中国ALK阳性NSCLC诊断专家共识-V1-4课件

中国ALK融合基因阳性非小细胞肺癌诊断共识2013V1.0（草稿）中国ALK融合基因阳性非小细胞肺癌诊断共识目的：提高我国ALK融合基因型肺癌的个体化精准治疗能力

（precisiontherapy）非小细胞肺癌的个体化靶向治疗：伴随分子诊断是前提虽然ALK融合基因阳性患者仅占NSCLC的5%，但是总体患者负荷较大，治疗需求迫切ALK融合基因阳性NSCLC具有独特临床&病理、治疗和预后特征，已成为NSCLC中的一个分子亚型第一个ALK抑制剂克唑替尼已获得SFDA的批准（2013.01）ALKprevalenceinChinaAuthorALKincidencePublicationsZhangX,WuYLetal.11.6%(12/103)MolCancer2009Wong,etal.(Hongkong)4.9%(13/265)Cancer2009LiH,ChenHQ,etal.3.0%(7/230smokers,AC)LungCancer2012SunY,ChenH,JiH,etal.5.8%(3/52surgicalAC,non-smokers)JCO2010WuSG,YangPC,etal.(Taiwan)34%(39/116,AC,WTEGFR)JTO2012RikovaK,etal4.7%(6/137)Cell2007WangZ,WangJ,etal.9.7%(11/113,StageIV)Oncology2012RenS,ZhouC,etal.9.6%(10/104,Female,AC,non-smoker)CellBiochemBiophys.2012;Cancer2012[GLCIinternaldata:7%(70/977);7.7%(31/400)]ALK+targetpopulationALK+canbeenrichedinclinicalfactors:age,histology,smokingstatusALK+canbeenrichedinmolecularsubtypes:EGFRwt,KRASwt,andAC~30%inCaucasianpts(AC,EGFRwtandKRASwt)~42%inChinesemailandpts(AC,EGFRwtandKRASwt)~34%inTaiwanesepts(ACEGFRwt)ALK+concomitantwithEGFRmutations:GLCIdata:1.3%(13/977)overally;inEGFRmutpts,3.9%(13/336)co-alterationrate;inALK+pts,18.6%(13/70)co-alterationrateEURTACdata(2012ESMObyRosell):inEGFRmutpts,15.8%(15/95)co-alterationrateGLCIinternaldata;Rosell,ESMO2012;Horn,JCO2011中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断流程图NSCLC活检组织标本EGFR突变检测腺癌（粘液性或实性，signetcell？？）阴性或unknown下一步组织标本类型

手术、活检标本：FFPE标本：推荐FISH、RT-PCR、IHC

新鲜标本：推荐RT-PCR

细胞学标本：

细胞沉渣（pellet）：RT-PCR

细胞蜡块（cellblock）：推荐FISH、RT-PCR、IHC

中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断流程图NSCLC活检组织标本EGFR突变检测腺癌（粘液性或实性，signetcell？？）阴性或unknown据组织类型选择合适技术新鲜标本石蜡标本VentanaIHC手动IHC检测*？阳性阴性FISHRT-PCR†多重PCR或RACE*:对于部分无条件行VentanaIHC检测的中心，手动ALKIHC可作为替代的筛选方法†:如果是细胞学样本，推荐使用RT-PCR检测虚线：建议在富集人群（粘液性腺癌、含印戒细胞成分、不吸烟、年龄<60岁）中进行筛选3+/2+/1+ALK融合基因阳性非小细胞肺癌FISH诊断橘红色与绿色探针相互临近或粘合：ALK阴性橘红色与绿色探针相互分离或单个橘红色探针：ALK阳性Falsepositivityvsfalsenegativity....Split-signalFISH:Fusion-signalFISH:Translocation-positiveTranslocation-negativeFalse-positiveFalse-negativeMicroscope:Sample/nucleus:Slide:Cancer,

2012Crizotinib临床疗效与ALK+％无关:ALK+%分离率并非疗效就更好ALK+%分离率低并非疗效不好ADramaticResponsetoCrizotinibinaNon–Small-CellLungCancerPatientwithIHC-PositiveandFISH-NegativeALKSun,Jong-Mu,etal.JournalofThoracicOncology.7(12):e36-e38中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断流程图NSCLC活检组织标本EGFR突变检测腺癌（粘液性或实性，signetcell？？）阴性或unknown据组织类型选择合适技术新鲜标本石蜡标本VentanaIHC手动IHC检测*？阳性阴性FISHRT-PCR†多重PCR或RACE*:对于部分无条件行VentanaIHC检测的中心，手动ALKIHC可作为替代的筛选方法†:如果是细胞学样本，推荐使用RT-PCR检测虚线：建议在富集人群（粘液性腺癌、含印戒细胞成分、不吸烟、年龄<60岁）中进行筛选3+/2+/1+ALK融合基因阳性非小细胞肺癌在ALK融合阴性的患者，免疫组化显示无ALK表达。RT-PCRFISH：进行VysisLSIALK双色打散FISH探针检测到ALK融合（分裂的红色和绿色信号）。/10.1155/2013/757490对AmoyDxEML4-ALK融合基因检测，实时RT-PCR显示deltaRn对PCR循环数的变化。在ALK融合阳性的患者，免疫组化显示ALK表达。RT-PCR临床检测数据：腺癌发生率7.7%CharacteristicsEML4-ALKMutation,N(%)Wildtype,N(%)PAge,years≥60<609(3.6)19(7.9)240(96.4)220(92.1)0.040SexMaleFemale9(3.1)19(9.8)286(96.9)174(90.2)0.002StageIAIBIIAIIBIIIAIIIBIV12(9.0)4(2.9)2(33.3)1(2.3)9(5.5)00122(91.0)132(97.1)4(66.7)42(97.7)156(94.5)130.036bHistopathologyADSCCAD-SCCeOthers25(7.2)2(2.0)1(5.6)0324(92.8)99(98.0)17(94.4)200.053dDifferentiationPoorGoodUnidentified8(6.3)17(5.0)3(12.5)119(93.7)320(95.0)21(87.5)0.594SmokingstatusNoYesUnknown21(8.2)4(2.6)3(4.0)236(91.8)152(97.4)72(96.0)0.021fProbailityofdisease-freesurvival1.00.80.60.40.20.06.018.012.024.0Time(months)Logrank,P=0.006ALK–positiveALK–negativeJ.X.Zhou，etal.AnnalsofOncology00:1–7,2012doi:10.1093/annonc/mds626RACE-PCRTakeuchietal.MultiplexReverseTranscription-PCRScreeningforEML4-ALKFusionTranscripts.ClinCancerRes2008;14(20):6618Zhangetal.Molecularcancer2010融合序列捕获的确定性XCZhang，YLWu

etal.2012ESMO，采用高灵敏度的检测系统后，有越来越多的数据支持使用IHC作为初步筛查灵敏度和特异度都可达到100％，但是不同研究间有差异与FISH相比，IHC是一种更常规的技术，成本更低，且工作强度也更低ALKIHCFISH患者1：IHC显示ALK强表达，FISH显示重排患者2：IHC显示无ALK表达，FISH显示无重排IHC用于检测ALK表达Mino-Kenudsonetal.,ClinCancerRes2010;16:1561–1571.常规IHC的抗体选择常规IHC敏感性高（假阴性率低），特异性低（假阳性高），因此建议IHC阳性患者（无论1+，2+，3+）均需FISH、RT-PCR、VentanaIHC确诊）EThunissen,etal.VirchowsArch(2012)461:245-257常规IHC与FISH的吻合性良好研究病例数FISHIHC3+IHC2+IHC1+IHC0Yi2011101阳性8110阴性022069Paik2011640阳性22600阴性01016586Park2012262阳性91150阴性021234JH,Paik2012735阳性151300阴性0720680XHan119阳性37710阴性21566Total1857阳性913870阴性222621635A.J.Weickhardt,etal.Cancer.2012Dec20.doi:10.1002/cncr.27913Total1857阳性913870阴性222621635价格便宜，适合于NSCLC患者的筛选操作流程简单、易行判读标准主观操作流程需标准化优势IHC（3+）与FISH（+）符合率98%劣势IHC（2+）与FISH（+）符合率63%IHC（+）与FISH（+）符合率10%IHC（-）与FISH（-）符合率100%ALK常规IHC与克唑替尼疗效存在相关性EL.Kwak,etal.NEnglJMed2010;363:1693-1703手动IHC判读标准：仅推荐国际上常用的标准“采用IHC法需注意以下两点。第一，由于ALK的蛋白表达与神经外胚层的分化有关，故其可能在小细胞肺癌和正常人的脑组织中存在表达。因此，不建议在小细胞肺癌中使用ALK融合蛋白的IHC检测。第二，IHC的阳性标准判定尚未统一。国际上曾经使用的判读标准如下：IHC3+：>5%的肿瘤细胞呈现颗粒状细胞质强着色；IHC2+：>5%的肿瘤细胞呈现中度细胞质着色；IHC1+：>5%的肿瘤细胞呈现微弱或模糊的细胞质着色或≤5%的肿瘤细胞有任何程度的着色；IHC0：肿瘤细胞无着色。”EThunissen,etal.VirchowsArch(2012)461:245-257日本肺癌协会ALK诊断共识YoshikoMurakami,etal.FrontiersinOncology.2012;doi:10.3389/fonc.2012.00024欧洲11家中心病理科ALK诊断共识ThunnissenE,etal.VirchowsArch.2012;461:245–257中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断流程图NSCLC活检组织标本EGFR突变检测腺癌（粘液性或实性，signetcell？？）阴性或unknown据组织类型选择合适技术新鲜标本石蜡标本VentanaIHC手动IHC检测*？阳性阴性FISHRT-PCR†多重PCR或RACE*:对于部分无条件行VentanaIHC检测的中心，手动ALKIHC可作为替代的筛选方法†:如果是细胞学样本，推荐使用RT-PCR检测虚线：建议在富集人群（粘液性腺癌、含印戒细胞成分、不吸烟、年龄<60岁）中进行筛选3+/2+/1+ALK融合基因阳性非小细胞肺癌VentanaIHC试剂设计ALK融合蛋白:无ALK重排的NSCLC不表达ALK融合蛋白部分ALK融合蛋白表达较低VentanaIHC的原理:使用具有高度敏感性和特异性的一抗——D5F3全自动仪操作，充分保证特异性独有Optiview扩增技术，充分保证敏感性D5F3rabbittmonoclonalantibodyOptiviewDABIHCDetectionOptiviewAmplificationKitFISH阳性标本使用IHC检测全自动VentanaIHC：信号扩增常规IHC：无信号扩增D5F3rabbitmAbControlrabbitmAbALK-positiveNSCLCbyVysisFISHandVentanaALKIHCALK(+)病例ALK(+)病例D5F3rabbitmAbControlrabbitmAbALK-positiveNSCLCbyVysisFISHandVentanaALKIHCD5F3rabbitmAbControlrabbitmAbLargemajorityofpositivecasesexhibitstrongstaining.全自动VentanaIHC判读标准简单，仅存在阴性or阳性的判读IHC阳性=FISH阳性ECMinca,etal.JMolDiag,2013VentanaIHC：判读标准简单客观VENTANA.1011623ENRevC.2012;FT0700-410f临床解释染色说明ALK阳性肿瘤细胞细胞质中存在强颗粒状染色（任何阳性肿瘤细胞的百分比），已知的假阳性染色要排除，包括：光镜下肺泡巨噬细胞胞质内斑点神经源性细胞（神经和神经节细胞）腺上皮细胞染色腺上皮细胞胞内淋巴侵润NSCLC患者的正常粘膜组织和坏死肿瘤组织有时也能见到染色颗粒（包括粘液素），这些都应该排除在外ALK阴性肿瘤细胞细胞质中无强颗粒状染色IHC阳性=FISH阳性IHC阴性=FISH阴性全自动VentanaIHC全自动检测，避免操作流程中的误差，可重复性好全自动VentanaIHC价格便宜，可同时用于ALK的筛选和诊断EMEA（欧盟）批准VentanaIHC用于诊断ALK阳性NSCLC，从而帮助确定可使用克唑替尼的患者中国患者检测价格预估<250元/例中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断流程图NSCLC活检组织标本EGFR突变检测阴性或unkown是否必须在富集人群中检测ALK？？？下一步是否需要富集人群检测ALK：EGFR突变？EGFR与ALK双突变的存在：5%-8%EURTAC研究中：双突变概率15.8%（RT-PCR法）有文献报道，双突变患者克唑替尼治疗有效是否需要富集人群：临床因素如果按照临床因素富集，将漏诊33%（2/6）的ALK阳性患者YoshikoMurakami,etal.FrontiersinOncology.2012;doi:10.3389/fonc.2012.00024是否需要富集人群：病理因素如按病理因素富集：可能会遗漏30%(5/17)的ALK阳性患者中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断流程图NSCLC活检组织标本EGFR突变检测阴性或unknown据组织类型选择合适技术新鲜标本石蜡标本VentanaIHC手动IHC检测*

阳性阴性FISHRT-PCR†多重PCR或RACE*:对于部分无条件行VentanaIHC检测的中心，手