艾滋病病毒HIV职业暴露后预防PEP

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HIV职业暴露后预防

(PEP)第1页2HIV职业暴露定义

HIV职业暴露：是指医疗卫生工作人员及司法人员在从事HIV/AIDS诊疗、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV血液、体液或试验室培养液。第2页3可能暴露于HIV意外情况

医务人员：在医疗、护理过程针刺、切割伤、液体标本暴露等警察、司法人员等在追捕、看管犯人时与HIV感染犯人搏斗损伤戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤性侵犯被HIV感染者/AIDS病人咬伤、针扎伤第3页4职业暴露医务人员分布

（英国数据，至7月）DataprovidedbySCIEH&PHLSCommunicableDiseaseSurveillanceCentre职业暴露医务人员分布(n=1172)47%38%3%4%1%2%5%护士医师牙医助手针灸医师试验人员其它第4页5暴露危险原因第5页6各种体液中HIV数量精液11,000阴道分泌物7,000血18,000羊水4,000唾液11ml体液中平均HIV颗粒数第6页7不含有传染性排泄物和分泌物不会感染，除非含有血液:粪便鼻涕唾液

痰眼泪汗液尿液呕吐物第7页8传输危险相关原因暴露类型–经粘膜、皮肤损伤程度–表浅、深入器具类型–空心、实心针暴露源处于疾病终末期器具上有可见血液针头曾经直接进入过动脉或静脉病毒载量：高vs低第8页9暴露路径

皮肤暴露：1、针刺损伤是医疗卫生机构中发生HIV感染主要路径2、皮肤切割伤也较为常见3、不完整皮肤接触HIV，感染HIV危险性相当低粘膜暴露：含有HIV血液、羊水等溅入眼、鼻等部位第9页10HIV暴露后感染率截止，美国汇报57例确认及143例可能医务人员HIV职业暴露感染HIV，1999年后没有汇报1例医务人员被HIV污染针具刺伤后，未经处理感染率为0.33%粘膜表面暴露感染率为0.09%不完整皮肤暴露感染率<0.09%完整皮肤暴露没有感染报道第10页11锐器损伤后病毒传输率传染源危险HBV

sAg+eAg+1~6%22~31%HCV1.9%HIV0.3%第11页12职业暴露处理标准第12页13职业暴露处理标准马上紧急处理向相关部门汇报危险性分析评定

教授咨询决定是否用PEP随访第13页发生职业暴露后处理流程图HIV职业暴露发生危险性评定选择服药选择不服药HIV监测及随访健康咨询心理咨询局部紧急处理报告药品毒副作用监测第14页局部处理

1.用肥皂液和流动水清洗污染皮肤10分钟以上。

2.如有伤口，应该在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。3.受伤部位伤口冲洗后，应该用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。

4.被暴露粘膜，应该重复用生理盐水冲洗洁净。第15页16暴露后评定确定暴露类型确定暴露源HIV感染严重程度确定PEP方案第16页危险性评定

1.艾滋病病毒职业暴露级别分为三级（1）发生以下情形时，确定为一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液医疗器械、物品。暴露类型为暴露源沾染了不完整皮肤或者粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。第17页（2）发生以下情形时，确定为二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液医疗器械、物品。暴露类型为暴露源沾染了不完整皮肤或者粘膜，但暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

第18页（3）发生以下情形时，确定为三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液医疗器械、物品。暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有显著可见血液。第19页

2.暴露源危险度分级（1）低传染性：暴露源病毒载量水平低、无临床症状、高CD4水平。（2）高传染性：暴露源病毒载量水平高、AIDS晚期、急性HIV感染、低CD4水平。（3）暴露源不明：暴露源是否为HIV感染、暴露源所处病程阶段不明。第20页暴露源HIV感染情况暴露源患者无症状、HIV载量低、CD4计数高HIV阳性HIV阴性HIV情况不明暴露源患者有症状、HIV载量高、CD4计数低不需PEPHIV暴露源低传染性HIV暴露源级别不明HIV暴露源高传染性第21页暴露源是否为血液、含血体液、感染性体液其它含HIV液体、被HIV沾染器械是否暴露路径沾染粘膜或不完整皮肤无暴露

无暴露1级暴露割、刺伤皮肤暴露量

危险沾染完整皮肤量小，暴露时间短量大，暴露时间长；量大，暴露时间短；量小，暴露时间长2级暴露低危：表皮擦伤，浅度针刺等高危：深度伤，器械上可见血等3级暴露2级暴露第22页预防性服药

1.依据暴露级别和暴露源传染性，对发生HIV职业暴露医务人员实施预防性用药方案对感染可能性很高医护人员应提议使用预防性治疗药品。对于感染危险性较低，但仍有潜在危险，也可提供预防性治疗，但应权衡较低感染危险性与药品效力及毒性二者利弊。对能够忽略造成感染危险暴露，不宜使用预防性治疗。

第23页HIV在体内播散在一个用猴免疫缺点病毒（SIV）感染模型中发觉，在粘膜暴露于游离病毒后二十四小时内，SIV只感染注射局部树突状细胞，而在24～48小时后，这些感染细胞转移到局部淋巴结，在5天内能够在周围血中查到病毒。基于上面原理，HIV暴露后应尽可能早进行抗反转录病毒治疗，经过限制靶细胞或淋巴结中病毒复制而阻止HIV全身感染。局部淋巴结2d血液系统全身播散5dSIVDC第24页2.预防用药适应证当HIV感染状态不明或暴露源不明时，暴露后通常不进行预防用药。如暴露源起源于HIV高危人群时，采取预防用药。第25页3.预防用药时间发生职业暴露后经过专业医务人员对感染风险进行评定，对于含有潜在感染HIV风险人员应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超出72小时。但即使超出72小时，也提议实施预防性用药。动物研究显示24～36小时之后再进行预防性治疗可能已无效，不过还不确定对人类无效。对于感染危险性很高暴露者，即使间隔时间很长（比如1-2周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能预防感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。第26页27PEP用药标准（既往）

暴露程度暴露源高危低危暴露源HIV不明一级暴露基本药品基本药品通常不用药二级暴露强化药品基本药品通常不用药；但假如暴露源有感染HIV危险原因能够采取基本药品三级暴露强化药品强化药品第27页28PEP用药选择（既往）基本用药方案:首选:1）替诺福韦酯（TDF）+拉米夫定（3TC）或恩曲他滨（FTC)2）齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）或恩曲他滨（FTC)替换:1）司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）或恩曲他滨（FTC)2）去羟肌苷（ddI）+拉米夫定（3TC）或恩曲他滨（FTC)第28页预防用药方案替诺福韦+拉米夫定或恩曲他滨+洛匹那韦/利托那韦或整合酶抑制剂TDF+3TC（FTC）+LPV/r或RAL（DTG）假如LPV/r取得困难，能够考虑使用EFV代替连续服用28天第29页30PEP药品不良反应

接收PEP药品者中，74%出现药品不良反应，53%因为各种原因（包含药品不良反应）未完成疗程。恶心（58%）疲乏（37%）头痛（16%)呕吐（16%）腹泻（14%）第30页需要注意：假如暴露源为正在抗病毒治疗HIV感染者，假如HIV病毒载量为阳性，最好参考耐药检测结果，如无耐药检测结果，先尽快开启预防性治疗。肾小球滤过率＜50ml/min和长久糖尿病、高血压控制不理想或肾功效衰竭HIV感染者应该防止使用TDF。不过当TDF用于暴露后预防时，即使疗程仅为28天，也要警觉这些原因。合并HBV感染者使用TDF、3TC（或FTC）进行暴露后预防时，在停顿TDF、3TC（或FTC）用药后应亲密监测肝功效改变，并考虑抗HBV治疗。禁止将NVP用于暴露后预防，因为HIV阴性者应用此药存在威胁生命严重不良反应。第31页32ARVs与其它药品相互作用ARVs能够与其它药品发生严重相互作用给予PEP药品前一定仔细问询正在服用药品，包含OTC、补品、草药等仔细阅读ARV说明书，或咨询教授尽可能防止药品相互作用，仔细监测第32页33PEP失败汇报1998－年发表文章最少有21例PEP失败汇报用药情况：16例使用单药治疗（AZT）2例使用二联治疗（AZT＋ddI）3例使用三联以上治疗失败原因：病毒出现耐药突变PEP开始时间延迟或连续时间较短含有高浓度病毒暴露物（病毒提取物、空心针头刺伤等）第33页34ARVs耐药问题暴露源病人可能感染有耐药病毒暴露发生时进行即刻耐药检测不切实际没有数据表明依据耐药结果（普通1~2周后出结果）调整PEP方案会提升预防效果提议向教授咨询第34页汇报

1.医疗卫生机构应该填写“艾滋病职业暴露人员个案记录表”,内容主要包含：艾滋病病毒职业暴露发生时间、地点及经过；暴露方式；暴露详细部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药品毒副作用及用药依从性情况；定时检测及随访情况。2.各医疗卫生机构每六个月应该将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐层上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。

第35页36暴露后监测第36页37HIV暴露后监测（标准）HIV抗体检测：暴露发生后立刻、4周、8周、12周、24周如有必要可检测P24抗原和病毒栽量暴露时基线和服药两周后血常规、肝肾功效等检测PEP药品不良反应监测

第37页发生职业暴露后监测与咨询

1.监测暴露源：假如暴露源没有阳性或阴性血清学化验结果，最好做快速试验。假如暴露源有急性HIV综合征症状，应同时检测病毒载量。

2.监测暴露者：发生HIV职业暴露后基线、第6周、第12周及6个月时监测HIV抗体，结果填写在职业暴露记录表内。

3.依据暴露源感染情况，决定是否进行HBV、HCV、梅毒等检测。

4.提供健康咨询和心理咨询。第38页预防用药毒副作用监测

1.常见预防性治疗药品不良反应齐多夫定（AZT）：贫血、中性粒细胞降低、恶心、呕吐、腹泻等拉米夫定（3TC）：恶心、呕吐、腹泻等替诺福韦（TDF）：肾脏毒性、恶心、呕吐、腹泻依非韦伦（EFV）：头晕、头痛、失眠、皮疹、肝损害克力芝（LPV/r）：腹泻、恶心、血脂异常、头痛、转氨酶升高拉替拉韦（RAL）：腹泻、恶心、头痛第39页预防效果评价1.即使暴露后有些药品能够预防HIV感染，但并不是100%有效。2.有研究报道，服用药品后能够降低81%危险。3.1998～国外已经最少有21例预防失败报道，所以在工作中最主要是尽可能降低暴露。第40页

暴露后用药失败原因

1.HIV有各种亚型，假如暴露于一个耐药HIV病毒株，预防用药可能失败。

2.在暴露严重情况下预防可能失败，动物试验已经证实，大量病毒接种预防有效性会减低。

3.依据HIV感染机制，假如用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药品预防作用会减低。

4.因不能承受药品副作用或其它原因而造成没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药效果也会减低。第41页暴露者是孕妇处理关键点