甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（Graves病）

简称GD

弥漫性毒性甲状腺肿

特异性自身免疫病

甲状腺功能亢进症1、图谱,甲状腺轴11、眼部表现2、诊断学基础12、特殊的临床表现和类型3、生理学13、诊断标准4、病理生理学14、鉴别诊断5、病因及发病机制15、实验室和其他检查6、定义16、治疗抗甲状腺药物处方7、甲状腺毒症常见原因8、甲亢的治疗9、甲状腺自身抗体的临床意义10、临床表现内分泌系统主要由内分泌腺（包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺），分布在心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑（尤其下丘脑）的内分泌组织与细胞组成。图谱下丘脑释放“促甲状激素释放激素（TRH）”调节腺垂体“促甲状腺激素（TSH）”的分泌，TSH则刺激甲状腺细胞分泌甲状腺素，包括T4（甲状腺素）和T3（三碘甲状腺原氨酸）；当血中T4和T3浓度增高后，通过负反馈作用，抑制腺垂体TSH的合成和释放，的反应降低腺垂体对TRH性，使TSH分泌减少，从而使甲状腺激素分泌不至于过高；而当血中T4和T3降低时，对腺垂体负反馈作用减弱，TSH分泌增加，促使T4、T3分泌增加。正常情况下，下丘脑释放“促甲状激素释放激素（TRH）”调节腺垂体“促甲状腺激素（TSH）”的分泌，TSH则刺激甲状腺细胞分泌甲状腺素，包括T4（甲状腺素）和T3（三碘甲状腺原氨酸）当血中T4和T3浓度增高后，通过负反馈作用，抑制腺垂体TSH的合成和释放，降低腺垂体对TRH的反应性，使TSH分泌减少，从而使甲状腺激素分泌不至于过高；而当血中T4和T3降低时，对腺垂体负反馈作用减弱，TSH分泌增加，促使T4、T3分泌增加。该调节环路可维持甲状腺激素分泌的相对恒定。下丘脑------垂体--------甲状腺轴下丘脑分泌的激素垂体：神经垂体，腺垂体诊断学基础视诊、触诊（峡部、侧叶、前面、后面）、听诊（钟型听诊器可听到嗡鸣音）甲状腺分度：I度：不能看出但能触及甲状腺肿大II度：能看见甲状腺肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内III度：明显肿大，超越胸锁乳突肌外缘，甲状腺部位有血管杂音与震颤

生理学基础代谢率（BMR）：是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响的能量代谢率。（清晨、未进早餐以前、静卧休息半小时、室温维持20℃上下）基础代谢率%=（脉率+脉压）-111正常值：±10%

轻度甲亢：+20-+30%

中度甲亢：+30-+60%

重度甲亢：+60%以上病理生理甲状腺呈弥漫性肿大，同时伴有过多的甲状腺素对全身所产生的一系列病理生理变化。病因及发病机制遗传因素

弥漫性毒性甲状腺肿（GD）有一定的家族倾向，并与一定的HLA（人类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人种的HLA易感类型并不相同。环境因素感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。自身免疫在GD中，T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合成针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体简单的说，就是以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，由于自身免疫的参与产生了TRAb（TSH受体抗体）

（为一种特异性免疫球蛋白,类似于TSH

）的物质，不断的刺激甲状腺分泌TH，导致体内甲状腺激素（TH）过多而致GD定义1、甲状腺毒症：是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2、甲状腺功能亢进症：简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。3、甲状腺功能亢进程度，还可分为：临床甲亢和亚临床甲亢；其中80%以上是Graves病引起甲状腺毒症常见原因甲状腺自身抗体的临床意义甲状腺微粒体抗体Anti-TPO，甲状腺球蛋白抗体Anti-Tg抗甲状腺球蛋白抗体是甲状腺的一种自身免疫性抗体，在正常人群中含量很低，甚至含量是阴性。抗甲状腺球蛋白抗体如果含量增高，一般提示患有甲状腺自身免疫性疾病，最常见的甲状腺自身免疫性疾病是桥本氏甲状腺炎。桥本炎除了甲状腺球蛋白抗体升高之外，还有可能甲状腺过氧化物酶抗体升高。另外通过甲功的观察、随诊，可出现早期甲功正常，发展到后期出现甲状腺功能低下的指标表现。还有一种甲状腺自身免疫性疾病就是甲亢，抗甲状腺球蛋白抗体在甲亢疾病当中也有阳性表现，但几率比桥本氏甲状腺炎的阳性率稍微低。甲亢要通过是否具有高代谢的症状群，比如多食、易饥、消瘦、心悸等，再结合甲状腺功能处于高于正常值的范围，这种情况可能考虑患有甲亢。甲状腺球蛋白抗体的阳性表现基本上用于对甲状腺自身免疫性疾病的诊断一、临床表现

症状：局部症状，颈前肿块（最常见），压迫喉返神经，交感神经易激动、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、多食、消瘦、食欲亢进、大便次数增多、腹泻、女性月经稀少、可伴发周期性瘫痪、近端肌肉萎缩无力、少数老年患者高代谢症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称为淡漠型甲亢。体征：甲状腺上、下极可以触及震颤，闻及血管杂音，也有少数病历甲状腺不肿大，结节性甲状腺肿可触及结节性肿大的甲状腺，甲状腺自主性功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等，少数病历有下肢胫骨前皮肤粘液性水肿表现。眼部表现眼部分两类表现：单纯性突眼：眼球轻度突出、眼裂增宽、瞬目减少浸润性突眼：眼球明显突出、超过眼球突出参考值上限3mm以上，眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降、眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、眼睑闭合不全、角膜外露、角膜溃疡、全眼炎、甚至失明。二、特殊的临床表现和类型1、Graves眼病：又称甲状腺相关性眼病或浸润性突眼，表现：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降，查体：眼睑肿胀，结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定。评分看第九版书籍2、胫前粘液性水肿：又称Graves皮肤病变，表现：早期皮肤增厚、变粗、有广泛不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5-30mm，后期橘皮或树皮样。3、甲状腺危象：表现：高热、过高热、大汗、心动过速（大于140次/分）烦躁、焦虑不安、恶心、呕吐、腹泻、严重病人有心衰、休克、昏迷等。4、甲状腺毒症心脏病：就是导致心动过速、心脏排出量增加、房颤、心力衰竭等5、淡漠型甲亢：多见于老年人，表现：明显消瘦、心悸、乏力、头晕、晕厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食可伴有心脏病症。6、T3型甲状腺毒症：T3\T4比例失调，T3显著多于T4所致，老年人多见；实验室：TT4\FT4正常、TT3\FT3升高，TSH减低，碘131摄取率增加7、妊娠期一过性甲状腺毒症：HCG刺激甲状腺TSH受体所致；7-11周发病，14-18周缓解；临床表现：妊娠剧吐，无甲状腺肿，无突眼，HCG升高。诊断标准1、甲状腺功能亢进诊断标准：1）高代谢症状和体征2）甲状腺肿大3）血清甲状腺激素水平增高、TSH减低，具备以上3项诊断可成立；注意淡漠型甲亢高代谢症状不明显，仅表现明显消瘦或房颤，尤其老年人，还有少数病人无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清TT3升高，T4型甲亢仅有血清TT4增高。2、弥漫性毒性甲状腺肿（GD）诊断标准：1）甲亢诊断成立2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）少数病历可无甲状腺肿大3）眼球突出和其它浸润性眼征4）胫前粘液性水肿5）种特异性免疫球蛋白（TRAb）、抗过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性，以上标准1）2）诊断必备条件，3）4）5）诊断辅助条件。TT3TT4FT3FT4TSH诊断甲亢垂体性甲亢T3型甲亢T4型甲亢亚临床甲亢TBG升高TBG降低甲减亚临床甲减垂体性甲减鉴别诊断：实验室和其他检查1、促甲状腺激素（TSH）：反应甲状腺功能敏感指标，甲亢时通常小于0.1mU/L2、血清总甲状腺素（TT4）：诊断甲亢主要指标之一3、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）：80%在外周组织由T4转换而来，大多数甲亢时血清TT3和TT4同时升高，TT3增高可以先于TT4出现，T3型甲状腺毒症时仅有TT3增高，常见于老年病人4、血清游离甲状腺激素（FT4FT3）5、甲状腺微粒体抗体Anti-TPO，甲状腺球蛋白抗体Anti-Tg6、碘131摄取率：诊断甲亢传统方法，目前已经被TSH测定所代替6、TSH受体抗体（TRAb）7、甲状腺刺激抗体（TSAb）8、彩色多普勒，B超（首选），确诊B超下引导细胞针穿刺活检9、电子计算机X线体层显像CT和磁共振显像MRI10、甲状腺放射性核素扫描甲状腺微粒体抗体Anti-TPO（ATM），甲状腺球蛋白抗体Anti-Tg(ATG)抗甲状腺球蛋白抗体是甲状腺的一种自身免疫性抗体，在正常人群中含量很低，甚至含量是阴性。抗甲状腺球蛋白抗体如果含量增高，一般提示患有甲状腺自身免疫性疾病，最常见的甲状腺自身免疫性疾病是桥本氏（甲状腺炎,也可见恶性贫血、艾迪生病、重症肌无力、肝病等）桥本炎除了甲状腺球蛋白抗体升高之外，还有可能甲状腺过氧化物酶抗体升高。另外通过甲功的观察、随诊，可出现早期甲功正常，发展到后期出现甲状腺功能低下的指标表现。甲状腺微粒体抗体：常见于桥本甲状腺炎、甲亢、原发性甲状腺功能低下，也可见于甲状腺肿瘤、亚急性甲状腺炎、系统性红斑狼疮等一、抗甲状腺药物治疗（ATD）抑制甲状腺合成激素二、碘131（放射碘）三、手术治疗（破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生）一、抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物（ATD）：硫脲类（丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶）、咪唑类（甲巯咪唑（MMI）商品名：他巴唑、卡比马唑商品名：甲亢平），它们作用机制是抑制碘的有机化和甲状腺酪氨酸偶联，减少甲状腺激素的合成。但是对甲状腺内已经合成的激素没有抑制作用。中国主要采用PTU和MMI治疗。

丙硫氧嘧啶（PTU）：对肝毒性明显，可导致肝脏损伤，需加用保肝药物治疗

抗甲状腺药物都可以穿过胎盘进入胎儿，抑制胎儿甲状腺激素产生，有2种情况优先选择丙硫氧嘧啶（PTU）：妊娠T1期（1-3个月）甲亢和甲状腺危象，因为丙硫氧嘧啶（PTU）致畸的危险小于甲巯咪唑（MMI）

适应症：1、轻、中度病情2、轻、中度甲状腺肿大3、孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者4、手术前和碘131治疗前的准备5、手术后复发且不适宜碘131治疗者6、中至重度活动的甲状腺相关性眼病（GO）病人1、初始阶段：（根据病情调整药物治疗），治疗期每4周监测甲状腺功能一次甲巯咪唑片10-30mg口服1-2次/日或丙硫氧嘧啶片50-150mg口服2-3次/日2、减药阶段：血清甲状腺激素达到正常后减量甲巯咪唑片5-10mg口服1次/日或丙硫氧嘧啶片50-100mg口服2-3次/日3、维持阶段：维持1-1.5年，期间定期复查甲状腺功能4、对症治疗：β受体阻滞剂，如：普萘洛尔（心得安）10-30mg1次/日，根据心率调整药物。药品副作用：白细胞3.5X109/L，中性粒细胞小于1.5X109/L以下需暂停药，可加用升白药物。二、碘131（放射碘）：

"I治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织,减少甲状腺激素产生。治疗机制是!I被甲状腺摄取后释放出B射线，破坏甲状腺组织细胞。

适应证：①甲状腺肿大II度以上;②对ATD过敏;③ATD治疗或者手术治疗后复发;④甲亢合并心脏病;⑤甲亢伴白细胞减少、血小板減少或全血细胞減少;⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；7、拒绝手术治疗或者有手术禁忌证;⑧浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度CO可单用131I治疗甲亢,对活动期病人，可以加用糖皮质激素。妊娠和哺乳期禁止放射碘治疗。三、手术治疗：术前使用复方碘溶液，压迫症状、怀疑恶变、胸骨后甲状腺肿、各种口服药物治疗无效

手术后并发症（1）呼吸困难和窒息（2）喉返神经损伤，单侧声音嘶哑，双侧失声、窒息（3）喉上神经损伤，内支，呛咳，外支，音调变低（4）手足抽搐（5）甲状腺低下（6）甲状腺危象甲状腺危象的治疗①针对诱因治疗②抗甲状腺药物PTU500