晕厥的鉴别课件

晕厥的鉴别

定义晕厥是由各种原因所致的快速、短暂的意识丧失，能自行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。晕厥是临床上常见的综合征，其发作时多伴有肌张力降低，总的机制是由于维持正常意识状态的多种生物调控机制之间的功能障碍所致，其最终后果为短暂的大脑低灌注。症状四大特点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）短暂意识丧失(TLOC)的分类BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.真正或貌似TLOC的情况晕厥（Syncope）神经介导性晕厥直立性低血压心律失常心肺血管器质性异常脑血管疾病类似晕厥的疾病意识丧失，如：癫痫，脑震荡没有意识丧失，如：精神性的“假晕厥”晕厥

病因学仍有约1/3晕厥患者的病因不明LinzerM,etal.AnnInternMed.1997;126:989-996.不明原因34%心源性心律异常、心脏结构异常18%神经系统疾患癫痫、卒中、TIA等10%神经介导的迷走反射，颈动脉窦凡属。姿态性24%直立性/药物诱导的植物神经紊乱,药源性11%晕厥病因危害程度分类非心源性晕厥心源性晕厥一、心源性晕厥心电性（心律失常）机械性（梗阻性）（二）机械性（梗阻性）1、主动脉及主动脉瓣狭窄2、肥厚型梗阻性心肌病3、肺栓塞4、夹层动脉瘤5、心肌梗塞6、二尖瓣狭窄7、左房粘液瘤8、肺动脉及肺动脉瓣狭窄9、心脏压塞10、人工瓣膜功能障碍11、心绞痛12、肺动脉高压13、法洛四联症与艾森曼格综合症（一）神经介导性晕厥1、反射介导性晕厥：血管迷走性、颈动脉窦性2、体位性（直立性低血压）：特发性、获得性、家族性3、与特定因素有关的反射性晕厥：咳嗽性、吞咽性、吞咽神经痛性、排尿、排便、下腔静脉综合性（仰卧位低血压性晕厥）、Valsalva动作、打喷嚏、眼-迷走神经性等等血管迷走性或血管抑制性晕厥无力体型、直立位青年人多于老年人常有诱因：突发的疼痛、恐惧或不良的视觉、听觉、嗅觉刺激，尤其站立过久或运动。常有先兆表现：面色苍白、出汗、恶心，这时应立即躺下，可避免发作。如急于站立或坐起则可再发。表现血压下降及缓慢性心律失常：多数病人为两种表现形式（混合型），也可表现为单一血压下降（血管减压型）或单一心率减慢（心脏抑制型）颈动脉窦过敏性晕厥多发生于中年以上者晕厥发作与颈部受压或颈部突然转动有关按压颈动脉窦可诱发晕厥发作。发作时心率慢、血压低，但无恶心、苍白等前驱症状部份病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变，如颈部淋巴结肿大、肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫等。排尿性晕厥多发生于青壮年男性夜间睡眠醒后起床排尿时或排尿后。发作前无前驱症状，或仅有短暂的头晕、眼花、下肢乏力感。晕倒后约1-2min自行苏醒其机制可能为：膀胱收缩引起强烈迷走神经反射，致心脏抑制、血压下降；卧位转立位时反射性引起外围血管扩张；排尿时腹压骤减致暂时性脑供血不足。咳嗽性晕厥剧烈咳嗽时发作，常见于慢性阻塞性肺部疾病患者。机制可能是咳嗽时胸内压上升，阻碍静脉回流至心脏，使心输出量减低；或咳嗽时反射性地引起颅压增高，影响脑血液循环致脑缺血。吞咽性晕厥见于食道肿瘤、憩室、痉挛、咽喉或纵隔疾病患者。吞咽时发生疼痛或吞咽困难，食管的扩张激惹迷走神经引起心动过缓、传导阻滞等心律失常导致晕厥。发作与体位无关，多无前驱症状。（三）低血糖性晕厥空腹时发生常伴冷汗血压无明显降低发作时血糖<2.8mM/l持续时间长，静注葡萄糖后缓解（四）精神障碍1、重症抑郁性精神症2、癔症（二）、特殊检查1、植入式动态心电监测InsertableLoopRecorder(ILR)ILR是一种植入式、可由患者或自动激活的监测系统，用于记录皮下ECG和下列情况的识别：患者有临床综合症或情况，心律失常风险增高患者出现过短暂症状，可能需考虑心律失常ESC指南心电图监测指征Class2对那些可疑或已确诊为血管反射性晕厥，表现为频繁晕厥发作伴有外伤的患者，在进行心脏起搏治疗前，应考虑应用植入式循环记录仪以评估心动过缓在晕厥中所起的作用2、血管神经功能的检测方法血管神经功能受自主神经系统调节，交感神经和迷走神经张力的平衡失调是血管神经源性晕厥的重要原因。血管神经源性晕厥包括血管抑制性晕厥、体位性低血压晕厥、生理反应性晕厥等。血管神经功能的检测对血管神经性晕厥的诊断有重要价值。下列检测方法有助于血管神经源性晕厥的诊断。

1、卧位和立位血压及心率的测定分别在立位和卧位5min后测量血压和心率：如立位收缩压下降30mmHg或平均动脉压下降超过20mmHg,则支持体位性低血压的诊断。起立后心率不增快，均反映自主神经系统功能失调。有时需多次测量3、颈动脉窦按摩检查方法1按摩，5-10秒不能压闭颈动脉仰卧和直立的体位（在倾斜台上）结果3秒停搏和/或收缩压下降50mmHg，且症状再现=颈动脉窦综合征绝对禁忌证2颈动脉杂音，已知严重的颈动脉疾病，过去3个月中出现CVA,MI并发症主要是神经性的不足0.2%3通常是暂时性的1KennyRA.Heart.2000;83:564.

2LinzerM.AnnInternMed.1997;126:989.3MunroN,etal.JAmGeriatrSoc.1994;42:1248-1251.颈动脉窦位于颈动脉分叉膨出部位是非典型晕厥的辅助诊断工具用于指导患者识别预兆症状不用于治疗的评估BrignoleM,etal.Europace.2004;6:467-537.60o-80o4、直立倾斜测试（HUT）直立倾斜试验床DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter21直立倾斜测试：记录ECG和动脉内压力5、心内电生理（EP）检查对老年或器质性心脏病的患者具有更重要的诊断价值对无器质性心脏病的健康患者无诊断价值有益的诊断性观察：可诱发的单形VTSNRT>3000ms或CSNRT>600ms可诱发的SVT伴随低血压HVinterval≥100ms(特别是缺乏可诱发的VT)起搏引起的结下阻滞BendittD.In:TopolE,ed.TextbookofCardiovascularMedicine.Lippencott;2002:1529-1542.LuF,etal.In:BendittD,etal.TheEvaluationandTreatmentofSyncope.Futura.2003;80-95.BrignoleM,etal.Europace.2004;6:467-537.TLOC诊断流程BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.初始评估治疗晕厥非晕厥确定诊断原因不明的疑似心源性心脏性测试疑似神经介导或与直立相关神经介导性晕厥测试频发或严重的事件神经介导性晕厥测试单发/少发事件不再评估经特殊测试或专家会诊确认怀疑+-+-+-治疗治疗重新评估重新评估治疗总结寻找晕厥病因：大多数可明确诊断并进行预防和治疗。原因不明的晕厥：

1、大于40的患者：可试行按压颈动脉窦按压

2、年轻患者：直立倾斜试验、病史

3、疑及心律失常：可应用植入性动态心电监测仪或可进行心脏电生理检查预后和治疗：