉中位数为7(5~9)支,大多数(96.25%)病人存在右后下静脉､右背段静脉(89.38%)､右后外静脉(81.88%)､尾叶上静脉(64.38%)或尾叶下静脉(67.50%),部分病人存在右后上静脉(42.50%),部分病人同时存在尾叶上静脉和尾叶下静脉(31.88%)｡Takemura等[5]利用术前CT和术中超声对116例成人肝移植供体的尾叶静脉形态学进行分析,发现尾叶静脉主要集中在距肝中肝左共干下缘4cm以内处,在2~3cm处分布最多,大多数尾叶静脉分布于腹侧偏左60°的范围内｡术前充分了解上述结构及存在的变异,对提高术中肝段下腔静脉及邻近肝脏组织的解剖手术过程的安全性至关重要｡在下腔静脉肝后段和尾状叶以及其他肝段之间,存在一段纵行无血管或少血管区[3],腔静脉壁和肝脏组织间仅有疏松结缔组织连接,是一处潜在易游离的肝后隧道,有学者称之为“肝后下腔静脉前间隙”[6],是用作解剖性右半肝及右尾叶切除的重要断肝标识和解剖通道｡所谓的肝脏“Belghiti悬吊技术”也即通过此隧道完成[7],常用于复杂或困难的右半肝切除手术｡然而,下腔静脉肝后段很少垂直于体腔走行(1.88%~13.30%),其在肝后段通常呈斜行(16.7%~92.5%)或弓形(13.3%~75.0%)向上进入右心房[4],且在尾叶包绕下腔静脉处易形成一段狭部区域[1],此外约10.1%的病人在该段仍存在回流静脉[4]｡因此,尽管无血管区是一条可行的肝脏解剖路径,盲目通过依旧可能造成引起无法控制的出血｡Chen等[8]提出了通过下腔静脉右侧的肝后无血管隧道进行肝脏悬吊,以规避上述出血风险,也常被应用于右肝切除术｡腹腔镜下腔静脉解剖风险的预防肝段下腔静脉解剖位置较深,血管分支和血流供应具有特殊性,直接接收几支粗大肝静脉汇入,血流量大,一旦撕裂或损伤出血汹涌,往往形势危急;气体栓塞风险亦高于肝静脉分支系统｡一方面,来自尾叶的肝短静脉壁较薄,变异甚多,容易发生撕裂､结扎扣或钛夹松脱､以及血管桩回缩等情况;另一方面,部分大型肝脏手术可能涉及肝静脉､门静脉或下腔静脉切除重建､人工血管置换或术中肝素化等特殊情况,面临的困难和风险更为突出｡因此,术前基于个体化病情评估,对涉及腔静脉解剖及出血风险充分预判,选择合理的手术方式和手术入路,是安全处理下腔静脉区域､防止出血的前提｡不同情形下的解剖风险预防主要存在以下几种情况:(1)合并严重肝硬化门静脉高压病人的肝脏手术,预计手术出血风险高,且一旦大量失血后果严重,手术规划中就应该把手术安全放在最突出的位置,在满足肿瘤学要求的情况下应尽量避免不必要的腔静脉-肝静脉过度裸露和解剖｡(2)病变大或病灶涉及肝段腔静脉及主要肝静脉根部,预计术中不可避免对腔静脉及邻近区域进行复杂解剖操作,大出血风险极高时,在肝下和(或)肝上预置腔静脉阻断带,是应对危急情况的可靠手段｡(3)部分肝脏良性疾病病人可备好自体血回输装置,也能大大降低血带来的术中安全挑战｡腹腔镜下肝下下腔静脉阻断带的放置应先将肝十二指肠韧带拉向一侧,充分显露下腔静脉肝下段,切开腔静脉旁韧带并钝性分离后腹膜组织,要特别留意避免对右肾静脉的损伤｡由于个体差异,有时腹腔镜下腔静脉阻断带置入不易成功｡笔者中心改良研发的一款腹腔镜下使用的“大曲度组织隧道建立及牵引装置”[9],配合8F软橡皮尿管,无须过多游离组织,能够便捷地实施肝下下腔静脉阻断带的置入,而且无需额外的腹壁戳孔,在多次手术病人及特殊体位(左侧卧)下使用优势尤为突出｡肝上下腔静脉阻断带是否放置,应根据评估需要而定｡由于解剖原因,肝上腔静脉阻断带的放置比肝下困难,笔者的经验是,绝大多数情况下只需从一侧将该处腔静脉稍作解剖(无须360°环绕贯穿)至能够置入大号血管夹(bull-dog)即可,一旦发生意外大出血,在配合肝下下腔静脉阻断后置入血管夹阻断肝上下腔静脉｡如需进行腔静脉部分切除重建或肝静脉根部切开取栓,上述预防性措施则是必须的｡陈孝平等研究了肝下下腔静脉阻断对手术安全的影响,结果显示采用肝下下腔静脉阻断技术可减少术中失血量､术中输血和降低中转开放手术率,肝下下腔静脉阻断后下降的平均动脉压和增高的心率可在阻断松开后自行恢复,在绝大多数病人中可安全实施[10-11];此外,有报道采用肝下下腔静脉部分阻断(2/3阻断)可以达到与全阻断相同的控制出血效果,且具有维持血流动力学稳定优势[12]｡总之,对于腔静脉解剖可能带来的意外,从手术安全的角度来讲,风险预防和危机处理同样重要｡腹腔镜下下腔静脉解剖思路解剖性右半肝切除手术中,左右半缺血线途经胆囊窝与肝后下腔静脉隧道连线所形成的平面是肝实质离断的基本平面,包含其中的肝中静脉(有时存在变异)和肝后下腔静脉前间隙是引导断肝的最重要标识之一,也是需重点处理的节点｡除此之外,肝尾状叶切除手术以及巨大肝占位性病变累及下腔静脉或肝静脉-下腔静脉汇合处的手术,也需要解剖处理或预控制下腔静脉｡充分的视野暴露是手术安全的前提｡与开放手术相比,腹腔镜手术的足侧视角和照明能够在“直视感”下解剖和处理下腔静脉及其毗邻结构,优势显而易见[13]｡不同入路肝切除术式差异在于不同理念下手术过程中肝脏游离､肝实质离断､肝门(肝蒂)处理等关键环节顺序不同[14],本文不作讨论,但腔静脉处理理念大致相同｡笔者特别强调在腔静脉局部结构处理上充分利用腹腔镜视觉优势,结合肝后下腔静脉前间隙无血管区的解剖特点,遵循“由足侧向头侧,由浅入深,稳步推进”的原则,即:先由腔静脉尾状叶下缘钝性分离进入腔静脉前间隙,根据手术目的离断一侧可见之肝短静脉｡肝短静脉位置及数目变异较多,肝外行程短,处理时务必轻柔稳妥,必要时缝扎｡右肝切除过程中,同步腔静脉前方肝实质离断进程,沿腔静脉前间隙稳步上行逐步离断右侧腔静脉旁韧带及血管,直至第二肝门肝静脉隐窝,最后离断肝静脉｡不同个体肝右静脉及肝右后中或下静脉差异较大｡肝静脉右侧缘偶有因组织粘连或肿瘤侵犯而累积右肾上腺静脉,误伤则出血汹涌,要谨慎处理;右侧第二肝门处偶有来自右侧的膈下静脉汇入肝右静脉或者直接汇入下腔静脉｡左侧腔静脉处理技术要领大致相同,向右侧牵引肝十二指肠韧带,同时向左牵拉尾状叶,在保持张力下进入下腔静脉前间隙或左侧缘,处理肝短静脉和(或)肝左静脉,根据手术需要决定解剖下腔静脉的范围｡保留左肝叶的尾状叶切除时,肝叶下垂容易遮挡视野｡笔者体会手术开始前适宜的悬吊,非常有助于解放助手和显露视野｡机器人辅助腹腔镜肝切除手术处理尾叶及下腔静脉,“第三臂”对肝叶的牵引更为稳定,且有着更好的视觉优势和更灵活的细节处理[15]｡腹腔镜下肝右后区手术,常面临显露困难,下腔静脉的处理的难度也随之增大｡笔者中心采用完全左侧卧的手术体位[9],该手术体位下肝脏因重力作用向左下方悬垂,游离右肝韧带后,对下腔静脉的全程显露变得非常容易｡在不游离肝周韧带情况下的解剖性原位右后叶切除,也采取前述相同的手术思路｡即优先在尾状突前进入腔静脉前间隙,处理右侧肝短血管,离断尾状突,随后鞘外处理右后肝蒂,上下结合离断肝实质,在腔静脉“无血管区”轴线引导下自尾侧向头侧离断肝实质,处理肝右静脉,最后游离韧带移除标本｡肝上､肝下下腔静脉阻断带的预置(必要时)也不困难｡这种手术方法提高了肝右后区——这个传统上困难部位腹腔镜肝切除手术的安全性,腔静脉处理也更为安全便捷｡腹腔镜下腔静脉解剖意外的处理下腔静脉处理过程中最常见的术中意外是出血｡前面提到的下腔静脉前间隙所谓的“无血管”区只是相对无血管,实际上仍可能有少量肝短静脉分布｡腔静脉自足侧向头侧分离时,必须循序渐进离断邻近肝实质,非“直视”下盲目隧道式分离可能招致来自肝短静脉的大出血[16]｡肝短静脉行程短,分离､牵拉以及上结扎扣或钛夹的过程中容易发生撕裂导致出血,即使是小的肝短静脉出血也可能立刻使手术陷入被动｡Hem-o-lok结扎夹处理小肝短静脉,由于血管壁薄,安全距离短,容易松脱｡稳妥的钛夹处理小肝短静脉似乎更有安全优势,有隐忧的血管断端或出血予以prolene线缝合结扎最为稳妥｡陈亚进等[14]用腔镜Ligasure直接闭合处理5mm以下的肝短静脉收到了很好的效果,但稍粗大的肝短血管,仍建议用钛夹夹闭或prolene线缝合｡离断尾叶肝实质极易出血,且对肝门阻断反应差,操作宜精细,大功率双极电凝设备及射频凝固止血刀对此类断面渗血具有一定的处理优势｡下腔静脉意外损伤或肝静脉根部撕裂的出血,往往十分危急｡危情处理中,熟练的团队配合十分重要,主刀和助手熟练默契的配合往往能够事半功倍｡出血一旦发生,来势汹涌,主刀的首要任务是稳住局面,稳定心情,通过压迫或钝性抓持终止快速失血的局面,清理手术视野,然后择机妥善处理｡已经预置腔静脉阻断带的,可立即牵拉收紧,配合Pringle法肝门阻断,多可从容缝合止血｡最常见的不当处置是在血泊中盲目钳夹､填塞或缝合,往往招致更为严重的出血,或不当缝合带来更为致命的副损伤｡未预置腔静脉阻断装置而发生的大出血,短暂判断局面后,应立即中转开放手术止血｡直视下局部出血仍然不能控制者,应在积极输入血制品的同时,迅速谋求建立肝上和肝下下腔静脉阻断措施后,再来完成局部止血｡右肝切除时肝静脉主干或根部的筛孔或小裂孔在显露腔静脉及肝静脉过程中出血非常常见,创造条件实施缝合是为上策,出血不好控制､没有条件缝合时,可尝试自肝后下腔静脉前间隙或旁间隙伸入钝头抓钳或吸引器杆,上挑起肝脏,出血常可因压迫作用而暂时减弱,获得缝合机会｡邻近腔静脉根部的肝静脉撕裂,最初的处理须轻柔小心,避免任何可能导致破口越撕越大的危险动作,一旦破口撕裂扩大至下腔静脉,局面可能完全失控｡笔者曾亲历抢救过数例腔静脉严重大出血的情况,均发生于该情形｡显露肝静脉和腔静脉的腹腔镜肝手术大出血发生后,可能面临的另外一个突出问题是发生严重的凝血功能障碍,尽管此时大血管的出血已经得到控制,但肝断面以及静脉筛孔和腔静脉窝的渗血仍然十分严重｡这种情况并非罕见,处理起来十分棘手｡笔者经验是快速输入大量血浆､冷沉淀､血小板及纤维蛋白原等血制品,一边止血一边等待凝血功能改善｡腔静脉和肝静脉渗血以6-0防渗漏prolene线缝合,断面出血以不同型号prolene“织网”状缝合处理,配合电设备和速即纱止血棉覆盖压迫止血｡纱布或绷带填塞止血,是前述所有措施都无法奏效后的选择｡腹腔镜肝切除合并腔静脉或其他主要血管置换后的术中肝素化状态,肝断面渗血常常是必然面临的严峻挑战,情况与前述类似,止血措施相同,无法止血时适当输入鱼精蛋白以对抗肝素化状态,但血栓风险随之升