神经源性膀胱管理(共51张)课件

神经源性膀胱管理(共51张)神经源性膀胱管理(共51张)（优选）神经源性膀胱管理第2页，共51页。（优选）神经源性膀胱管理第2页，共51页。脊髓损伤患者

——发病率和死亡率在第一次世界大战，80%脊髓损伤患者死于肾盂肾炎发病率和死亡率常源于脊髓损伤导致的泌尿系统并发症2006年脊髓损伤导致的泌尿系统并发症死亡率降至3.6%发病率和死亡率的明显下降，原因是抗生素的发现及有膀胱护理，定期的泌尿系统检测第3页，共51页。脊髓损伤患者

——发病率和死亡率在第神经源性膀胱护理

——基本原则通过低压力尿储存，保护上尿路，达到实现完全的排空膀胱，从而保护上尿路的功能改善尿液控制改善患者的生活质量第4页，共51页。神经源性膀胱护理

——基自主神经异常反射（AD）

——危及生命的并发症能影响85%在T6或以上的脊髓损伤的成人AD诱因是伤害性刺激：过度膨胀的膀胱和肠道的不受控能导致癫痫发作、中风，甚至死亡认识和护理AD是非常重要的第5页，共51页。自主神经异常反射（AD）

——危及生自主神经异常反射（AD）

——临床表现血压急升、敲击阵发性头疼心动过缓、盗汗、立毛心律失常、皮肤潮红视力模糊、视野出现斑点、鼻塞第6页，共51页。自主神经异常反射（AD）

自主神经异常反射（AD）

——护理直立坐/提升头部减轻血压上升松开紧身衣，弹力袜，腰带排空膀胱解除嵌塞粪便使用抗高血压药物每2—5分钟检测血压和心率第7页，共51页。自主神经异常反射（AD）

脊髓损伤后：多出现排尿困难临床表现：膀胱感觉障碍或消失排尿困难或不完全尿失禁泌尿系统处理分：1.急性期（脊髓休克期）2.恢复期3.长期（后遗症期）第8页，共51页。脊髓损伤后：多出现排尿困难临床表现：第8页，共51页。何谓脊髓休克期？

指脊髓在外伤或疾病早期出现的一过性感觉、运动和反射功能全部丧失，与脊髓神经细胞抑顿有关持续时间一般以分钟或小时计，个别可持续到数周脊髓休克的标志：骶段神经功能完全丧失，即肛门区域感觉、运动和反射（肛门反射、球-肛门反射）完全丧失损伤平面以下没有任何感觉、运动和反射。一旦球-肛门反射阳性，或损伤平面以下出现任何感觉、运动和反射，提示脊髓休克阶段结束在脊髓休克阶段无法判断脊髓损伤的严重程度而不进行严重程度的分级第9页，共51页。何谓脊髓休克期？

指脊髓在外伤或疾病早期出现的一过性感觉、运脊髓休克期：泌尿系统处理

急性期（脊髓休克期）下尿路临床表现：膀胱能够储尿患者不能自主排尿因膀胱过度充盈出现充溢性尿失禁和尿路感染患者有肾功能损伤的风险第10页，共51页。脊髓休克期：泌尿系统处理

如何成功处理下尿路功能障碍？首要条件：预防并发症膀胱过度充盈尿路感染结石形成尿道损伤等不完全性损伤有可能出现患者自主排尽尿液，但这是无意识的，很少见规律安全地排空膀胱非常重要间歇导尿（IC）耻骨上留置尿管（SC）经尿道留置尿管（ID）第11页，共51页。如何成功处理下尿路功能障碍？首要条件：预防并发症规律留置尿管：应尽快拔除

脊髓损伤48h内，经尿道留置尿管是基本急救措施即使做到日常护理导尿管每周更换导尿管持续引流至闭合集尿装置固定阴茎与下腹壁无菌间歇导尿：能有效实现脊髓损伤早期预防并发症的治疗目的经尿道留置导尿并发症发生率仍然很高第12页，共51页。留置尿管：应尽快拔除

脊髓损伤48h内，经尿道留置尿管是基长期留置导尿管：并发症至少40%插入导尿管的患者，预计有多个有关导管的问题尿道糜烂尿道炎/睾丸副睾炎尿道瘘管或狭窄膀胱癌尿结石菌血症死亡第13页，共51页。长期留置导尿管：并发症至少40%插入导尿管的患者，预计有多个细菌生物被膜：危害

留置导尿管排尿通畅不理想尿液残留在膀胱内形成稳定而理想的环境而培养细菌生长致病微生物被保护，被保护免受干扰尿流的冲击宿主的免疫力防御抗菌素使用第14页，共51页。细菌生物被膜：危害留置导尿管排尿通畅不理想第14页长期留置导尿管——相关尿路感染Warrenetal1982研究长期留置导尿管大于28天，将有98%菌尿症在护理留置导尿管相关尿路感染时应更换或除去有细菌生物被膜的导尿管这可除去尿路感染的致病源第15页，共51页。长期留置导尿管——相关尿路感染Warrenet长期留置导尿管：困惑NickelJc,DowneyJ,CostertonJW（1992）研究使用抗生素能有效清除粘膜表面粘附的细菌菌落通常不能清除导尿管细菌生物膜长期留置导尿管危害导尿管感染结晶常发生尿管堵塞解决极其困难第16页，共51页。长期留置导尿管：困惑NickelJc,Downe留置导尿管：选择原则优先选用全硅胶留置导尿管引起尿道的刺激最小有较薄的外层，尿管内腔较大优先选用较小的导尿管及气囊12-14导尿管及使用10毫升的气囊使患者较舒适减少对尿道周围的尿道腺的阻塞减少引起尿道腐蚀的风险第17页，共51页。留置导尿管：选择原则优先选用全硅胶留置导尿管第17页，长期留置导尿管：危害不能接受的尿道创伤膀胱痉挛尿管旁漏尿结晶常发尿道阻塞，尿管旁漏尿尿道扩张及丧失功能膀胱容量及顺应性降低造成膀胱-输尿管返流导致肾脏受损肾功能损害及并发症显著增多第18页，共51页。长期留置导尿管：危害不能接受的尿道创伤第18页，共51页。研究证实：间歇导尿并发症最低间歇导尿禁忌症需重症监护或手术合并尿道或膀胱损伤每日尿量超过2000ml等间歇导尿的替代方法：首选耻骨上导尿，接低位引流袋当耻骨上留置导尿禁忌时（如小骨盆损伤、急腹症、妊娠等），才经尿道留置导尿第19页，共51页。研究证实：间歇导尿并发症最低间歇导尿禁忌症间课程内容脊髓休克期（急性期）泌尿系统处理与护理脊髓损伤恢复期膀胱处理与护理长期护理（后遗症期护理）第20页，共51页。课程内容脊髓休克期（急性期）泌尿系统处理与护理第20页，共5留置导尿管排尿通畅不理想排空反射性膀胱护理

处理反射性尿失禁排尿困难或不完全优先选用全硅胶留置导尿管自主神经异常反射（AD）

——护理留置尿管：应尽快拔除

脊髓损伤48h内，经尿道留置尿管是基本急救措施脊髓损伤后：多出现排尿困难尿流动力学检查结果发病率和死亡率常源于脊髓损伤导致的泌尿系统并发症应更换或除去有细菌生物被膜的导尿管逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

护理注意事项NickelJc,DowneyJ,CostertonJW（1992）研究使用抗生素脊髓损伤后—逼尿肌和括约肌功能评估大部分患者都用间歇清洁导尿代替膀胱挤压减少对尿道周围的尿道腺的阻塞排尿困难或不完全脊髓损伤恢复期：膀胱处理脊髓休克期过后：必须对排尿障碍进行分类评估危险因素建立个体化的贮尿和排尿方案

此标准诊断要能体现神经泌尿系统状态和常规尿流动力学检查结果行尿流动力学检查的时机取决于受伤原因、部位、程度（完全性/不完全性）神经系统和神经泌尿学状态。需有神经泌尿学专科基础第21页，共51页。留置导尿管排尿通畅不理想脊髓损伤恢复期：膀胱处理脊髓休克期过恢复期：膀胱康复的目的保护肾功能，肾功能可决定远期存活率控制尿失禁，尽可能恢复尿控，对改善生活质量非常重要第22页，共51页。恢复期：膀胱康复的目的第22页，共51页。神经源性膀胱——非手术疗法

行为疗法：触发反射排尿加压排尿（手法、腹部加压）定时排尿，排尿习惯再训练饮食调整药物治疗电刺激治疗导尿管：留置导尿管耻骨上留置尿管间歇性导尿尿套第23页，共51页。神经源性膀胱——非手术疗法行为疗法：第23页，共5脊髓损伤后—逼尿肌和括约肌功能评估脊髓损伤后，控制下尿路的神经受损，逼尿肌和括约肌功能多受累根据损伤部位和程度不同，逼尿肌和括约肌可同时或分别表现为过度活跃或活动不足在极少情况下，逼尿肌和括约肌可保留正常功能第24页，共51页。脊髓损伤后—逼尿肌和括约肌功能评估脊髓损伤后，控制下尿路的神神经源性膀胱功能障碍—尿流动力学分类逼尿肌和括约肌功能关系示意图1)逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃2)逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足3)逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃4)逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足粗线代表该结构的收缩功能过度活跃虚线代表活动不足第25页，共51页。神经源性膀胱功能障碍—尿流动力学分类逼尿肌和括临床分型临床分型尿失禁（贮尿障碍）尿潴留（排尿障碍）潴留与失禁混合第26页，共51页。临床分型尿失禁（贮尿障碍）尿潴留（排尿障碍）潴留与失禁混合第逼尿肌过度活跃--伴括约肌过度活跃

临床表现是典型的反射性膀胱，以逼尿肌反射亢进为特征过度活跃的逼尿肌，其收缩能力可能正常、过高或过低，收缩时间可能延长或缩短逼尿肌-外括约肌失协调，多伴有失协调性排尿可出现自发的反射性排尿，但不受意识控制多表现：无规律的反射性尿失禁反射性排尿是非生理性排尿，逼尿肌收缩不充分逼尿肌-括约肌多失协调，导致无规律排尿第27页，共51页。逼尿肌过度活跃--伴括约肌过度活跃

上尿路损伤：危险因素评估

逼尿肌过度活跃-伴括约肌过度活跃膀胱低顺应性（＜10ml/H20）高漏尿点压力反射性排尿量低合并高残余尿量逼尿肌收缩时间延长致高膀胱内压（男性最高80cmH,女性最高60cmH）显著逼尿肌-括约肌失协调（DSD）膀胱-输尿管-肾脏返流和男性附件返流第28页，共51页。上尿路损伤：危险因素评估

逼逼尿肌过度活跃--伴括约肌过度活跃

护理注意事项患者通过多种外部感觉刺激方式触发逼尿肌反射性收缩，引起反射性排尿反射性排尿有潜在危险：膀胱排空不稳定，反射性尿失禁持续存在，远期并发症发生率高尿流动力学检查：确定该排尿方式的适应症和远期随访有重要意义尿流动力学检查：确定该排尿过程安全，已找到反射性尿失禁的处理方法时用该种方法排尿第29页，共51页。逼尿肌过度活跃--伴括约肌过度活跃

排空反射性膀胱护理

处理反射性尿失禁方法：选择清洁（自我）间歇性导尿目的：间歇性排空膀胱以实现尿控和预防并发症研究证明：间歇（自我）导尿是有效和安全的适应症：用于神经源性膀胱的长期治疗作用：间歇导尿能改善生活质量第30页，共51页。排空反射性膀胱护理排空反射性膀胱健康教育

处理反射性尿失禁

无创间歇清洁导尿技术膀胱完全排空方法等

要达到间歇导尿的目的，需要条件：膀胱内低压力导尿间歇期无漏尿可能需要额外的药物治疗以减轻或消除反射性尿失禁有助于避免膀胱内高压状态第31页，共51页。排空反射性膀胱健康教育间歇性导尿频次开始时每4~6小时导尿一次，临床一般每天4-5次。每次导尿量在300~500ml不完全性脊髓损伤患者自主排尿恢复后，根据残余尿量调整导尿次数残余尿量200ml~300ml时，每天导尿3次残余尿量100ml~200ml时，可每日导尿1-2次残余尿量80ml~100ml时，可隔天导尿1次第32页，共51页。间歇性导尿频次开始时每4~6小时导尿一次，临床一般每天4-5药物疗效不佳：使用电疗法

电疗法的作用与意义不完全性损伤：用肛门-生殖器（阴茎、阴蒂、阴道和肛门）电刺激调节神经功能，通过刺激阴部神经传入纤维抑制逼尿肌反射亢进神经电刺激特点：是直接影响排尿反射弧其优势：是可相对减少并发症第33页，共51页。药物疗效不佳：使用电疗法

无法控制（上述方法）

反射性尿失禁又无手术指征者

护理措施男性首选尿垫或尿套其方法缺点：会明显增加尿路感染率注意事项：同时用尿套和间歇导尿会增加并发症出现率对不能控制的反射性尿失禁合并不稳定性排尿保守治疗：是经尿道或耻骨上留置尿管留置尿管并发症发生率高，要尽可能避免使用第34页，共51页。无法控制（上述方法）

反射性尿失禁又无手术指征者

保守治疗均疗效不佳：手术治疗目前有多种手术治疗的选择括约肌切开术骶神经去传入术骶神经根电刺激膀胱扩大术

以上都无效时：最后选择膀胱替代及尿流改道术第35页，共51页。保守治疗均疗效不佳：手术治疗目前有多种手术治疗的选择第35页逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

临床表现该型损伤脊髓圆锥和马尾神经，为下运动神经元损伤型完全性损伤者骶反射弧中断，导致膀胱和外括约肌迟缓性瘫痪括约肌无力导致神经源性压力性尿失禁，如排尿不完全，可合并充溢性尿失禁第36页，共51页。逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

护理评估

依据个体膀胱容量规律排空膀胱按计划摄入液体该型常用膀胱挤压法排空膀胱，而该方法具有潜在的危险

能降低神经源性压力性尿失禁发生率,但很难实现尿控第37页，共51页。逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

护理方法尽管是软瘫，由于盆底肌有封闭膀胱出口的功能常用方法：用腹压（Valsalva动作）下腹部手法挤压（Crede手法）使膀胱内达到较高压力，使尿液排出第38页，共51页。逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

长期留置导尿管大于28天，将有98%菌尿症单纯保守治疗无法实现尿控，需要辅助工具加压排尿（手法、腹部加压）按自然病程发展，为下尿路或上尿路的变化（先功能上、后形态学上变化）逼尿肌过度活跃--伴括约肌过度活跃

护理注意事项长期留置导尿管：并发症12-14导尿管及使用10毫升的气囊使患者较舒适直立坐/提升头部减轻血压上升需注意的是：部分危险因素只能通过尿流动力学检查来评估，反映尚不能被临床发现的、无症状的临床变化能导致癫痫发作、中风，甚至死亡逼尿肌和括约肌功能关系示意图括约肌无力导致神经源性压力性尿失禁，如排尿不完全，可合并充溢性尿失禁逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

护理注意事项括约肌无力导致神经源性压力性尿失禁，如排尿不完全，可合并充溢性尿失禁脊髓休克期（急性期）泌尿系统处理与护理能改善逼尿肌的低敏状态，增强其收缩力该型常用膀胱挤压法排空膀胱，而该方法具有潜在的危险逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

护理注意事项当尿流动力学检查确认安全排除禁忌症的情况下，才能用膀胱挤压方式排尿大部分患者都用间歇清洁导尿代替膀胱挤压药物治疗神经源性压力性尿失禁往往无效多需要辅助工具（如尿套）预防尿失禁第39页，共51页。长期留置导尿管大于28天，将有98%菌尿症逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

植入人工括约肌（Scott括约肌）优点：多数情况下只有通过手术才能实现尿控是唯一能实现尿控并避免出口梗阻的方法远期尿控率可达90%缺点：装置价格昂贵并发症或二次手术率约30%第40页，共51页。逼尿肌活动不足—伴括约肌活动不足

逼尿肌活动不足—伴括约肌过度活跃

临床表现和风险评估该型膀胱不会出现自发性排尿如不规律适时地排空膀胱将很快会上尿路损伤间歇性导尿能避免上尿路损伤的发生一般不需额外药物治疗如间歇性导尿不能应用，可耻骨上造瘘注意预防并发症第41页，共51页。逼尿肌活动不足—伴括约肌过度活跃

逼尿肌活动不足—伴括约肌过度活跃

对不完全性损伤膀胱内电刺激（IVES）的作用能改善逼尿肌的低敏状态，增强其收缩力指人工启动正常的排尿机制：通过反复激活反射通路，促进反射弧重建第42页，共51页。逼尿肌活动不足—伴括约肌过度活跃

逼尿肌活动不足—伴括约肌过度活跃

膀胱内电刺激适应症是不完全性神经损伤机械感受器结构完整逼尿肌仍有收缩力此治疗方式的潜力目前尚未引起人们的关注是唯一能直接刺激膀胱三角A型机械感受器以改善逼尿肌功能的治疗方法膀胱内电刺激有效的前提条件第43页，共51页。逼尿肌活动不足—伴括约肌过度活跃

逼尿肌过度活跃—伴括约肌活动不足

临床表现和注意事项该型几乎不存在上尿路损伤的风险反射性尿失禁与神经源性压力性尿失禁共存尿失禁是该类型膀胱的主要问题膀胱松弛剂可消除或抑制逼尿肌反射亢进不完全性损伤能电刺激盆底肌改善括约肌功能第44页，共51页。逼尿肌过度活跃—伴括约肌活动不足

临床表逼尿肌过度活跃—伴括约肌活动不足

注意事项对反射性尿失禁的药物改善压力性尿失禁的电疗单纯保守治疗无法实现尿控，需要辅助工具考虑手术：患者应同时或先后选择膀胱扩大术，阻断逼尿肌反射亢进，植入Scott括约肌控制失禁联合能降低尿失禁率第45页，共51页。逼尿肌过度活跃—伴括约肌活动不足

膀胱扩大术适应症小膀胱容量膀胱顺