标准护理.计划-精神科疾病常见相关护理.诊断问题

..南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病常见相关护理诊断/问题：精神分裂症：有冲动、伤人、毁物的危险睡眠形态紊乱3、不合作：拒服药或藏药4、生活自理能力下降5、营养失调：低于机体需要量6、知识缺乏7、潜在并发症：药物副反应8、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识情感性精神障碍：躁狂症：1、营养失调：低于机体需要量2、睡眠形态紊乱3、排便异常4有冲动、伤人、毁物的危险5、生活自理能力下降6知识缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识抑郁症：1、睡眠形态紊乱2、营养失调,低于机体需要量3、排便异常4、有自伤、自杀的危险5、生活自理能力下降6、知识缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识老年痴呆〔阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍：睡眠形态紊乱1、营养失调,低于机体需要量2、排便障碍3、有冲动、伤人、毁物的危险4、语言沟通困难5、自我照顾能力缺陷6、知识缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识精神活性物质〔酒精所致精神障碍：1、营养失调：低于机体需要量2、有冲动、伤人、毁物的危险3、有生命体征改变的危险4、知识缺乏5、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识儿童精神科疾病常见相关护理诊断/问题：精神发育迟滞：1、生活自理能力不足2、有受伤的危险3、营养失调4、语言沟通障碍5、社会交往障碍6、知识缺乏：缺乏促进健康知识儿童孤独症：1、营养失调：低于机体需要量2、有受伤的危险3、有冲动、伤人、毁物的危险4、有自伤、自杀的危险5、生活自理能力不足6、语言沟通障碍7、社会交往障碍8、知识缺乏多动障碍：1、营养失调：低于机体需要量2、有受伤的危险3、有冲动、伤人、毁物的危险4、有自伤、自杀的危险5、生活自理能力不足6、社会交往障碍情绪障碍：1、有冲动、伤人、毁物的危险2、有自伤、自杀的危险3、社会交往障碍4、舒适的改变

南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名1.睡眠形态紊乱〔不易入睡、时睡时醒、早醒、彻夜不眠、睡眠倒错、主观性失眠。相关因素1.1精神疾病<幻觉、妄想、焦虑、抑郁、恐惧、兴奋。1.2环境改变。1.3生活无规律。1.4躯体疾患：疼痛、腹泻、尿频。1.5思念亲人。1.6其它。1.病人在〔周/日内适应环境,在药物作用下,每日睡眠达8小时左右。2.病人在〔周/日内养成良好的作息习惯,每晚睡眠达8小时左右。3.病人在〔周/日能讲出2—3条改善睡眠的方法。1.评估病人的睡眠情况,找出并尽量避免起睡眠形态紊乱的诱发因素。2.为病人创造良好的睡眠环境。A.及时处理吵闹、兴奋的病人。B.工作人员做到"四轻"03.避免睡前兴奋。A.不宜长久谈话。B.不宜看刺激、紧张的电视。C.不宜喝浓茶、咖啡。4.晚饭不宜吃的过饱,尿频者睡前不宜多饮水。5.做好睡前心理护理：紧张心理者,工作人员可在病人视线内活动,让其有安全感,思念家人者给予安慰或保证与家人联系早日来探视等。6.减少日间睡眠时间,白天适当活动。7.必要时遵医嘱,给予安眠药,主观牲失眠可给安每剂。8.夜间密切观察病人睡眠情况,不定时巡视病房,每半小时做一次记录。9.教会病人一些利于入睡的方法〔温水泡脚、全身放松术、想象广阔、数数字等>。第1页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名2.有冲动伤人毁物的危险相关因素2.1情绪激动,易激惹。2.2妄想〔被害、关系、嫉妒、被控制妄想。2.3幻听、幻视。2.4人格缺陷<偏执型,反社会型,人格障碍,癫痫人格。2.5环境因素,活动范围小,不愿住院。2.6其它：药物反应,内感不适,精神运动性兴奋,意识障碍。1.病人在〔周/日内能学会控制情绪的方法,恰当表达自己的需要及欲望。2.病人在〔周/日对疾病有正确的认识,能叙述造成自己愤怒及激动的原因。3.病人在〔周/日能以非发泄行为方式来处理矛盾。4.病人在住院期间不造成人与物的损害。1.做好病区的安全管理工作,注意环境的安全性,减少不良刺激。2.将病人置于工作人员的视线下活动,15—30分钟巡视一次。3.护理人员以坦城、尊重、温和、接纳、冷静的态度对待病人,主动与病人建立良好的护患关系。4.将躁动,易激惹病人分开管理。5.观察病情,了解病人冲动的相关因素,且及时与医生联系处理。6.对人格障碍病人应详细分析病人的合理与不合理的要求,做好解释工作并进行行为治疗。7.病人处于激惹冲动状态时,可给予口头限止、药物控制、保护性约束,并与医生联系处理,接近病人时需二人以上同往。8.安全宣教：教育病人学会控制情绪的方法,如愤怒时从1数到10,学会正确发泄愤怒的方法：如跑步、绞衣角、撕纸头、做操等,解释封闭管理的必要性及冲动后造成损害的后果。9.鼓励病人以言语方法表达感觉及发泄敌意而非攻击性行为。第2页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始曰期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名10.鼓励病人参加集体活动,淡化冲动行为相关因素对病人的不良影响。11.遵医嘱给予镇静药物。12.给予保护性约束时要向病人解释约束可帮助其控制激动的情绪及行为。13.约束期间定时观察病人的安全、肢体循环、躯体舒适情况,并满足病人的营养、水份、排泄要求。14.当病人情绪激动程度缓和后,评估病人是否可解除约束。15.鼓励病人评价约束前后的感觉<让病人了解自己约束前的攻击破坏行为,并作出行为约定<病人承诺以其他方式表达愤怒攻击行为。3.有出走的危险相关因素3.1病史中有漫游史。3.2幻觉、妄想。3.3对疾病有不正确的认识,否认有病。1.病人在〔周/日内对疾病有正确的认识,安心住院。2.病人在〔周/日能适应住院环境。3.病人在〔周/日能了解并说出住院的重要性,1.将病人置于工作人员视线范围内活动,每15—30分钟巡视病房一次,避免病人在门口活动。2.工作人员进出病房时要注意防止病人伺机出走。3.外出活动、检查时要加强观察,必要时要加强第3页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始曰期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名3.4思念家庭及亲人。3.5不能适应住院环境。3.6对住院反感,不愿住院。安心住院。4.病人在〔周/日能对幻觉、妄想有正确的认识。护送人员的力量,或急性期暂缓带检查。4.做好病房安全管理工作,特别是病室门窗、钥匙。5.必要时给予保护性约束〔需以约束护理原则处理病人。6.与家人联系,来院探视。7.向病人进行入院指导,介绍住院环境,条件允许下,满足病人的需要。8.结合病人的病情和精神症状,向病人讲解有关疾病的知识。9.其它。4.有自伤、自杀的危险相关因素4.1妄想。4.2幻视、幻听。4.3情绪抑郁。4.4药源性抑郁。4.5药物反应。4.6焦虑恐惧。4.7其它。1.病人在〔周/日对幻觉、妄想有正确的认识,能叙述幻觉、妄想内容。2.病人〔周/日能正确评价自身价值,情绪好转并且能维持良好的身体状况。3.病人对疾病有正确的认识,正确对待别人的态度。1.将病人置于工作人员视线下活动,将病人置于病人群体及安全的环境中,避免单独居住、单独活动。2.观察病情,及早发现自杀先兆,了解引起自杀、自伤的有关因素,病情允许时与病人共同分析,帮助其正确分析认识精神症状。3.肯定病人的优点,长处和好处,让其对自身价值有信心。4.帮助病人了解人生的意义和目的,鼓励树立向性人生观。第4页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名4.病人能叙述主要的药物副反应,掌握处理问题的方法。5.病人学会应付危机技巧以取代自杀行为。6.病人在出现自杀意念时能向工作人员诉说。5.向家属了解病人的兴趣、爱好,鼓励病人参加其喜爱的活动。6.做好病区的安全管理工作,提供安全的治疗环境,消除所有的危险物品。7.在交接班时间、吃饭时间、清晨、夜间或工作人员较少时,要特别保持密切观察,须15分钟观察病人行为一次。8.安排病人床位靠近护理站,必要时二十四小时—对一的倍伴。9.鼓励病人活动,以松驰紧张、生气、愤怒、焦虑的情绪。10.协助病人安排日常生活作息表,并鼓励其主动参与。11.帮助病人维持适当的营养、水分、排泄和休息。12.与病人建立治疗性关系,每天至少陪伴病人—次,每次约10分钟。13.引导病人谈论其矛盾的感觉,及如何寻求帮助。14.协助病人与其他<她病友或工作人员进行社会互助。15.提供并指导病人及第5页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名5.不合作：拒服药或藏药相关因素5.1被害妄想。5.2幻听。5.3药物副作用使其感到难受。5.4担心服药后影响身体健康。5.5悲观失望。5.6否认有病,无需服药。1.病人在〔周/日内对疾病有正确认识,主动服药。2.病人〔周/日内能正确认识治疗作用与副作用的关系。3.病人〔周/日能说出2—3条药物治疗疾病的重要性,并表示在出院后能继续坚持服药治疗。家属应付及疏解自杀危机的方法。16.介绍有关社会支持资源,如危机干预中心、心理咨询中心、公安"110",以供病人及家属紧急之用。1.护士给药时认真负责,做到药物到手,服药到口,看服下肚。2.服药后认真检查病人的口腔、手、衣袋、药杯,病人须在工作人员视线下活动半小时方可离开。3.病情允许下向病人做健康教育指导,使病人对疾病有正确的认识。4.向病人解释可能出现或已出现的副作用,并与医生联系使用拮抗剂或调整药物。5.病人拒绝治疗时给予耐心劝说,劝说无效时可给予喂服,必要时鼻饲药物或使用长效针剂。6.与病人建立良好的治疗关系。7.鼓励病人表达对治疗的感觉和看法。8.了解病人拒绝治疗的原因,并采取相应的措施。9.出院前进行健康教育<出院指导。第6页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名6.生活自理能力下降或丧失相关因素6.1行为紊乱。6.2肌张力增髙<木僵、亚木僵、锥体外系反应严重>。6.3四肢或躯干有外伤。6.4其它各种躯体疾患不能下床活动。6.5躯体残疾。6.6意识障碍。6.7其它。1.病人在生活自理能力下降或丧失期间身体清洁无异味。2.病人在〔周/日期内不发生因活动不当或不活动而产生的并发症。1.做好晨晚间护理,帮助或给予病人洗脸、口腔护理、洗脚、会阴护理、更衣、人厕、仪表修饰。2.做好饮食护理,喂食或协助进食。3.帮助或给予病人洗澡擦浴〔冬季1/周,夏季1/日。4.根据天气变化,及时给病人增减衣物。5.卧床病人需翻身,2—3小时一次,防止褥疮发生。6.如病人有失禁情况,及时给予更换污染的衣裤、床单位。7.鼓励病人在能力范围内自我料理。8.长期卧床肢体要处于功能位置,并进行被动运动。7.营养失调：低于机体需要量〔拒食、进食量少。相关因素7.1被害妄想。7.2幻觉、幻嗅、幻味。7.3自罪心理。7.4行为紊乱。7.5情绪抑郁。7.6疑病妄想。7.7药物副反应：1.维持足够的营养及水分的摄人。2.病人〔周/日能对疾病正确认识,主动进食,每餐达2—3两。3.病人在住院期间体重渐增加或保持在正常范围。1.评估及收集有关病人饮食改变的原因的资料并记录。2.每周测体重一次并记录于体温单上。3.提供含丰富营养成份的食物和液体。4.陪伴病人进餐、劝食、喂食。5.拒食病人可给鼻饲流汁,每餐600ml左右。6.必要时可请家属携带第7页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名吞咽困难。7.8木僵、亚木僵。7.9挑食、偏食。7.10躯体疾病。4.病人在住院期间内生理状态及实验检查值在正常范围。病人喜好食物来院。7.了解拒食原因,给予心理疏导。8.给予良好的进食环境,可集体进餐,增加食欲。9.注意对病人水分的摄入,定时给予饮水。10.特殊情氓可给特殊饮食〔软食、半流、流汁、治疗饮食。11.进食情况有改善时要给予正向性鼓励。12.病情允许下进行健康教育,使病人对疾病有正确认识。13.遵医属给予静脉补液,保证机体的营养及水的需求。8.知识缺乏：缺乏促进健康知识相关因素8.1认识能力受限,文化程度低,年龄小。8.2智力缺陷,交流障碍。8.3风俗习惯,宗教信仰。8.4对知识学习缺乏兴趣。8.5信息缺乏。1.病人〔周/日能讲述自身疾病的有关知识。2.病人能讲述有关疾病的康复及自我护理知识。3.病人〔周/日掌握相应的康复技能。1.收集资料,评估病人知识缺乏的程度及相关因素。2.制定相应的健康教育计划。3.评估病人对宣教知识掌握的程度。4.<>时间进行出院教育。第8页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理_施停止日期评价签名9.家庭缺乏精神疾病家庭护理知识相关因素9.1照顾者缺乏学习有关知识的愿望。9.2家庭成员信息缺乏。9.3家庭成员文化水平低。1.出院时家属对精神病有正确认识。2.出院前家属了解家庭护理的内容和方法。3.家属知道如何向医疗康复机构寻求帮助。1.把有关疾病特点、致病因素、防治方法等基本知识向家庭成员解说。2.介绍精神病家庭护理知识：A.<>时间介绍维持用药知识。B.<>时间讲解心理护理知识。C.<>时间指导家属如何监督、协助或替病人料理生活。D.< >时间指导家属从哪些方面观察病情并让家庭了解疾病复发的早期迹象及处理方法。E.< >时间向家属介绍应付病人异常行为的技巧。3.给家属精神支持和鼓励。4.介绍能为精神病人康复提供帮助的医疗康复机构。第9页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名10.排便异常：便秘相关因素10.1精神疾病所致植物神经功能紊乱10.2药物副反应〔抗胆碱能副作用10.3生活习惯不良,无定时排便的习惯。10.4饮食结构不良,粗纤维含量少,饮食过精细。10.5活动量少,长期卧床。10.6进食量少。1.病人〔内排便恢复正常,每1—3天一次。2.病人能讲述解除或减少便秘的方法。1.鼓励病人多活动,如每天散步2—3次,每次15分钟。2.鼓励病人多食粗纤维的食物。3.指导病人养成定时排便的习惯。4.指导病人进行腹部按摩〔呈螺旋顺时针方向。5.鼓励病人增加液体摄取量2500—3000ml/天。6.与医生联系调整药物或给予缓泻剂。7.必要时给予灌肠,人工排便a8.每日记录大便次数,并注意大便的质与量。第10页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名11.体温过高相关因素11.1感染11.2非感染性炎症11.3中暑11.4中枢性发热11.5创伤1.病人能配合降温护理。2.病人体温下降0.5—1°C,有舒适感。3.避免高热所致的并发症。1.密切观察体温变化。a.每日4次〔6—10—14—18>。b.每4小时一次。c.遵医嘱执行。2.注意水份的摄人,每日不少于2500—3000ml。3.饮食给予清淡、易消化的富含蛋白质、维生素的食物,必要时给予流质、半流质、软食饮食。4.皮肤护理,注意保持皮肤清洁,出汗多给予及时更换潮湿的衣裤。5.口腔护理每日2—3次。6.体温超过39.5°C给予物理降温。7.安排通风、温度适宜的环境,让病人感觉舒适。8.给予病人安慰。9.病情允许下,让病人了解发热原因、有关降温的措施及配合的事项。10.不合作者或行为混乱者必要时给予暂时性保护约束。11.遵医嘱给予药物治疗及时对症处理。第11页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名12.潜在并发症：药物副反应相关因素12.1体位性低血压12.2锥体外系反应12.3视力模糊12.4食欲增加、体重增加12.5嗜睡12.6便秘12.7腹泻12.8尿浦留12.9口干、唾液减少。12.10皮肤过敏1.病人了解副反应的症状及应付方法。2.病人得到有效的护理,减少副反应引起的并发症。1.观察病人用药后的反应。2.病情允许下,可向病人讲解服药后可能出现的副反应。3.出现副反应时应在生活上给予帮助。4.有体位性低血压表现时,嘱病人起床站立时动作缓慢,不要突然改变体位。5.教导病人穿轻便舒适,尺码适当的平底鞋不要穿高跟尖头鞋。6.工作人员不催促病人,给予足够时间完成其日常生活的动作。7.告知病人某些副作用只是暂时的。8.建议医生使用拮抗剂或调整药物。9.避免危险工作。10.工作人员以同情的态度倾听病人的不适主诉。11.做好饮食护理,防止窒息、吸入性肺炎,防止进食过多。12.避免白天长时间卧床,鼓励病人多活动。13.每日记录病人睡眠时数,合理安排睡眠的时间。第12页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名14.记录大便次数。15.腹泻者检查是否有脱水情况,维持水、电解质平衡。16.记录小便次数,尿潴留者给予诱导排尿,必要时给予导尿,告知病人如感膀胱胀满无法解出时及时通知医护人员给予处理。17.必要时抽血测药物浓度。18.教导病人多饮水,如有口腔粘膜改变时对症处理319.限制户外活动,避免强光照射皮肤。20.皮肤过敏者通知生,调整药物。21.注意皮肤卫生,勿用手抓痒、内衣裤保持洁。22.其它。第13页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名13.自我照顾能力不足相关因素13.1病人意志减退、缺乏13.2药物副反应使之不愿多活动。13.3情绪抑郁而不愿多活动。1.病人身体清洁无异味。2.病人能养成良好的卫生习惯,自我照顾日常起居活动。1.在病人尚无法执行学习其自我照顾技巧时,护理人员需协助病人满足其基本需求。2.允许并鼓励病人在其能力范围内自理日常生活。3.教育病人时由简入繁,一步步不范,可接受病人适量的依赖,如陪伴、指导病人完成各项活动。4.帮助病人制订日常个人卫生时间表,培养良好的生活、卫生习惯。a.饮前便后洗手。b.洗脚1次/日。c.洗操1—2次/周〔夏季1次/日。d.饭后主动洗碗。e.晨起床后主动洗脸、刷牙35.对其学习及独立完成日常活动给予鼓励。6.告诉病人每日对修饰仪表及整理个人床单位应负的责任。7.鼓励病人多活动、多参加有意义、兴趣的活动。8.适当地安排参加工娱疗,锻炼其动手能力和意心。9.抑郁病人给予正向性鼓励及同情支持。10.必要时给予行为治疗。第14页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名14.有生命体征改变的危险相关因素14.1心功能不全14.2高血压14.3休克14.4药物过量15.舒适的改变相关因素15.1疼痛15.2内感性不适15.3药物副反应1.病人住院期间生命体征平稳。2.病人出院前能说出〔条不适时的处理办法。1.病人住院期间感到舒适。2.病人出院前能说出〔种缓解不舒适的方法。1.新病人入院时测T、P、R、BP。2.新入院病人三天内监测T、P每日两次。3.每天监测T、P一次。4.按照医嘱监测病人生命体征。5.若有异常及时汇报医生处理。6.预防及治疗并发症,重症病人应特别加强基础护理,定时更换体位,注意皮肤的干燥清洁,预防褥疮和肺部感染,瘫痪肢应注意保持于功能位置,按摩及被动运动,以防关节挛缩。1.评估病人舒适改变的原因、程度。2.根据病人的情况给与针对性护理。3.内感性不适的病人告知患者不适的原因,给予引导纠正。4.药物副反应病人严密观察病情,及时汇报医生处理。第15页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名16.有外伤<损伤