心肌梗死病人的护理王芳

概述

临床特征：持续而剧烈的胸痛、特征性心电图进行性改变、发热和血清心肌酶增高，甚至发生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。粥样斑块CompanyLogo第一页，共三十四页。病因及发病机制

基本病因：

是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄（超过75%）（冠脉栓塞、炎症、痉挛、先天性畸形偶见）CompanyLogo第二页，共三十四页。病因及发病机制发病机制：

在冠脉严重狭窄的基础上，若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死①粥样斑块增大、破溃、出血，痉挛、血栓形成等使冠脉管腔完全闭塞②心律失常、休克、脱水、手术等致心排血量骤降使冠状动脉血流量锐减③重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增，冠脉供血不足CompanyLogo第三页，共三十四页。病因及发病机制诱因：饱餐：进食血液粘稠度增加脂肪栓睡觉时：血流慢血液粘稠度增加运动、便秘、劳累：①血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。

②冠脉缺血、中断心肌坏死心肌细胞不可再生，心肌细胞减少心功能下降并发症CompanyLogo第四页，共三十四页。临床表现

临床表现与心肌梗死的部位、面积大小、侧支循环的建立密切相关

1、先兆症状：50%-81.2%的病人可在心肌梗塞数日或数周前出现乏力、胸部不适、活动时心悸、烦躁等前驱症状，其中：既往无心绞痛者新近出现心绞痛原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等。ECG呈明显缺血改变。及时处理，可使部分病人避免心肌梗塞的发生CompanyLogo第五页，共三十四页。临床表现2、症状：（1）疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是：无明显的诱因，常于休息时发生部位和性质与心绞痛相似（压榨、窒息或烧灼样、且放射）疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、恐惧、有濒死感持续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解（2）全身症状：心动过速、发热，WBC增高、ESR增快等，24-48小时出现，程度与梗死范围呈正相关，T38℃左右，很少超过39℃，持续大约一周。CompanyLogo第六页，共三十四页。临床表现

（3）心律失常：是心肌梗塞极为常见的症状（75%-95%），多发生在起病的1~2周内．而以24h内最易出现可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。其特点为频发（>5次/分）、多源性、成对或RonT现象的室早或短阵室速，往往为心室颤动的先兆。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞CompanyLogo第七页，共三十四页。临床表现

（4）心衰：因心肌坏死使心肌收缩力减弱或不协调导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰，随后也可发生右心衰。多发生于起病最初几天，发生率为32%-48%。

（5）休克主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致。多发生于起病后数小时至一周内，发生率20%。表现为：面色苍白、皮肤湿冷、脉搏快而细弱、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。

（6）胃肠道症状：疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现，重症可发生呃逆。CompanyLogo第八页，共三十四页。临床表现

3、体征：（1）心浊音界正常或增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。（2）血压：早期可有血压增高，但几乎所有病人都会出现血压下降。CompanyLogo第九页，共三十四页。临床表现

实验室及其他检查：（1）心电图检查可发现病理性Q波以及ST-T动态改变；（2）血清心肌酶检查可发现肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）的升高和动态变化，血常规检查：WBC↑、ESR↑，可持续1-3周。（3）放射性核素心肌显象及超声心动图检查有助于定位诊断。CompanyLogo第十页，共三十四页。并发症1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后综合症CompanyLogo第十一页，共三十四页。治疗要点原则：尽早使缺血的心机得到血液再灌注，挽救濒死心肌。缩小心肌缺血范围，防止梗死面积扩大，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心衰及各种并发症，防止猝死。

1、一般治疗：1）、绝对卧床休息1W2）、吸氧：持续吸氧2-3天，2~5L/min3）、监测：ICU或CCU病房3-5天，心电监护仪进行监护：心率、心律、BP、SaO2,肺毛细血管契压和静脉压、心功能等。CompanyLogo第十二页，共三十四页。治疗要点①哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。②疼痛较轻者可用可待因。2、解除疼痛：尽快解除病人疼痛

CompanyLogo第十三页，共三十四页。治疗要点CompanyLogo第十四页，共三十四页。治疗要点

4、消除心律失常：心律失常是病情加重及死亡的重要原因。室早或室速，立即用利多卡因50-100mmg静脉注射,5-10分钟重复一次，直至消失，或总量达300mmg后1-3mmg/min静脉滴注维持，稳定后改为口服。室颤立即非同步直流电复律，心动过缓可用阿托品，严重房室传导阻滞时安装临时起搏器。

5、控制休克：大部分受于心源性，亦可伴血管舒缩障碍或血容量不足。可采用补充血容量、升压药、及血管扩张剂、纠酸等治疗，无效时PTCA、支架植入，使冠脉再通。

6、治疗心力衰竭：心梗后24h内避免使用洋地黄。急性左心衰：利尿剂、吗啡、血管扩张剂（硝普钠）轻者硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯舌下含服CompanyLogo第十五页，共三十四页。治疗要点

7、其他治疗：

①抗凝疗法：（溶栓治疗后，防止梗死面积扩大）肝素静脉滴注或华法林口服。抗血小板聚集的药物抑制血栓形成如阿司匹林

②

β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）钙通道阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓、尼群地平、缓释剂如氨氯地平）血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利）③极化液疗法：10%GS+10%KCI1.5g+RI8-12u静脉滴注。Qd,7-14天为一疗程。为心肌提供能量的同时，使心肌细胞膜恢复极化状态，改善心肌的收缩功能，减少心律失常的发生，使抬高的S-T段恢复到等电位线上。④促进心肌代谢药物：维生素C、维生素B1、ATP、COA、细胞色素C、等加入5%-10%GS静脉滴注，QD，两周一疗程。1,6二磷酸果糖10g稀释后静脉滴注，BID，1周一疗程.CompanyLogo第十六页，共三十四页。护理评估

（一）健康史询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。CompanyLogo第十七页，共三十四页。护理评估（二）身体状况

有上述症状和体征(三）心理-社会状况恐惧或濒死感。焦虑和悲观情绪。家属、亲友对疾病的认识程度及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。CompanyLogo第十八页，共三十四页。护理评估

（四）实验室及其他检查CompanyLogo第十九页，共三十四页。心电图特征性改变CompanyLogo第二十页，共三十四页。心电图演变过程呈动态改变

数小时内：无异常或出现异常高大的双支不对称的T波数小时后：ST段明显弓背向上抬高数小时至2日：出现病理性Q波CompanyLogo第二十一页，共三十四页。（四）辅助检查下壁心梗CompanyLogo第二十二页，共三十四页。

护理诊断/问题1.急性疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关。2．自理缺陷与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关3.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。4．恐惧与剧烈胸痛伴濒死感有关。5．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。6．潜在并发症

心律失常、心力衰竭和心源性休克。

CompanyLogo第二十三页，共三十四页。护理目标

1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。2.病人活动耐力增加。3.病人恐惧感消失。4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。

5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意。CompanyLogo第二十四页，共三十四页。护理措施

1.休息与活动：（1）安置病人于冠心病监护室（CCU），心电监护仪连续监护一周，向病人介绍CCU的情况及心电监护仪的作用，消除病人的焦虑、恐惧。（2）根据病情安置病人于半卧位或平卧位，第1～3日绝对卧床休息，4-6日床上肢体活动，保持室内舒适、安静、谢绝探视。（3）心肌梗死第1～2周后，帮助病人逐步离床站立和在室内缓步走动。（4）第3～4周可室外活动，尝试上下楼梯。病情稳定后逐渐增加活动量，有并发症者适当延长卧床时间。CompanyLogo第二十五页，共三十四页。护理措施

2.饮食护理：低盐、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化、少量多餐。在第1周进食流质，第2周逐步进食稀饭或面条等半流质，第3周可吃软食，一个月病情好转可进低脂普食。

3.排便护理：了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。CompanyLogo第二十六页，共三十四页。护理措施4、病情观察

1）连续监测心电图、血压、呼吸5～7日，密切观察心律、心率和心功能的变化，每1～2h测量并记录血压、脉搏和呼吸。2）观察有无休克、心力衰竭发生。3）随时监测血清酶及生化检查，了解病人血电解质、血气分析、心肌酶学改变。CompanyLogo第二十七页，共三十四页。护理措施5、用药护理：吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁 忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶 栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即 终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出 凝血时间。CompanyLogo第二十八页，共三十四页。护理措施6、对症护理

1)心源性休克：半卧位、高流量吸氧、观察生命体征、尿量、神志。保持输液通畅，生活护理。2）心衰及心律失常的护理。3）介入治疗的护理。7、心理护理：1）专人守护病人，给予心理支持。2）医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。3）协助病人和家属提高应对疾病的能力。CompanyLogo第二十九页，共三十四页。健康教育

（一）帮助病人调整和改变以往的生活方式：

告诉病人应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、低盐、低糖、丰富维生素饮食，少食多餐，控制体重，戒烟酒，保持大便通畅。指导病人调整生活方式，缓和工作压力，保持平和、乐观的心态，保证充足睡眠。洗澡时不宜在饱餐后或饥饿时进行。提供适合病人所需的健康指导材料。指导病人认识并防治与冠心病有关的危险因素。CompanyLogo第三十页，共三十四页。健康教育

（二）与病人及家属共同制定康复方案：

病人出院后的康复目标为:出院后3-4周内提高体力的适应性，以