早产儿的临床实践与管理

关于早产儿的临床实践与管理第1页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五早产儿是新生儿中特殊群体，近年早产儿的存活率和生存质量日益受到关注，但对早产儿病理生理的认识及临床处理仍存在较多问题，尤其是出生体重低于1000克的超低出生的体重儿，死亡率仍然较高，与发达国家存在较大差距，因此提高早产儿的存活质量和生命质量仍然是我们关注的问题第2页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五是否能够成活?花费是否能够承受?后遗症的发生?

在动态诊治过程中,仔细观察,发现问题,减少后遗症的发生第3页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五早产儿管理的要点对早产儿的病理生理状态及伴随问题的理解物理学上的小样,皮肤的脆嫩,采血和静点难以长期确保非损伤为第一原则医护同心协力第4页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五牢记全身管理的重要性生后一个月母乳喂养的必要性感染的早期发现,早期干预及预防对策对家属的长期精神支持论理问题的讨论及意见的统一第5页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五出生时的管理出生时机的评价儿科医生的参与适当的评价Apgar评分第6页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五

一、保暖

早产低体重儿的特点暖箱保温早产低体重儿保温设备主要是暖箱。

1.1适中温度的选择适中温度又称中性温度，它是根据小婴儿日龄和体重不同时耗氧量最低但能维持正常体温所需的环境温度。超过此温度范围±2℃都会影响婴儿的代谢和体温。

第7页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五①每日按体重和日龄调节适中温度。②适中温度有裸体和包裹两种选择。第8页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五1.2低体温的损伤

酸中毒,

肺血管痉挛,

低氧血症第9页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五1.3适中温度的选择与婴儿胎龄,出生体重,日龄,摄入营养量密切相关。第10页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五1.4保暖设施暖箱的调节辐射台暖床因地制宜

第11页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五二、呼吸管理

（一）新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）诊断依据：（1）病史：多为胎龄〈35周的早产儿、糖尿病母亲婴儿,产前/产时异常等。（2）临床表现：生后6小时内出现呼吸增快、呻吟、吸凹、青紫，呈进行性加重。（3）肺部X线变化：两肺透亮度降低，颗粒网状影及支气管充气征。（4）肺部成熟度检查：产前取羊水，产后取患儿气道吸取物，做稳定微泡试验。诊断或疑诊RDS者应给肺表面活性物质（PS）治疗，第12页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五治疗方法：早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟、即可给药，不要等到X线出现典型RDS改变。PS的临床应用CPAP的临床应用呼吸机的临床应用

抗菌素的应用液体治疗第13页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五常见并发症：

感染、颅内出血、肺出血、动脉导管开放、肺动脉高压、支气管肺发育不良

第14页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五（二）新生儿呼吸暂停

呼吸暂停是指呼吸暂停时间>20秒，常伴有心率减慢<100次/分或出现青紫、肌张力低下。与周期性呼吸的区别发生率:早产儿23%,极低体重儿49%第15页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五原发性呼吸暂停多发生在胎龄<34周或出生体重<1750克的早产儿.继发性呼吸暂停常见于下列病理情况：缺氧、肺部疾病、感染、低血糖、低钙血症、酸中毒、中枢疾病、胃食管反流、母亲用过麻醉镇静剂等。脑性呼吸暂停第16页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五诊断原发性呼吸暂停应排除各种病理情况

第17页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五（三）支气管肺发育不良（BPD）

BPD为早产儿出生不久需机械通气和吸氧后，在生后28天仍依赖吸氧，并有肺功能异常的慢性肺病肺部X线检查出现密度增高影、肺纹理增多增粗、囊样透亮影BPD尚无特效治疗，应采取综合治疗。第18页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五三、早产儿神经系统异常及管理

（一）颅内出血

PVH-IVH:

脑室室膜下生发层,血管丰富,细胞间空隙多血管内:BP凝血血管壁出生时的改变

第19页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五（一）颅内出血

诊断依据：（1）病史：胎龄越小发生率越高，输液过快过多、血渗透压过高、血压波动大、PaCO2太高、机械通气等易诱发颅内出血。

(2）临床表现：多发生在生后3~4天内，以第1~2天最多。症状不典型。第20页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五（3）影像学检查：是诊断早产儿颅内出血的重要手段，早产儿颅内出血主要是脑室周围脑室内出血（IVH），可分为4级。监护：对出生体重<1700克者在生后3天内应常规床旁做头颅B超检查，并在7天和30天各随访1次，必要时行头颅CT检查。第21页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五（二）脑室周围白质软化（PVL）

诊断：（1）病史：多发生在极低或超低出生体重儿。（2）临床表现：PVL临床症状不多，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下。（3）影像学检查：对出生体重<1700克者在生后3天内应常规床旁做头颅B超检查，并在7天和30天各随访1次，必要时行头颅CT或MR检查。第22页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五PVL尚无有效的治疗方法，重在预防。

第23页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五四、糖代谢紊乱

（一）低血糖症

诊断：出生24小时内血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），24小时后血糖低于2.2~2.8mmol/L（40~50mg/dl），称为低血糖症

主要表现：为神萎、嗜睡、喂养困难、肌张力低下、呼吸暂停、心率减慢和阵发性青紫。第24页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五（二）高血糖症

诊断：

（1）血糖超过7mmol/L(125mg/dl)时称为高血糖症主要病因：

①静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快②应激性高血糖症③药物性高血糖症

第25页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五（3）临床表现：

血糖超过7mmol/L（125mg/dl）即可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水，为高渗性脱水，出现烦躁不安，脱水体征不明显。严重高渗血症可导致颅内出血，还可引起呼吸暂停。第26页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五五、营养问题

1、营养需求（1）能量摄入：开始30Kcal/（kg·d），以后每天增加10Kcal/（kg·d），直至100~120kcal/（kg·d）。（2）脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。（3）其他：同时补充维生素、微量元素等。第27页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五2、肠道内喂养：（1）经口喂养：适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。（2）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿。（3）非营养性吸吮。第28页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五3、肠道外营养：对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养。第29页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五六、感染问题

1.早产儿的易感因素

1.1自身因素

第30页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五1.2胎膜早破（PROM）

1.3母亲患阴道炎、绒膜羊膜炎、羊膜感染及胎盘感染第31页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五2、早产儿感染的常见形式

2.1院内感染

2.2母婴垂直传播与宫内感染第32页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五临床表现:

无特殊表现

不动不哭不吃体重不增体温不升面色不好第33页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五3.种类:

败血症,脑膜炎

NECDIC

关节炎第34页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五4、抗菌药物

静脉给药按早产儿日龄、出生体重选用注意对主要器官的影响预防用药问题第35页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五免疫制剂的应用精脉丙种球蛋白

200-400mg/Kg/日第36页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五七、早产儿贫血

1.贫血的原因

1.1生后生长迅速，血液稀释。

1.2红细胞寿命40~60d，较足月儿（70~90d）短。

1.3VLBW儿医源性失血量多

1.4发育不成熟

1.5营养因素第37页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五2.治疗

（1）输血疗法（2）重组人类促红细胞生成素（rhEPO）（3）其他补充铁剂

第38页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五防治：尽量减少医源性失血，给重组EPO，同时给维生素E，补充硫酸亚铁，必要时输血。第39页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五八、早产儿黄疸

早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障功能不成熟，易发生胆红素脑病。所谓“生理性黄疸”的概念已没有价值。临床表现不典型。治疗：应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法。第40页，共44页，2022年，5月20日，0点23分，星期五九、早产儿视网膜病（ROP）

诊断：早产儿视网膜发育未成熟是ROP发病的根本原因，宫内感染、长时间吸入较高浓度氧、休克等亦是重要发病因素。防治：早产儿必须严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95%。生后第4周开始常规进行眼